李勇,陳志康,黃衛(wèi),陳湘
(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科,湖南 衡陽421000;中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 2.普通外科 4.泌尿外科,湖南 長沙410008; 3.海南省中醫(yī)院 泌尿外科,海南 ???70203)
膀胱結(jié)核進(jìn)展至膀胱容量小于50 mL時(shí)稱為“結(jié)核性小膀胱”或攣縮膀胱,它是泌尿系統(tǒng)結(jié)核的晚期并發(fā)癥之一,近年來隨著人民健康意識(shí)的提高其發(fā)病率已逐漸減少[1]。膀胱擴(kuò)大術(shù)是目前治療結(jié)核性膀胱攣縮最常用且有效的方法,它可增加膀胱容量和順應(yīng)性,明顯改善患者排尿癥狀[2]。由于該手術(shù)難度較大,目 前國內(nèi)普遍采用開放手術(shù)行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。開放手術(shù)雖然療效確切,但創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長,術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[3-4]。南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2016年1月開始探索微創(chuàng)、有效的方法來治療該疾病。截止2019年1月,已采用全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療結(jié)核性膀胱攣縮患者9例,手術(shù)效果良好,總結(jié)報(bào)告如下。
回顧性分析2016年1月—2019年1月南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院9 例因結(jié)核性膀胱攣縮行全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前影像學(xué)檢查提示膀胱壁明顯增厚、膀胱體積明顯縮?。恍g(shù)前至少規(guī)律抗結(jié)核治療6 個(gè)月以上且目前無膀胱結(jié)核活動(dòng)證據(jù);膀胱擴(kuò)大術(shù)后標(biāo)本病理診斷明確;術(shù)前無腸道病變。排除標(biāo)準(zhǔn):因間質(zhì)性膀胱炎、氯胺酮等其他因素所致的膀胱攣縮。結(jié)核性膀胱攣縮9例中男3例,女6例;年齡29~61歲,平均41.5歲。病程9~87個(gè)月,平均46個(gè)月。既往雙腎結(jié)核3例,單側(cè)腎結(jié)核6 例;6 例曾有肺結(jié)核、胸膜結(jié)核病史。術(shù)前已行一側(cè)腎切除患者5 例?;颊叩呐R床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急(9例),尿失禁(2例),排尿困難及尿潴留(2例),肉眼血尿(2例),腰痛(3例),下腹脹痛(2例)。術(shù)前膀胱容量(44.0±1.6)mL;血清肌酐(166.0±11.4)μmol/L;血尿素氮(8.9±0.6)mmol/L。
1.2.1 腹腔鏡手術(shù)常規(guī)處理 患者全麻,仰臥截石位,臀部墊高,取頭低腳高體位。手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單,臍下留置10 mm 套管用于置入觀察鏡,確認(rèn)無腸道損傷后,在腹腔鏡監(jiān)視下分別常規(guī)留置Trocar,連接CO2氣腹機(jī),氣腹壓保持在10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kP)。
1.2.2 游離并離斷輸尿管 縱行打開結(jié)腸旁溝韌帶,分離輸尿管直至末端,夾閉末端,游離出輸尿管(圖1A)。
1.2.3 游離并截取乙狀結(jié)腸腸袢 將乙狀結(jié)腸部分適當(dāng)游離,注意保護(hù)血運(yùn),根據(jù)腸系膜血管分布用腸道切割閉合器截取乙狀結(jié)腸約20 cm(圖1B)。
1.2.4 恢復(fù)腸道連續(xù)性 將腸道吻合器的“蘑菇頭”置入,做荷包縫合,另一側(cè)吻合接口經(jīng)肛門置入,兩側(cè)閉合恢復(fù)腸道連續(xù)性(圖1C)。
1.2.5 吻合乙狀結(jié)腸與膀胱 用甲硝唑、生理鹽水沖洗截取的乙狀直腸直至沖洗液清亮,再用碘伏反復(fù)泡洗。切除大部分膀胱頂壁,將截取的乙狀結(jié)腸與膀胱用2-0 可吸收線進(jìn)行連續(xù)吻合(圖1D)。
1.2.6 吻合輸尿管與乙狀結(jié)腸 可吸收縫線縫閉乙狀結(jié)腸近端,形成頂部封閉的貯尿囊(圖1E)。距近端約5cm 處選一尚留結(jié)腸帶處縱形切開約2cm,將輸尿管與乙狀結(jié)腸作抗反流吻合,并留置F6 號(hào)支架管。仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無出血及吻合口處是否有漏尿,盆底及輸尿管新膀胱吻合口處各留置引流管1 根,手術(shù)結(jié)束(圖1F)。
圖1 全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)步驟
術(shù)后予以抗感染、止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,維持水電解質(zhì)平衡,密切關(guān)注病情變化。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管約2周,每天經(jīng)導(dǎo)尿管低壓沖洗膀胱,術(shù)后1~2個(gè)月拔除DJ管(輸尿管支架管)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)、尿流率、膀胱尿路造影,術(shù)前有中、重度腎積水者還需復(fù)查CT尿路造影(computed tomography urography,CTU)或磁共振尿路成像(magnetic resonance urography,MRU),之后每3個(gè)月復(fù)查1次。
采用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)(兩樣本總體方差相等時(shí))或者近似t檢驗(yàn)(兩樣本總體方差不等時(shí))。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
9例手術(shù)均在腹腔鏡下一次完成乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間210~376 min,平均(266.6±53.6)min;術(shù)中出血量30~200 mL,平均(76.7±51.0)mL。
術(shù)后無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn);術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間1.0~3.0 d,平均(1.9±0.6)d;術(shù)后住院時(shí)間9~22 d,平均(14.8±3.6)d;導(dǎo)尿管拔除時(shí)間12~17 d,平均(14.7±1.6)d;DJ管拔除時(shí)間56~74 d,平均(64.0±5.8)d。
術(shù)后隨訪6~20個(gè)月,平均(12.1±4.8)個(gè)月,術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí),膀胱容量由術(shù)前的(44.0±1.6)mL增加到(397.8±12.3)mL (P<0.0001);血清肌酐由術(shù)前的(166.0±11.4)μmol/L降低到(127.6±5.3)μmol/L (P= 0.0072);血尿素氮由術(shù)前(8.9±0.6)mmol/L降低到(7.2±0.5)mmol/L(P=0.0457);平均尿量(277.8±59.1)mL,間隔(2.4±0.8)h。所有患者術(shù)后無排尿困難,1例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)偶有壓力性尿失禁,未予特殊治療觀察后恢復(fù)正常。
結(jié)核是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一,在發(fā)展中國家,每年新增數(shù)百萬結(jié)核患者并造成數(shù)10萬人死亡[5-6]。從20世紀(jì)90年代起,由于對(duì)結(jié)核病的忽視、HIV的流行速度加快、結(jié)核耐藥菌的增加等因素影響,全球范圍內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率有明顯回升趨勢(shì)[7-8]。膀胱攣縮是泌尿系結(jié)核的晚期并發(fā)癥之一,其病理生理過程是由于膀胱結(jié)核性病變反復(fù)刺激并不斷愈合導(dǎo)致膀胱組織發(fā)生纖維化,最終使膀胱容量縮小、舒張性嚴(yán)重下降甚至出現(xiàn)輸尿管開口狹窄或反流,損害腎功能。膀胱攣縮患者絕大部分伴有無法忍受的尿頻、尿急,有些患者還有尿失禁和排尿困難等癥狀,生活質(zhì)量非常差,一直是泌尿外科最棘手的難題之一[9-10]。及時(shí)處理結(jié)核性膀胱攣縮,將有利于保護(hù)腎功能,改善患者生活質(zhì)量。
對(duì)于結(jié)核性膀胱攣縮,在瘢痕形成之前的初始階段,膀胱頂部收縮但三角區(qū)和膀胱頸相對(duì)不受影響,此時(shí)抗結(jié)核治療通??沙晒︻A(yù)防疾病進(jìn)展和恢復(fù)膀胱功能。但是,一旦結(jié)核膀胱收縮到非常小的尺寸(彈性和順應(yīng)性明顯降低),則必須采取重建手術(shù)來預(yù)防/阻止腎臟損傷[11]。一旦決定行膀胱擴(kuò)大術(shù),術(shù)者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)問題:手術(shù)詳細(xì)步驟安排?患者對(duì)側(cè)或總的腎功能情況怎樣?應(yīng)該截取哪一段腸管?截取腸管最合適的長度?輸尿管是否重新移植[12]?采用帶血管蒂的胃腸道進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)作為結(jié)核性膀胱攣縮的治療方式已有很長時(shí)間,其安全性及有效性已經(jīng)得到了較好的驗(yàn)證,回腸、結(jié)腸、回盲腸、胃都可以作為膀胱擴(kuò)張術(shù)的材料[3,13-14]。目前,臨床上應(yīng)用最廣泛的是回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)和乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。與其他腸道相比,乙狀結(jié)腸的主要優(yōu)點(diǎn)是:神經(jīng)支配與膀胱更加接近,因此控尿功能更好;乙狀結(jié)腸肌層較厚、管腔大,與膀胱類似;對(duì)電解質(zhì)及營養(yǎng)影響較??;黏液分泌相對(duì)較少;抗反流機(jī)制確切等[15-16]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用乙狀結(jié)腸進(jìn)行膀胱擴(kuò)大是一種安全有效的方法,在長期隨訪期間,大多數(shù)患者的腎功能保持穩(wěn)定或改善[17-19]。
由于乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)難度較大,步驟復(fù)雜,以往國內(nèi)外多采用開放手術(shù),全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)僅見極少數(shù)病例報(bào)道,未見較大樣本的總結(jié)分析[20-21]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖然療效確切,但患者創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長,術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[22-24]。近年來腹腔鏡手術(shù)逐漸普及,南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2016年 1月起采用全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)治療結(jié)核性膀胱攣縮。研究結(jié)果表明,所有患者均在全腹腔鏡下一次性完成乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較短,術(shù)中出血量較少。術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí),膀胱容量較術(shù)前明顯擴(kuò)大;排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn);血清肌酐及血尿素氮明顯下降。上述資料表明全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)是安全可行的。在管理患者、手術(shù)操作、術(shù)后隨訪過程中我們總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn):⑴ 嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。所有患者術(shù)前需至少規(guī)律抗結(jié)核治療6個(gè)月以上,明確膀胱無活動(dòng)性結(jié)核證據(jù);所有患者術(shù)前需行腸鏡確認(rèn)乙狀結(jié)腸無明顯病變[25]。⑵ 有效的醫(yī)患溝通。由于結(jié)核性膀胱攣縮患者久被疾病折磨,渴望提高生活質(zhì)量,因此術(shù)前需要反復(fù)和患者及家屬交流,告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。膀胱擴(kuò)大術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥,需要讓患者及家屬做好充分心理準(zhǔn)備。⑶ 正確的手術(shù)規(guī)劃。由于全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)難度大,操作復(fù)雜,術(shù)者需要規(guī)劃好手術(shù)流程,若對(duì)腸道取材及恢復(fù)連續(xù)性不熟悉,可請(qǐng)普外科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)。腸道切割吻合器可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。⑷ 配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士、普外科醫(yī)師為一固定團(tuán)隊(duì),確保所有手術(shù)步驟流暢順利進(jìn)行。⑸ 術(shù)后 嚴(yán)密的隨訪。膀胱擴(kuò)大術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。包括下尿路癥狀不能改善、尿失禁、尿液黏液堵塞尿道、膀胱穿孔、腎功能不全、繼發(fā)膀胱憩室、結(jié)石、膀胱輸尿管反流、代謝紊亂、感染、發(fā)生腫瘤等[3,15-16]。術(shù)后需長期嚴(yán)密隨訪,做到有問題早發(fā)現(xiàn)早治療。
全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)難度大,操作復(fù)雜,需具備熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師才能完成,因此國內(nèi)僅見少量病例報(bào)道。我們通過9例病例初步探索并證明了全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)具有安全可行、創(chuàng)傷小、出血少、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn),術(shù)后排尿功能及腎功能改善明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存在不足之處:由于膀胱攣縮病例數(shù)少,因此選擇的病例資料數(shù)量有限,且無同期對(duì)照組;本研究為回顧性研究,患者可能存在回憶偏差;本技術(shù)實(shí)施的時(shí)間較短,部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間不夠。因此遠(yuǎn)期尚需要大樣本對(duì)照研究和長期隨訪觀察。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟,術(shù)者操作水平的提高,全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)將在結(jié)核性膀胱攣縮的診治中得到更廣闊的應(yīng)用。