炎性反應(yīng)在不同病理類型急性闌尾炎圍術(shù)期的比較

康春博 李文強(qiáng) 鄭建偉 王德仲 林大鵬 陳秀峰 劉雪凱 曲軍

[摘要] 目的 探討不同病理類型急性闌尾炎患者圍術(shù)期的炎性反應(yīng)變化及其對(duì)術(shù)前診斷的臨床意義。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年1月航天中心醫(yī)院126例急性闌尾炎患者圍術(shù)期的臨床資料，對(duì)比分析急性單純性闌尾炎（ASA，A組）、急性化膿性闌尾炎（APA，B組）、急性壞疽性闌尾炎（AGA，C組）患者術(shù)前和術(shù)后d1、d3、d5部分炎性反應(yīng)指標(biāo)：最高體溫（HBT）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NE%）、外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）。 結(jié)果 三組術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)隨著時(shí)間推移逐漸降低，術(shù)后d1、d3、d5各炎性指標(biāo)顯著低于術(shù)前，術(shù)后d3、d5低于術(shù)后d1，且術(shù)后d5低于術(shù)后d3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)前，C組HBT、WBC、hs-CRP、PCT明顯高于A組及B組（P < 0.05）。術(shù)后d1、d3、d5，A組與B組各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。C組術(shù)后d1、d5的WBC、NE%、hs-CRP、PCT、NLR均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;C組術(shù)后d3的WBC、NLR、hs-CRP、PCT均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 各種炎性反應(yīng)指標(biāo)對(duì)急性闌尾炎的診斷起到非常重要的作用，有利于術(shù)前對(duì)AGA診斷，以便判斷急性闌尾炎的病情，并作出及時(shí)處理。AGA患者術(shù)后各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)恢復(fù)較慢，具有較高的感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 炎性反應(yīng);病理類型;急性闌尾炎;圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R656.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（b）-0152-04

Comparison of inflammatory response in the perioperative period of acute appendicitis with different pathological types

KANG Chunbo1? ?LI Wenqiang1? ?ZHENG Jianwei1? ?WANG Dezhong1? ?LIN Dapeng1? ?CHEN Xiufeng1? ?LIU Xuekai2? ?QU Jun1

1.General Surgery Department， Aerospace Center Hospital， Beijing? ?100049， China; 2.Clinical Laboratory Department， Aerospace Center Hospital， Beijing? ?100049， China

[Abstract] Objective To investigate the changes of perioperative inflammatory response in patients with different pathological types of acute appendicitis and its clinical significance for preoperative diagnosis. Methods The perioperative clinical data of 126 patients with acute appendicitis in the Aerospace Center Hospital from June 2015 to January 2017 was analyzed retrospectively. The inflammatory response indicators of patients with acute simple appendicitis （ASA， group A）， acute purulent appendicitis （APA， group B） and acute gangrenous appendicitis （AGA， group C） were compared and analyzed before operation and 1， 3， 5 d after operation. The inflammatory response indicators included the highest body temperature （HBT）， peripheral white blood count （WBC）， neutrophil percentage （NE%）， peripheral blood neutrophil / lymphatic ratio （NLR）， high sensitivity C reactive protein （hs-CRP） and procalcitonin （PCT）. Results The indicators of postoperative inflammatory reaction of the three groups decreased gradually with the passage of time. The inflammatory indicators at 1， 3， 5 d after operation were significantly lower than those before operation， the inflammatory indicators at 3， 5 d after operation were lower than those at 1 d after operation， which at 5 d after operation were lower than those at 3 d after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before operation， HBT， WBC， hs-CRP， PCT of group C were higher than those of group A and group B （P < 0.05）. The inflammatory indicators had no statistically significant differences between group A and group B at 1， 3， 5 d after operation （P > 0.05）. The WBC， NE%， hs-CRP， PCT and NLR in group C were significantly higher than those in group A and group B at 1， 5 d after operation， with statistically significant differences （P < 0.05）; the WBC， NLR， hs-CRP and PCT in group C were significantly higher than those in group A and group B at 3 d after operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The indicators of inflammatory response play a very important role in the diagnosis of acute appendicitis and it is helpful for diagnosing AGA before operation， so as to determine the conditions of acute appendicitis and deal with the condition promptly. The inflammatory response of patients with AGA has a relatively slow recovery and a higher incidence of infection-related complications.

[Key words] Inflammatory response; Pathological type; Acute appendicitis; Perioperative period

腹腔感染及手術(shù)創(chuàng)傷可引起一系列的炎性反應(yīng)，通過炎性反應(yīng)通路的活化，引起各種細(xì)胞因子的釋放，有利于機(jī)體對(duì)抗感染及創(chuàng)傷的恢復(fù)。雖然有關(guān)急性闌尾炎患者的炎性反應(yīng)已有報(bào)道[1-3]，但主要集中在術(shù)前診斷方面，對(duì)在術(shù)后不同時(shí)期進(jìn)展性反應(yīng)缺少相關(guān)的描述與研究，尤其是在不同病理類型急性闌尾炎之間的對(duì)比研究更為鮮見。通過回顧性研究急性闌尾炎患者的臨床資料，了解三種不同病理類型急性闌尾炎患者術(shù)前的炎性反應(yīng)差異，為急性闌尾炎的術(shù)前分級(jí)提供依據(jù)，并通過定期觀察上述各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前和術(shù)后d1、d3、d5的變化，明確其在手術(shù)及不同程度腹腔感染后炎性反應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化情況?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年1月航天中心醫(yī)院收治的128例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者，其中2例術(shù)后病理回報(bào)為闌尾黏液癌而再次手術(shù)而出組。在126例患者中，男74例，女52例;平均年齡（44±12）歲;轉(zhuǎn)移性右下腹痛95例，右下腹或下腹部疼痛28例，上腹痛疼痛者3例;平均腹痛時(shí)間（26±7）h;91例伴有惡心、嘔吐;術(shù)前體檢局限性腹膜炎47例，彌漫性腹膜炎79例;術(shù)后病理回報(bào)：急性單純性闌尾炎（ASA，A組）17例、急性化膿性闌尾炎（APA，B組）85例、急性壞疽性闌尾炎（AGA，C組）24例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①因急性闌尾炎而行腹腔鏡闌尾切除術(shù);②同意并簽署知情同意書;③18歲≤年齡≤80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠婦女或哺乳期婦女;②精神病患者;③存在全麻腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.4 方法

術(shù)前均常規(guī)檢查：血常規(guī)、血生化、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）及腹部彩超檢查等;根據(jù)血常規(guī)的中性粒細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)計(jì)算出外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）。使用Storz腹腔鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)，在全麻下行腹腔鏡手術(shù)治療。建立氣腹后進(jìn)行初步探查，再次診斷明確后按常規(guī)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)禁食水、半臥位、抗感染及對(duì)癥支持等治療。分別于術(shù)后d1、d3、d5再次抽血行相應(yīng)檢查。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察三組最高體溫（HBT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NE%）、NLR、hs-CRP、PCT、切口感染情況、留置腹腔引流管情況和術(shù)后腹腔積液情況。切口感染以切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性為準(zhǔn)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后一般狀況

A組17例患者中切口感染0例，留置腹腔引流管1例，術(shù)后腹腔積液0例;B組85例患者中切口感染2例，留置腹腔引流管23例，術(shù)后腹腔積液4例;C組24例患者中切口感染4例，留置腹腔引流管18例，術(shù)后腹腔積液6例。

2.2 三組急性闌尾炎患者手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

三組術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)隨著時(shí)間推移逐漸降低，術(shù)后d1、d3、d5各炎性指標(biāo)顯著低于術(shù)前，術(shù)后d3、d5低于術(shù)后d1，且術(shù)后d5低于術(shù)后d3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；颊咝g(shù)前，C組HBT、WBC、hs-CRP、PCT明顯高于A組及B組（P < 0.05）。術(shù)后d1、d3、d5，A組與B組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。C組術(shù)后d1、d5的WBC、NE%、NLR、hs-CRP、PCT均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;C組術(shù)后d3的WBC、NLR、hs-CRP、PCT均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷方面

3.1.1 WBC? 急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，一生中的患病風(fēng)險(xiǎn)為7%，有約50%的急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，需與其他急腹癥鑒別，全球以前接受闌尾切除術(shù)的陰性率為20%～30%[4]。近年來隨著炎性因子與影像學(xué)檢查在急腹癥中的廣泛應(yīng)用，使得闌尾切除術(shù)陰性率降至5%～10%[2]。雖然WBC正常不能排除急性闌尾炎診斷，但WBC增高是急性闌尾炎最常見和預(yù)期的參數(shù)之一[5-6]。本研究中隨著ASA向APA、AGA的轉(zhuǎn)變，外周血WBC出現(xiàn)進(jìn)行性升高，說明WBC可以對(duì)闌尾炎的嚴(yán)重程度起到初步判斷作用;當(dāng)然如果病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)WBC下降，甚至低于正常[7-9]，而此時(shí)hs-CRP及NLR顯得尤為重要。

3.1.2 hs-CRP? hs-CRP是非特異性炎癥標(biāo)志物，在本研究中隨著闌尾炎癥的加重，hs-CRP出現(xiàn)進(jìn)行性升高;亦有文獻(xiàn)報(bào)道hs-CRP值與急性穿孔性闌尾炎密切相關(guān)，且不會(huì)因?yàn)檠装Y加重而出現(xiàn)降低[7，9]。因此，hs-CRP被認(rèn)為是優(yōu)于WBC的AGA的重要血清學(xué)標(biāo)志物[1，7，9-10]。hs-CRP的敏感性和特異性分別為53%～88%和46%～82%[11，13]。有文獻(xiàn)報(bào)道明顯增高的hs-CRP水平（>85 mg/dL）有助于AGA的診斷[11，14]，與本研究中術(shù)前C組的hs-CRP平均值相符。

3.1.3 NLR? 在急性闌尾炎的診斷中，NLR較WBC及hs-CRP有更高的診斷準(zhǔn)確率[12，15]。本研究術(shù)前指標(biāo)中，A組與B組WBC無顯著性差異（P > 0.05），而兩組NLR有顯著性差異（P < 0.05）。當(dāng)腹腔感染加重，尤其WBC不升高時(shí)，NLR值較WBC及hs-CRP值更有意義，并與AGA有著更為密切的關(guān)系[10]。因此有人提出，當(dāng)懷疑急性闌尾炎時(shí)，不論WBC增高與否，當(dāng)NLR升高（≥3.5），同樣有重要的參考意義[16]。NLR診斷AGA的敏感性和特異性分別為73%和39%，尤其是術(shù)前NLR>8時(shí)[12]，與本研究中C組術(shù)前NLR值相符。因此，術(shù)前NLR>8是急性闌尾炎患者在術(shù)前判斷為AGA最有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)[12，17]。

3.1.4 PCT? 正常情況血中PCT含量極低。在全身性細(xì)菌感染時(shí)，PCT很容易在發(fā)病后6～12 h內(nèi)由肺、腎、肝、脂肪細(xì)胞和肌肉等產(chǎn)生并急劇上升[18-19]。在闌尾炎早期闌尾壁未破壞時(shí)，PCT沒有hs-CRP或WBC等指標(biāo)敏感[20]。當(dāng)闌尾發(fā)生急性壞疽、穿孔時(shí)，細(xì)菌及毒素?cái)U(kuò)散到淋巴和門脈系統(tǒng)時(shí)，PCT就會(huì)相應(yīng)升高。有資料表明，高水平PCT有助于AGA診斷[18-19]，其特異性優(yōu)于hs-CRP[20]。本研究中C組術(shù)前PCT平均值較A組、B組有顯著性升高，說明高水平的PCT對(duì)AGA診斷有高度的特異性。

3.2 術(shù)后恢復(fù)方面

3.2.1 WBC及NLR? 當(dāng)機(jī)體因炎癥或創(chuàng)傷而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，WBC迅速升高并參與炎性反應(yīng);同時(shí)各種白細(xì)胞比例出現(xiàn)變化，這是應(yīng)激反應(yīng)中的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。闌尾切除術(shù)后，患者受到了腹腔感染、腹腔炎癥的清除及手術(shù)創(chuàng)傷等三方面因素影響，雖然三方面的影響在不同病理類型急性闌尾炎中所占比例各不相同，但有些共同的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果變化;隨著腹腔炎癥的清除，三組患者的WBC及NLR于術(shù)后第1天即開始下降，并隨著時(shí)間延長逐步趨向正常范圍;由于C組切口感染及腹腔積液比例較高，致使該組術(shù)后WBC及NLR比值下降緩慢，術(shù)后第5天仍輕度升高。故對(duì)于C組患者在手術(shù)操作中，需要加強(qiáng)切口保護(hù)、腹腔膿液清除和術(shù)區(qū)引流，減少切口感染及腹腔積液機(jī)會(huì)。

3.2.2 hs-CRP? hs-CRP是由IL-6介導(dǎo)的在肝臟中產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)物，是一非特異性炎性因子。在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等損傷初期會(huì)迅速增高，24～48 h達(dá)到高峰，創(chuàng)傷消失或炎癥消退時(shí)可迅速降至正常[11，21]。本研究中由于hs-CRP的非特異性及高度的敏感性，雖然腹腔炎癥得以清除，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷影響，三組hs-CRP在術(shù)后1 d均出現(xiàn)不同程度的升高，并隨著腹腔炎癥的消退及創(chuàng)傷影響的恢復(fù)，三組hs-CRP值均于術(shù)后3、5 d持續(xù)下降至正常值上限。由于C組切口感染及腹腔積液比例較高，術(shù)后該組hs-CRP下降緩慢，術(shù)后5 d仍處于較高水平。

3.2.3 PCT? PCT對(duì)炎癥的特異性較強(qiáng)，受手術(shù)創(chuàng)傷影響較小，隨著腹腔炎癥清除和感染控制，三組PCT值在術(shù)后1 d開始明顯下降，尤其以AGA表現(xiàn)明顯。由于C組切口感染及腹腔積液比例較高，術(shù)后5 d PCT仍與其他組有顯著性差異，而另兩組術(shù)后第5天恢復(fù)至正常。充分說明PCT對(duì)AGA的診斷價(jià)值，且手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)PCT影響較小[20]。

在闌尾炎診斷和治療中，各種炎性反應(yīng)指標(biāo)，如HBT、WBC、NE%、NLR、hs-CRP、PCT起到非常重要的作用，如結(jié)合急性炎癥評(píng)分系統(tǒng)[3]及影像學(xué)檢查，更有助于急性闌尾炎診斷。尤其是HBT、WBC、hs-CRP、PCT有利于術(shù)前對(duì)AGA診斷，診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到95%[3];根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)炎性反應(yīng)指標(biāo)，有利于術(shù)前評(píng)估急性闌尾炎的病理類型，以便更早做出正確診斷及處理，避免因?yàn)樵\斷及處理延誤而增加膿毒血癥的發(fā)生率。

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