McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛的療效評(píng)價(jià)及機(jī)理研究

曾祥毅　凌耀權(quán)　戴偉莉　劉超群

【摘要】 目的 全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛的療效， 并探討其臨床機(jī)理。方法 選取50例椎間盤源性下腰痛患者作為研究對(duì)象， 采用McKenzie技術(shù)治療， 3次/周， 共治療6周。比較治療前后的中文版Oswestry功能障礙指數(shù)（CODI）評(píng)分、漢譯Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（CRMDQ）評(píng)分、簡(jiǎn)式McGill疼痛問卷（SF-MPQ）評(píng)分、患者病變椎間盤中心在T2加權(quán)成像（T2WI）下的MR值的變化。結(jié)果 治療后， 50例患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的疼痛分級(jí)指數(shù)評(píng)估（PRI）、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）、疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分分別為（9.68±5.87）、（2.32±2.02）、（8.23±4.35）、（3.36±1.64）、（1.27±0.59）分， 均明顯低于治療前的（26.97±7.57）、（8.31±5.28）、（27.41±6.39）、（7.92±1.17）、（3.24±0.76）分， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 50例患者病變椎間盤中心在T2WI下的MR值（157.65±23.36）明顯高于治療前的（98.78±21.67）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛患者可改善椎間盤的受力情況， 改善疼痛所致的功能障礙， 提高患者生活質(zhì)量， 臨床療效確切。

【關(guān)鍵詞】 McKenzie技術(shù);椎間盤源性下腰痛;療效評(píng)價(jià);機(jī)理研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.007

Efficacy evaluation of McKenzie technique in the treatment of discogenic low back pain and its mechanism study? ?ZENG Xiang-yi， LING Yao-quan， DAI Wei-li， et al. Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhuhai Hospital， Zhuhai 519015， China

【Abstract】 Objective? ?To comprehensively and systematically evaluate the efficacy of McKenzie technique in the treatment of discogenic low back pain， and to discuss its clinical mechanism. Methods? ?A total of 50 patients with discogenic low back pain as study subjects were treated with McKenzie technique for 6 weeks， with 3 times/week. Comparison were made on Chinese version of Oswestry dysfunction index （CODI） score before and after treatment， Chinese version of Chinese translation of Roland-Morris dysfunction questionnaire （CRMDQ） score， short-form McGill pain questionnaire （SF-MPQ） score， changes in MR values of patients with diseased disc center under T2-weighted imaging （T2WI） between the two groups. Results? ?After treatment， 50 patients had obviously lower CODI， CRMDQ and pain rating index （PRI）， visual analogue scale （VAS）， score and present pain intensity （PPI） score in SF-MPQ respectively as （9.68±5.87）， （2.32±2.02）， （8.23±4.35）， （3.36±1.64） and （1.27±0.59） points than （26.97±7.57）， （8.31±5.28）， （27.41±6.39）， （7.92±1.17） and （3.24±0.76） points before treatment. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， 50 patients had obviously higher MR values of patients with diseased disc center under T2WI as （157.65±23.36） than （98.78±21.67） before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?McKenzie technique shows definite clinical effect for patients with discogenic low back pain， and it can improve the stress condition of the disc， improve the dysfunction caused by pain， improve the quality of life.

【Key words】 McKenzie technique; Discogenic low back pain; Efficacy evaluation; Mechanism study

椎間盤源性下腰痛（discogenic low back pain， DLBP）， 臨床上以慢性下腰部疼痛及腰臀部疼痛為主要癥狀， 疼痛位置不超過膝部， 多因腰椎間盤內(nèi)部紊亂、變性、破裂等各種病理變化釋放炎癥因子刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器所引起， 以無神經(jīng)根性癥狀、無椎體節(jié)段間過度活動(dòng)為特征[1]。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示， 慢性腰痛現(xiàn)已成為繼心臟病、關(guān)節(jié)炎疾病之后嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量的疾病， 故擬定療效滿意、廉價(jià)易得的治療方法意義重大[2]。椎間盤源性下腰痛的手術(shù)指征不明確且遠(yuǎn)期療效待考究， 目前以緩解癥狀的保守治療為主， 多采用推拿、針灸、藥物[3]、核心肌群鍛煉[4]， 但因椎間盤無血管可提供營(yíng)養(yǎng)， 自我修復(fù)能力差， 治療效果一般[5]。McKenzie技術(shù)的力學(xué)原理與椎間盤源性下腰痛椎間盤退變的力學(xué)原理相似， 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛取得了較為滿意的臨床療效， 本研究擬評(píng)價(jià)McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛的療效， 并通過分析患者病變椎間盤中心在T2WI下的MR值， 擬探討其臨床機(jī)理， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年6月在本院門診治療的50例椎間盤源性下腰痛患者作為研究對(duì)象。50例患者中， 男27例， 女23例， 平均年齡（43.2±9.4）歲， 平均病程（12.7±9.4）個(gè)月。入組時(shí)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行CODI、CRMDQ、SF-MPQ評(píng)分。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)制定的關(guān)于椎間盤源性下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：反復(fù)下腰部疼痛病史

>6個(gè)月;②臨床表現(xiàn)為不超過膝關(guān)節(jié)的下腰部、雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子、雙下肢近端前后側(cè)或臀后部處疼痛， 久站、久坐、勞累后疼痛加重， 且坐位時(shí)疼痛甚于站立位， 不伴有神經(jīng)根性損傷的臨床表現(xiàn)如麻木、無力等， 伴或不伴有神經(jīng)根性放射痛;③直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、腰部壓痛點(diǎn)等提示神經(jīng)根受壓及損傷的體征均為陰性;④磁共振成像（MRI）檢查未見腰椎間盤突出及相應(yīng)神經(jīng)根受壓圖像顯示， 且在T2WI下矢狀位上可見典型單節(jié)段受累椎間盤信號(hào)降低， 且低信號(hào)節(jié)段椎間盤后側(cè)見高信號(hào)區(qū);⑤所有患者年齡為18～60歲， 均可理解本研究所有量表內(nèi)容并配合治療， 且入組期間不給予其他治療。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因腰部筋膜炎、腰椎結(jié)核、腰椎炎癥、腰椎管狹窄、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤突出、腰肌勞損等其他可能引起下腰部疼痛的疾病;②屬于McKenzie技術(shù)禁忌證人群， 不能耐受McKenzie技術(shù)治療者;③患者依從性差， 無法理解本研究主要內(nèi)容， 不配合研究者完成量表內(nèi)容等;④因患者個(gè)人原因自行退出者。

1. 3 治療方案 本研究施術(shù)者均為接受過McKenzie技術(shù)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師， 并由醫(yī)師隨機(jī)選擇患者進(jìn)行手法治療，?3次/周， 共治療6周。

1. 3. 1 矯正脊柱側(cè)彎 若患者脊柱側(cè)彎， 囑其平肩站立位， 將凹側(cè)方肘關(guān)節(jié)屈曲靠在胸側(cè)壁上， 施術(shù)者位于患者變形的凹側(cè)方， 雙上肢環(huán)繞患者軀干， 雙手掌交叉放在骨盆兩側(cè)， 以肩抵住屈曲的肘關(guān)節(jié)， 前推患者胸壁， 同時(shí)反方向回拉骨盆， 減輕腰椎側(cè)凸畸形。

1. 3. 2 保持腰部背伸 患者取水平俯臥位， 肘關(guān)節(jié)平行雙肩水平， 撐起上半身， 使之呈背伸狀態(tài)， 下半身緊貼床面， 持續(xù)5 min;上述手法患者可耐受則進(jìn)一步用雙手掌自肩下支撐起上半身， 盡可能使腰部后伸， 此過程中患者下半身仍緊貼床面， 并在后伸角度最大時(shí)仰頭吐氣， 施術(shù)者可用手掌施力下壓患者腰部以加強(qiáng)治療效果。每組持續(xù)5 min， 兩組之間休息30 s， 共進(jìn)行5組。

1. 3. 3 腰椎擺動(dòng) 患者取水平俯臥位， 施術(shù)者站立于右側(cè)， 雙手交叉疊掌， 以掌根為施力點(diǎn)用一高速的推壓動(dòng)作使患者相應(yīng)腰椎節(jié)段的橫突產(chǎn)生短促震顫， 隨即快速放松， 此時(shí)動(dòng)作保持對(duì)稱輕柔， 此過程中密切關(guān)注患者對(duì)疼痛耐受反應(yīng)， 并根據(jù)其反應(yīng)適當(dāng)增加壓力， 此法可獲得腰椎擺動(dòng)良好的效果。施術(shù)者站立于患者左側(cè)同法施加壓力， 每側(cè)5次為1組， 共進(jìn)行3組治療。最后1次施力時(shí)， 施術(shù)者借助身體下傾力量向患者腰椎緩慢施壓直至患者有脊柱緊繃感， 然后用一高速的推壓產(chǎn)生一短促震顫， 并隨即快速地放松。

1. 3. 4 保持腰椎后屈、旋轉(zhuǎn)位 患者取側(cè)臥位， 施術(shù)者面對(duì)患者站于治療床床尾， 一手推壓患者側(cè)臥位時(shí)上方側(cè)肩部， 使其肩部固定于床面， 另一手屈曲患者雙下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)， 并用大腿支撐患者雙踝關(guān)節(jié)， 使其腰椎處于后屈和旋轉(zhuǎn)位， 保持雙下肢盡可能屈曲， 此時(shí)施術(shù)者施以突然且高速的推壓力于患者腰椎部位， 使之產(chǎn)生一短促震顫， 達(dá)到更大程度的屈曲和旋轉(zhuǎn)。

1. 3. 5 去枕平臥 上述所有手法結(jié)束后， 患者去枕平臥休息5 min后結(jié)束1次治療。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 CODI CODI為評(píng)定腰部疼痛最常用的功能量表， 偏重于評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力， 包括疼痛程度、生活自理能力、睡眠、站立、坐、行走、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、性生活、旅行共10個(gè)項(xiàng)目， 根據(jù)功能障礙程度評(píng)分， 最低為0分， 最高為5分， 相加得出所有項(xiàng)目總分并計(jì)算總分的百分比（總分/50分）， 分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重[7]。

1. 4. 2 CRMDQ 采用CRMDQ對(duì)患者因疼痛導(dǎo)致的各項(xiàng)功能障礙和心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定， 如生活自理、彎腰、站立、行走、穿衣、臥床、睡眠以及日?；顒?dòng)8個(gè)方面， 分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重[8]。

1. 4. 3 SF-MPQ 采用SF-MPQ評(píng)定患者的疼痛程度， 此量表包括PRI、VAS、PPI 3個(gè)部分， 分?jǐn)?shù)越高表明疼痛感受越強(qiáng)烈[9]。

1. 4. 4 MR值 比較所有患者治療前后病變椎間盤中心在T2WI下的MR值變化情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 50例患者治療前后CODI、CRMDQ、SF-MPQ評(píng)分比較 治療前， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI評(píng)分分別為（26.97±7.57）、（8.31±5.28）、（27.41±6.39）、（7.92±1.17）、（3.24±0.76）分， 治療后， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI評(píng)分分別為（9.68±5.87）、（2.32±2.02）、（8.23±4.35）、（3.36±1.64）、（1.27±0.59）分。治療后患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI評(píng)分均明顯低于治療前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 50例患者治療前后病變椎間盤中心在T2WI下的MR值比較 治療后， 50例患者病變椎間盤中心在T2WI下的MR值（157.65±23.36）明顯高于治療前的（98.78±21.67）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

椎間盤源性下腰痛是以疼痛為突出癥狀， 起源于椎間盤內(nèi)部的臨床常見病， 目前尚無公認(rèn)治療椎間盤源性下腰痛的有效方法， 保守方法通常為多予以臥床休息、推拿、針灸、口服止痛藥等常規(guī)治療[10]。有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示， 60%～80%的人一生中均會(huì)受到不同程度腰痛的困擾， 診斷及治療腰痛導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)不容小覷[11]。McKenzie技術(shù)是由新西蘭物理治療師Robin McKenzie發(fā)明并逐步完善的現(xiàn)代康復(fù)治療手法， 近年來多項(xiàng)研究顯示McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下的腰痛臨床療效滿意[12， 13]。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)可知， 治療前， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI評(píng)分分別為 （26.97±7.57）、（8.31±5.28）、（27.41±6.39）、（7.92±1.17）、（3.24±0.76）分， 治療后， 患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI評(píng)分分別為（9.68±5.87）、（2.32±2.02）、（8.23±4.35）、（3.36±1.64）、（1.27±0.59）分。治療后患者的CODI、CRMDQ及SF-MPQ中的PRI、VAS、PPI評(píng)分均明顯低于治療前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明， 經(jīng)6周治療后， 50例患者因下腰部疼痛引起的功能障礙得以明顯改善， 日常生活自理能力提高， 生活質(zhì)量顯著提高， 臨床療效確切。

國(guó)內(nèi)尚無學(xué)者研究McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛的原理， 然而隨著對(duì)下腰痛病因?qū)W的研究深入， 發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出引起的下腰痛僅為10%， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)病變是引起下腰痛的主要原因。

人體正常的椎間盤結(jié)構(gòu)包括椎體上下緣的軟骨中板、纖維環(huán)、髓核， 由于人體日?；顒?dòng)多以直立前行為主， 久而久之使得椎間盤的高壓部位往往較集中于纖維環(huán)前部。椎間盤退變?cè)谛螒B(tài)學(xué)上最初表現(xiàn)為軟骨終板裂隙形成、纖維環(huán)撕裂、髓核脫水， MRI表現(xiàn)為在T2加權(quán)下中心區(qū)因髓核脫水， 椎間盤萎縮引起的低信號(hào)改變， 而椎間盤后緣因纖維環(huán)撕裂后出現(xiàn)的高信號(hào)改變[10-14]。椎間盤源性下腰痛患者由于其椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的退變， 導(dǎo)致椎間盤長(zhǎng)期承受不均等的壓力， 椎間盤內(nèi)部的髓核容易遠(yuǎn)離高壓部位而移位至相對(duì)低壓的纖維環(huán)后部。髓核發(fā)生移位后， 導(dǎo)致椎體間穩(wěn)定性下降， 椎體缺乏穩(wěn)定性的活動(dòng)可進(jìn)一步干擾椎間盤的細(xì)微活動(dòng)， 椎間盤源性下腰痛患者在行走、運(yùn)動(dòng)甚至日常活動(dòng)時(shí)不斷刺激傷害感受器， 且椎間盤內(nèi)部高壓易損傷局部的組織結(jié)構(gòu)， 從而產(chǎn)生疼痛， 疼痛進(jìn)一步引發(fā)腰背部的局部肌肉緊張， 使之加劇[15-17]。

McKenzie技術(shù)中的力學(xué)體系與人體椎間盤生物力學(xué)原理具有高度一致性， 其理論核心是“動(dòng)態(tài)椎間盤模型”， 以伸展為主要內(nèi)容， 其力學(xué)原理是利用施術(shù)者對(duì)患者施以伸展腰背部為主的手法， 減弱脊柱伸展時(shí)的剪切力， 通過伸展運(yùn)動(dòng)手法放松受累的纖維環(huán)后部， 拉緊纖維環(huán)前部， 外源性地將椎間盤內(nèi)部壓力趨于整體水平， 受累的髓核隨之由原來相對(duì)低壓部位向前移動(dòng)， 減輕對(duì)傷害感受器的刺激， 實(shí)現(xiàn)姿勢(shì)糾正的自我調(diào)整治療[18， 19]。本研究通過比較患者治療前后的責(zé)任病變椎間盤中心區(qū)， 結(jié)果顯示， 治療后， 50例患者病變椎間盤中心在T2WI下的MR值（157.65±23.36）明顯高于治療前的（98.78±21.67）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明經(jīng)McKenzie技術(shù)治療在T2WI下MR值趨于正常的高信號(hào)， 進(jìn)一步驗(yàn)證其療效機(jī)理在于改善椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

綜上所述， McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛可改善椎間盤的受力情況， 改善疼痛所致的功能障礙， 提高患者生活質(zhì)量， 臨床療效確切。然而本研究?jī)H觀察50例McKenzie技術(shù)治療的椎間盤源性下腰痛患者的療效， 樣本量較小， 待更多的數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證McKenzie技術(shù)治療椎間盤源性下腰痛的療效并不斷補(bǔ)充其療效的臨床機(jī)理。

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[收稿日期：2019-03-05]