葉曉丹 王小忠 許選

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張在食管癌放療后狹窄中的臨床應(yīng)用。 方法 選取2016年1月～2019年1月我院收治的46例食管癌放療患者，隨機(jī)分為兩組，對照組行探條擴(kuò)張治療，研究組行內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療。比較兩組患者擴(kuò)張次數(shù)、治療效果、手術(shù)結(jié)果、炎性因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組與對照組擴(kuò)張2次例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組擴(kuò)張3次例數(shù)低于對照組，研究組擴(kuò)張1次例數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療效果和手術(shù)結(jié)果優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療后，研究組炎性因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對食管癌放療后狹窄患者行內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張效果理想，可降低患者擴(kuò)張次數(shù)，縮短手術(shù)時間，降低炎癥因子水平，同時具有較高的安全性。因此，內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療食管癌放療后狹窄，應(yīng)在臨床上應(yīng)進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡直視;球囊擴(kuò)張;食管癌放療;吻合口狹窄;擴(kuò)張次數(shù)

[中圖分類號] R730.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0009-04

Clinical application of endoscopic direct optical balloon dilatation in the treatment of stenosis after radiotherapy for esophageal cancer

YE Xiaodan WANG Xiaozhong XU Xuan

Endoscopic Center， Shantou Central Hospital in Guangdong Province， Shantou 515041， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of endoscopic direct optical balloon dilatation in the treatment of stenosis after radiotherapy for esophageal cancer. Methods A total of 46 patients with esophageal cancer radiotherapy in our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled. They were randomly divided into two groups. The control group underwent strip expansion treatment. The study group underwent endoscopic balloon dilatation. The number of expansions， treatment effects， surgical outcomes， inflammatory factor levels， and complication rates were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the study group and the control group for 2 times of expansion（P>0.05）. The number of expansions for 3 times in the study group was lower than that in the control group. The number of expansion for 1 time in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The treatment effect and surgical outcome of the study group were better than those of the control group（P<0.05）. After treatment， the inflammatory factor level and complication rate of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion For patients with stenosis after radiotherapy for esophageal cancer， endoscopic direct optical balloon dilatation is effective， which reduces the number of patients' expansion， reduces the operative time， decreases the level of the inflammatory factor， and has higher safety. Therefore， endoscopic direct optical balloon dilatation for the treatment of stenosis after radiotherapy for esophageal cancer should be further promoted and applied clinically.

[Key words] Endoscopic direct optical; Balloon dilation; Esophageal cancer radiotherapy; Anastomotic stenosis; Expansion times

隨著生活方式和生活水平的改變，食管癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢，食管癌放療后狹窄是較為常見的并發(fā)癥[1]。該并發(fā)癥使患者吞咽及進(jìn)食困難，生理及營養(yǎng)無法得到滿足。甚至有部分患者出現(xiàn)食物潴留及反流而引起食管炎、吸入性肺炎等，因此，應(yīng)采取有效措施對患者進(jìn)行治療。以前臨床上主要對患者進(jìn)行激光切除術(shù)或再手術(shù)治療，效果欠佳[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，對傳統(tǒng)治療方法進(jìn)一步的改善，當(dāng)前治療食管癌放療后狹窄主要有探條擴(kuò)張及內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張兩種方法，旨在解除狹窄并發(fā)癥，改善患者吞咽梗阻困難，從而提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)將兩種擴(kuò)張方式的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月我院收治的46例食管癌放療患者。吞咽困難按Stooler分級評價法進(jìn)行評價[3]，結(jié)合內(nèi)鏡可分5級，分級越高表示吞咽困難越嚴(yán)重。0級：能進(jìn)普食，直徑>11 mm;Ⅰ級：能進(jìn)軟食，管腔直徑約9～11 mm;Ⅱ級：能進(jìn)半流質(zhì)，管腔直徑約6～9 mm;Ⅲ級：能進(jìn)流質(zhì)，管腔直徑約<6 mm;Ⅳ級：進(jìn)食困難及進(jìn)水困難，管腔直徑<1 mm;納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過相關(guān)檢查確診為食管癌放療后良性狹窄的患者，吞咽困難分級Ⅲ級及以上;②在本次研究前經(jīng)治療沒有取得明顯治療效果的患者;③對本研究知情并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①不愿參與本研究或臨床數(shù)據(jù)不完善的患者;②伴有并發(fā)癥患者;③3次擴(kuò)張以上無效，轉(zhuǎn)纖維瘢痕切開或支架植入術(shù)者;④有肝腎功能不全和精神疾病的患者;⑤手術(shù)耐受度低和粘連胸腹腔者。

將患者隨機(jī)分為兩組，研究組（n=23），男16例，女7例，年齡51～78歲，平均（66.3±2.7）歲;對照組（n=23），男15例，女8例，年齡50～75歲，平均（64.5±2.4）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組行探條擴(kuò)張治療，研究組行內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療，方法如下：兩組患者均在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，叮囑患者取仰臥位，使用濃度為2%的利多卡因?qū)谘什窟M(jìn)行麻醉[5]。對照組：于內(nèi)鏡直視下植入導(dǎo)絲越過狹窄段至10 cm以上并留置導(dǎo)絲，記錄狹窄段距門齒距離;沿導(dǎo)絲于體外推送擴(kuò)張?zhí)綏l，依次選用COOK公司直徑分別為5 mm、7 mm、9 mm、11 mm、12.8 mm、14 mm、15 mm的擴(kuò)張?zhí)綏l逐級擴(kuò)張，每次擴(kuò)張后探條停留約2 min。研究組：選用器械孔道直徑為2.7 cm的奧林巴斯胃鏡，于內(nèi)鏡直視下見狹窄上緣開口，從胃鏡器械孔道植入COOK公司的帶導(dǎo)絲食管柱狀球囊擴(kuò)張器，導(dǎo)絲先行通過狹窄段后再沿導(dǎo)絲推送擴(kuò)張球囊，保留球囊約1 cm于狹窄段上緣。囑護(hù)士通過加壓器加壓使球囊撐開，一般行3級擴(kuò)張，直徑為11 mm、13.5 mm、15 mm;每次加壓至預(yù)定直徑后，停留3～5 min再加壓至下一設(shè)定直徑。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）參照《食管外科學(xué)》制訂食管擴(kuò)張效果評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者治療擴(kuò)張后能夠吃普食或者吃半流食，并且保持2個月以上，吸收較好，體重增加，且不需要再次擴(kuò)張;好轉(zhuǎn)：患者治療擴(kuò)張后能夠食較稀的流食，且2個月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)，還需進(jìn)一步擴(kuò)張;無效：患者治療擴(kuò)張后仍然不能進(jìn)食，或者略微改善后還是出現(xiàn)反復(fù)，需要進(jìn)一步外科治療。（2）比較兩組患者擴(kuò)張次數(shù)，分別對擴(kuò)張1次、擴(kuò)張2次和擴(kuò)張3次發(fā)生率進(jìn)行比較，擴(kuò)張次數(shù)越少，說明患者治療效果越顯著。（3）比較兩組患者治療效果。有效：等同標(biāo)準(zhǔn)中治愈;顯效：等同標(biāo)準(zhǔn)中好轉(zhuǎn);無效：等同標(biāo)準(zhǔn)中無效。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療有效率越高，患者治療效果越好[10]。（4）比較兩組手術(shù)結(jié)果，主要包括手術(shù)時間、下床活動時間、住院天數(shù)、禁食時間和手術(shù)出血量等相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時間越短，手術(shù)出血量越少，說明患者的治療效果越明顯。（5）比較兩組患者治療前后炎性因子水平，抽取患者空腹靜脈血3 mL，對其進(jìn)行靜置，進(jìn)行離心處理，取上層清液。然后使用試劑盒對IL-6、IL-1、TNF-α等指標(biāo)進(jìn)行測定，該操作應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的具體操作進(jìn)行。數(shù)值越接近正常值，說明患者的治療效果越明顯[11]。（6）比較兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括食管穿孔、胸骨后劇痛和出血等并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率越低，說明治療安全性越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組擴(kuò)張次數(shù)比較

研究組與對照組擴(kuò)張2次例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組擴(kuò)張3次例數(shù)低于對照組，研究組擴(kuò)張1次例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療效果比較

研究組治療有效率為95.7%，對照組治療有效率為82.6%，研究組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)結(jié)果比較

研究組手術(shù)時間、下床活動時間、住院天數(shù)、禁食時間和手術(shù)出血量短于或低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組IL-6、IL-1和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組IL-6、IL-1和TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，對照組發(fā)生率為21.7%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3討論

食管癌患者放療后常見并發(fā)癥之一便是吻合口狹窄，目前，探條擴(kuò)張及內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，取得了較好治療效果[12]。對患者行球囊擴(kuò)張治療時，應(yīng)保證充分?jǐn)U張，這是保證臨床治療效果的關(guān)鍵;另外還應(yīng)對擴(kuò)張壓力、持續(xù)時間和球囊合適度進(jìn)行選擇。因球囊擴(kuò)張全程于內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，擴(kuò)張程度、術(shù)中出血及擴(kuò)張最大直徑均能實(shí)時評估，更顯安全、有效。而探條擴(kuò)張均在盲視下擴(kuò)張，其擴(kuò)張的充分性、狹窄段是否全程擴(kuò)張至最大直徑、擴(kuò)張過程是否已出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，均于完成擴(kuò)張后重新進(jìn)鏡觀察才可發(fā)現(xiàn)。如已發(fā)生穿孔情況下仍加大擴(kuò)張?zhí)綏l直徑繼續(xù)擴(kuò)張，將使穿孔灶范圍加大。當(dāng)然，兩種擴(kuò)張方法均需掌握適當(dāng)時機(jī)，這不僅可以大大提高手術(shù)成功率，同時還能降低患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄時間不一致現(xiàn)象，因此，應(yīng)在患者出現(xiàn)狹窄癥狀后對其進(jìn)行有效擴(kuò)張，但不能早于手術(shù)治療后1個月[13]。時間過短會增加黏膜水腫發(fā)生率，對于傷口沒有完全痊愈的患者，則會使患者出現(xiàn)新創(chuàng)傷，對吻合口造成進(jìn)一步的撕裂。通常狹窄擴(kuò)張后，適宜7 d一次，如果相隔時間太長，則會對患者進(jìn)一步的擴(kuò)張和治療造成一定影響，進(jìn)而對治療效果產(chǎn)生不利影響[14-15]。球囊擴(kuò)張要選擇合適的球囊、持續(xù)時間和適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張壓力， 不僅能夠提高手術(shù)成功率，同時可降低患者疼痛。金屬支架置入后，患者會伴有異物感，食物易返流。同時該治療方法并發(fā)癥多，費(fèi)用也較高，但近期緩解進(jìn)食困難的療效肯定，可對管氣管瘺進(jìn)行隔離。內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張具有非常好的耐腐蝕性，生物相容性較高，置入能較好地粘貼于食管壁。可避免食物和消化液通過瘺口，降低了肺內(nèi)感染發(fā)生率，進(jìn)而降低了瘺口周圍組織腐蝕，促進(jìn)新生組織沿支架生長，有利于患者瘺口治愈。

研究結(jié)果顯示，研究組與對照組擴(kuò)張2次例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組擴(kuò)張3次例數(shù)優(yōu)于對照組，研究組擴(kuò)張1次例數(shù)高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療效果和手術(shù)結(jié)果好于對照組（P<0.05）。該結(jié)果充分表明，對患者行內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張，治療效果顯著，降低了患者擴(kuò)張次數(shù)，改善了患者臨床癥狀。研究結(jié)果顯示，治療后，研究組炎性因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。該結(jié)果充分表明，對患者行內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張，能夠有效降低食管穿孔、胸骨后劇痛和出血等并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療安全性，改善患者預(yù)后。另外，還能降低患者炎性因子指標(biāo)水平，降低患者炎性反應(yīng)，對患者疾病恢復(fù)產(chǎn)生了非常有利的影響。

綜上所述，對食管癌放療后狹窄患者，擴(kuò)張治療是安全有效的，與探條擴(kuò)張比較，內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張效果更理想;同時降低了患者擴(kuò)張次數(shù)，延長了緩解時間，并具有較高的安全性。因此，內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張治療食管癌放療后狹窄，應(yīng)在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳文峰，呂惠芳，范文偉，等. 改良圈套器行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除結(jié)直腸息肉的臨床應(yīng)用[J]. 中華胃腸外科雜志，2018，21（11）：1306-1309.

[2] 何小建，李達(dá)周，劉建強(qiáng)，等. 局部注射曲安奈德與口服甲潑尼龍預(yù)防食管早期癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄的療效觀察[J]. 中華消化雜志，2017，37（4）：227-231.

[3] 唐玲榮，李光. 食管癌放射治療中或放射治療后并發(fā)食管穿孔的臨床分析[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，323（5）：61-64.

[4] 李婭，宋銳鋒，郝瑋瑋，等. 賁門失弛緩癥合并食管癌相關(guān)臨床因素的分析[J]. 中華消化雜志，2017，37（8）：543-546.

[5] 梅董昱，嚴(yán)志龍. Collis聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療兒童先天性食管下段狹窄二例[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2017， 2（3）：131-133.

[6] 徐曉雯，余瑤，賈玉婷，等. 無痛胃鏡下高分辨率食管測壓電極導(dǎo)管置入在賁門失弛緩癥中的臨床應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（12）：50-56.

[7] 白文文，李靜，劉明，等. 食管癌同期推量調(diào)強(qiáng)放療和后程縮野加量調(diào)強(qiáng)放療的臨床對比研究[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2018，38（4）：258-260.

[8] 蔣英英，潘翠珍，周達(dá)新，等. 經(jīng)食管超聲心動圖指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)中瓣周漏封堵1例[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2018，27（10）：916-918.

[9] Aditya G，Mccabe ME，Moser EA，et al. Sa1736-steroid therapy and severe active crohn's disease at the time of endoscopic balloon dilation of strictures predict the need for surgical resection within 2 years[J]. Gastroenterology，2018，154（6）：S374-S375.

[10] 王瑾，王淑妍，朱肖男，等. 口服糖皮質(zhì)激素預(yù)防大面積ESTD術(shù)后食管狹窄的療效評價[J]. 四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，49（6）：19-22.

[11] 丁博月，劉麗虹，劉樹堂，等. 食管癌鋇餐造影結(jié)合CT近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用研究[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2018，27（5）：449-451.

[12] 荊強(qiáng)，陳晶，王雯，等. 食管癌患者內(nèi)鏡下剝離術(shù)后曲安奈德注射聯(lián)合甲潑尼龍片口服效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2018，58（41）：60-62.

[13] Kida A，Shirota Y，Houdo Y，et al. Successful endoscopic dilation for anastomotic stricture after pancreaticojejunostomy[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2017，85（2）：457-458.

[14] 張婭，陳星，汪嶸，等. 探條擴(kuò)張聯(lián)合瘢痕切開、局部注射絲裂霉素治療食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后狹窄一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（7）：513-515.

[15] 唐健，劉楓，陳潔，等.大范圍早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生難治性狹窄的危險因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（6）：385-389.