鄭雅青，許金陽

金華市中心醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程部，浙江 金華 321000

引言

目前，關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的預(yù)防性維護(hù)（Preventive Maintenance，PM）模式的研究有很多[1-3]，而作為一種重要的生命支持類醫(yī)療設(shè)備，如何做好血液透析機(jī)的PM工作成為廣大血透臨床工程師共同關(guān)心的問題。目前的研究中，血液透析機(jī)的PM模式主要有基于經(jīng)驗(yàn)的PM模式和基于質(zhì)量控制檢測(cè)的PM模式。各種PM模式的優(yōu)劣在許多文獻(xiàn)中已有報(bào)道[4-5]，但是，歸根到底目前主流采用的都是固定內(nèi)容和周期的血液透析機(jī)PM模式。在血液透析領(lǐng)域，有不少應(yīng)用PDCA循環(huán)[6]（Plan Do Check Action，戴明環(huán)）進(jìn)行透析液質(zhì)量控制[7]、血液透析患者管理、血液透析護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的研究。但是目前尚未有人進(jìn)行將PDCA用于改進(jìn)血液透析機(jī)PM模式的研究。本研究將PDCA運(yùn)用于傳統(tǒng)的PM模式，改善其不足之處，形成一種針對(duì)血液透析機(jī)不同特點(diǎn)制定個(gè)性化內(nèi)容和周期的，且動(dòng)態(tài)變化持續(xù)改進(jìn)的PM模式，降低血液透析機(jī)故障率，保障血液凈化中心工作的順利展開。通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為該P(yáng)M模式提供可行性依據(jù)。

1 PM方法

1.1 傳統(tǒng)的固定內(nèi)容和周期的PM模式

每年兩次的傳統(tǒng)PM模式檢查項(xiàng)目如下所述。

（1）外觀及內(nèi)部檢查：檢查血液透析機(jī)外觀，無破壞及損毀；檢查清潔設(shè)備防塵濾網(wǎng)；檢查設(shè)備吸液管處密封圈、濾網(wǎng)；檢查設(shè)備內(nèi)部濾網(wǎng)是否需要更換；檢查設(shè)備內(nèi)部漏夜、腐蝕痕跡等；檢查各電路板是否有損傷、侵蝕等。

（2）功能檢查（開機(jī)）：設(shè)備自檢是否正常；自檢通過后，采用MESA LABS 90XL檢測(cè)儀對(duì)血液透析機(jī)的透析液電導(dǎo)度、透析液溫度、透析液pH值、靜脈壓和動(dòng)脈壓5項(xiàng)主要指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，要求顯示值和實(shí)際值最大允差5%[8]；進(jìn)入維修模式進(jìn)行血液透析機(jī)各壓力傳感器和超濾校正；檢查消毒液使用情況；對(duì)設(shè)備進(jìn)行消毒，并檢查消毒程序。

1.2 運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容和周期的個(gè)性化PM模式方法與步驟

1.2.1 方法

選取30臺(tái)血液透析機(jī)樣本，以兩種主要進(jìn)口品牌為主。其中15臺(tái)使用傳統(tǒng)的固定內(nèi)容和周期的PM模式，組成對(duì)照組；另15臺(tái)運(yùn)用PDCA實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容和周期的個(gè)性化PM模式對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行維護(hù)，組成觀察組。兩組設(shè)備的使用年限相仿，保養(yǎng)周期為三年。然后將兩種模式下的設(shè)備故障率，故障類型，各類型的故障次數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.2 步驟

以2016年為例，進(jìn)行一次PDCA流程。

計(jì)劃P：我院每一臺(tái)血液透析機(jī)都有自己的設(shè)備檔案，檔案詳細(xì)記錄了本臺(tái)設(shè)備型號(hào)、序列號(hào)、購置日期、從開始運(yùn)行至今的所有治療記錄、維修、維護(hù)事件。在傳統(tǒng)PM模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合每臺(tái)血液透析機(jī)設(shè)備檔案，根據(jù)血液透析機(jī)的品牌特點(diǎn)、使用年限、上一年度發(fā)生的故障的類型和次數(shù)給每臺(tái)血液透析機(jī)制定個(gè)性化的PM內(nèi)容和周期[6]。不同品牌的血液透析機(jī)在維護(hù)要求，易發(fā)生的故障類型都有所不同，在制定PM內(nèi)容時(shí)就要有針對(duì)性。如金寶血液透析機(jī)吸液管口、快速接頭、干粉桶支架等處的密封圈容易磨損漏氣。費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)Bibag干粉袋安裝口處容易形成結(jié)晶導(dǎo)致開關(guān)失靈。根據(jù)以往維修保養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，使用期限在5年以上的血液透析機(jī)各種泵的電機(jī)磨損、各種傳感器偏差，電磁閥閥膜磨損引起的故障率會(huì)有所增加，因此要適當(dāng)縮短PM周期。而超過10年的血液透析機(jī)整體老化嚴(yán)重，故障率更高，需要進(jìn)一步提高PM頻率。每臺(tái)血液透析機(jī)一年的PM次數(shù)計(jì)算公式：PM次數(shù)=2+X+Y，其中2為傳統(tǒng)PM模式的PM次數(shù)，X和Y值則根據(jù)PM周期X值和Y值計(jì)算表（表1）獲得。據(jù)此公式計(jì)算出每臺(tái)血液透析機(jī)要進(jìn)行的PM次數(shù)后，根據(jù)平均分布原則制定每臺(tái)血液透析機(jī)2016年的PM計(jì)劃時(shí)間表。

表1 PM周期X值和Y值計(jì)算表

實(shí)施D：根據(jù)計(jì)劃時(shí)間表執(zhí)行2016年的血液透析機(jī)預(yù)防性維護(hù)。

檢查C：執(zhí)行PM后，2016年12月30日，對(duì)2016年度觀察組血液透析機(jī)發(fā)生的故障進(jìn)行分析評(píng)估，提出改進(jìn)措施。

行動(dòng)A：根據(jù)2016年度每臺(tái)血液透析機(jī)發(fā)生的故障類型、次數(shù)分析評(píng)估結(jié)果和血液透析機(jī)PM次數(shù)計(jì)算公式，對(duì)2017年每臺(tái)血液透析機(jī)的PM內(nèi)容和周期進(jìn)行調(diào)整，制定2017年的PM計(jì)劃時(shí)間表（進(jìn)入下一輪的計(jì)劃P）。

以下為三年中觀察組設(shè)備運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)PM內(nèi)容和周期，減少故障發(fā)生的幾個(gè)實(shí)例。

例1：2017年10～12月，一共出現(xiàn)了5臺(tái)次的空氣探測(cè)器門扣斷裂故障。運(yùn)用PDCA對(duì)故障原因的分析：5次故障都發(fā)生在金寶AK95S血液透析機(jī)上，對(duì)比發(fā)現(xiàn)該型號(hào)血液透析機(jī)的空氣探測(cè)器門扣不如其他機(jī)型厚實(shí)；護(hù)士反應(yīng)天氣變冷以后血路管變硬，在安裝空氣探測(cè)器時(shí)需要花更大的力氣；發(fā)生故障時(shí)，操作設(shè)備的都是9月份新來的護(hù)士，觀察發(fā)現(xiàn)新護(hù)士使用空氣探測(cè)器門扣時(shí)操作手法不正確。針對(duì)以上原因采取改進(jìn)措施：將AK95S機(jī)型的空氣探測(cè)器全部更換為更為厚實(shí)的新型號(hào)；將科室空調(diào)溫度適當(dāng)調(diào)高使血路管盡量變軟；對(duì)新來的護(hù)士增加操作培訓(xùn)并考核，考核合格后才能上崗。檢查改進(jìn)后情況發(fā)現(xiàn)關(guān)于空氣探測(cè)器門扣的使用不當(dāng)造成的故障杜絕。

例2：2017年底，金寶血液透析機(jī)由原來的熱消毒加瑞諾靈的消毒方式改為熱消毒加消毒棒A加消毒棒C相結(jié)合的消毒方式。采用新的消毒方式后，B吸液泵卡死的故障率增多。分析查找原因后發(fā)現(xiàn)是消毒棒使用班次安排不合理導(dǎo)致的，提出改進(jìn)措施重新制定消毒方案，檢查改進(jìn)結(jié)果該故障基本消失。并且在2018年該品牌血液透析機(jī)的PM內(nèi)容中，就將2017年P(guān)M單中“檢查消毒液使用情況”去除了。

例3：2016年的故障統(tǒng)計(jì)中，金寶血液透析機(jī)流量泵，除氣泵電機(jī)故障發(fā)生了4次，在2017年的PM單中加入了內(nèi)容：進(jìn)入診斷模式查看流量泵、除氣泵電機(jī)電流是否穩(wěn)定。在2017年的故障統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)PM對(duì)于減少流量泵、除氣泵電機(jī)故障率沒有作用，在2018年的PM內(nèi)容中就將此項(xiàng)內(nèi)容去除了。

例4：2016年，一臺(tái)費(fèi)森4008B型機(jī)旁路盒微動(dòng)開關(guān)故障，導(dǎo)致了一起危害病人安全的不良事件，雖然這個(gè)故障只出現(xiàn)了一次，但是由于該故障安全風(fēng)險(xiǎn)較高，在之后費(fèi)森機(jī)的PM內(nèi)容中要增加以下項(xiàng)目：檢查旁路盒微動(dòng)開關(guān)功能是否正常。

執(zhí)行PDCA循環(huán)后，基于對(duì)照組的PM內(nèi)容（圖1），每一年的PM內(nèi)容和周期在上一年度的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整，持續(xù)改進(jìn)下一年度的PM內(nèi)容和周期，使每臺(tái)血液透析機(jī)都能得到符合自身個(gè)性特點(diǎn)的PM計(jì)劃（2016年P(guān)M內(nèi)容見圖2，2017年P(guān)M內(nèi)容見圖3，2018年P(guān)M內(nèi)容見圖4）。

圖1 對(duì)照組的PM內(nèi)容

圖2 2016年P(guān)M內(nèi)容

圖3 2017年P(guān)M內(nèi)容

圖4 2018年P(guān)M內(nèi)容

1.3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析方法

檢測(cè)周期內(nèi)（2016年1月至2018年12月），在兩種不同預(yù)防性維護(hù)模式的故障率指標(biāo)中，設(shè)備總治療次數(shù)是按照每臺(tái)設(shè)備每天治療2次，每周治療6天，每年工作52周進(jìn)行計(jì)算。故障率=（總故障次數(shù)/總治療次數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

本研究三年中，兩種PM模式下的故障率指標(biāo)顯示，在相同工作時(shí)間下，觀察組故障率均低于對(duì)照組（表2）。對(duì)照組故障率在0.79%以上，觀察組故障率最高為0.60%，并且逐年降低，雖然降低速度不快，考慮到血液透析機(jī)逐年老化，該結(jié)果是可接受的。將兩種PM模式下每年發(fā)生的故障類型，次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[10]（表3），可知相比于對(duì)照組，觀察組的總故障次數(shù)，尤其是密封圈過濾網(wǎng)等附件故障，使用不當(dāng)引起的故障，傳感器校正失調(diào)導(dǎo)致的故障都明顯減少，并且觀察組這些類型故障總體呈現(xiàn)逐年降低趨勢(shì)（圖5）[11]。

表2 兩種PM模式下的故障率比較（%）

3 討論

在本研究中，在傳統(tǒng)的固定內(nèi)容和周期的PM模式基礎(chǔ)上，根據(jù)每1臺(tái)血液透析機(jī)的設(shè)備檔案，采用更加細(xì)致、更具有針對(duì)性的個(gè)性化PM模式，同時(shí)運(yùn)用PDCA循環(huán)不斷對(duì)上一年度PM計(jì)劃的內(nèi)容和周期進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到不斷降低設(shè)備故障率的目的。目前，對(duì)于血液透析機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)、預(yù)防性維護(hù)方面的研究有很多，有的重點(diǎn)在于明確血透臨床工程師的工作職責(zé)[12-13]、有的強(qiáng)調(diào)血液透析機(jī)保養(yǎng)維護(hù)的重要性[14-15]、也有對(duì)具體的預(yù)防性維護(hù)模式的探討[5,16-19]，這些研究中涉及的預(yù)防性維護(hù)模式基本都是固定內(nèi)容和周期的，本研究中新型預(yù)防性維護(hù)模式的個(gè)性化，動(dòng)態(tài)化可持續(xù)改進(jìn)是其一大創(chuàng)新和優(yōu)勢(shì)所在。

表3 2016年1月至2018年12月血液透析機(jī)故障次數(shù)統(tǒng)計(jì)（次）

圖5 2016～2018年觀察組與對(duì)照組故障整體情況

我院目前在用血透設(shè)備中，使用年限十年以上的設(shè)備有5臺(tái)，其中最老的是一臺(tái)購置于2004年的金寶AK95S血液透析機(jī)。在觀察組中，使用年限十年以上PM周期最短可達(dá)到三個(gè)月一次，故障率與十年內(nèi)的設(shè)備相當(dāng)甚至更低。本研究中選取的兩組設(shè)備使用年限相仿，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，運(yùn)用PDCA的血液透析機(jī)個(gè)性化預(yù)防性維護(hù)模式有助于保障設(shè)備運(yùn)行的穩(wěn)定性，尤其是使用年限較長(zhǎng)的老設(shè)備可有效降低故障率，目前尚未發(fā)現(xiàn)其他人在此方面的研究成果。

4 結(jié)論

PDCA循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，循環(huán)管理的應(yīng)用在于提出計(jì)劃，按照計(jì)劃要求去實(shí)施，在實(shí)施過程中定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)做出反應(yīng)并進(jìn)行處理，提出改進(jìn)的措施，各階段相互獨(dú)立，但又互相連貫，共同構(gòu)成一個(gè)閉合性的循環(huán)[20-21]。運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)血液透析機(jī)個(gè)性化的PM模式比傳統(tǒng)的固定內(nèi)容和周期的PM模式故障率更低，尤其對(duì)于使用年限較長(zhǎng)的設(shè)備、多發(fā)故障、人為故障效果更加明顯，是一種先進(jìn)的預(yù)防行維修模式。

從2008年至今，隨著血液凈化中心的快速發(fā)展，我院血液透析機(jī)已經(jīng)從10臺(tái)增加到了51臺(tái)，包含了兩種品牌共6種型號(hào)，最長(zhǎng)使用年限為15年。隨著新設(shè)備增加，原有設(shè)備逐年老化，維護(hù)保養(yǎng)工作量急劇增加。且隨著血液透析患者快速增加，設(shè)備愈加繁忙，如何在設(shè)備越來越少的空閑時(shí)間內(nèi)做好這些血液透析機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)工作，保證血液凈化中心的正常運(yùn)行是工程師要面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性維修對(duì)某些故障并不能提前發(fā)現(xiàn)，比如在預(yù)防性維護(hù)中，查看血液透析機(jī)流量泵工作電流正常，但是在完成預(yù)防性維護(hù)三天后，該機(jī)流量泵電機(jī)發(fā)生故障導(dǎo)致設(shè)備停機(jī)。如何有效減少此類故障發(fā)生還有待研究。本研究是以年為單位進(jìn)行PM內(nèi)容和周期的調(diào)整，在以后的研究中可以考慮算短調(diào)整的時(shí)間。同時(shí)，在不斷完善本研究中的預(yù)防性維護(hù)模式后，考慮可將此預(yù)防性維護(hù)模式運(yùn)用于其他醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)中。