徐振連 張永東(通信作者)

266000青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島1

261000濰坊市榮復(fù)軍人醫(yī)院，山東濰坊2

266000青島市精神衛(wèi)生中心，山東青島3

精神分裂癥是一種嚴(yán)重、持續(xù)性精神障礙，其終生患病率為1.0%[1]。本病的主要特點(diǎn)是思維障礙、認(rèn)知損害、情感障礙、社會(huì)功能及職業(yè)功能等多種功能缺陷，其病程多遷延，預(yù)后不良。當(dāng)下，精神疾病的治療模式已發(fā)生了重大變化，由單純的醫(yī)學(xué)(藥物)治療模式逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)(藥物)-心理-社會(huì)的綜合模式。Kopelowicz(2003)提出了精神分裂癥的治療康復(fù)一體化或整合治療的概念[2]，認(rèn)為精神病學(xué)治療和康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)全程無(wú)縫隙的過(guò)程。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者都能通過(guò)藥物治療得到不同程度的改善，但多數(shù)患者在癥狀基本消除以后仍然存在認(rèn)知、行為以及個(gè)性化治療等方面的問(wèn)題，有的患者還可能殘留部分陽(yáng)性癥狀或陰性癥狀，這些問(wèn)題構(gòu)成影響患者復(fù)發(fā)及回歸社會(huì)的主要原因[3]。因此，單純依靠抗精神病藥物治療不能完全解決精神分裂癥患者的康復(fù)和復(fù)發(fā)問(wèn)題。李冬梅認(rèn)為對(duì)慢性精神病患者的治療和護(hù)理不僅能使其癥狀消失[4]，更重要的是使其恢復(fù)正常的精神功能，重新回歸社會(huì)，成為自食其力的勞動(dòng)者，這就需要在精神癥狀消除或緩解后采用綜合康復(fù)措施，給患者以“職業(yè)”訓(xùn)練，使之不同程度地恢復(fù)勞動(dòng)能力、社會(huì)適應(yīng)能力、生活自理能力，達(dá)到全面康復(fù)，重返社會(huì)勞動(dòng)崗位。2018年4月16日，退役軍人事務(wù)部在北京掛牌成立。社會(huì)各界對(duì)復(fù)退軍人精神病患者的關(guān)注也會(huì)越來(lái)越多。我們?cè)噲D運(yùn)用綜合性康復(fù)治療來(lái)改善復(fù)退軍人家庭病床患者的康復(fù)狀況，更好地恢復(fù)他們的社會(huì)功能。為了探討綜合性康復(fù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)針對(duì)優(yōu)撫病員家庭病床的精神分裂癥患者82例進(jìn)行研究總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取現(xiàn)有男性家庭病床分裂癥患者，即本院優(yōu)撫病員精神分裂癥患者經(jīng)過(guò)住院治療，病情穩(wěn)定后帶藥回家繼續(xù)治療的家庭病床分裂癥患者82例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《ICD-10精神與行為障礙分類》精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②病情經(jīng)抗精神病藥物治療急性期癥狀緩解或消失，病情基本穩(wěn)定，可居家服藥治療。③入組患者或家屬均已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重軀體疾病及物質(zhì)依賴史、排除伴發(fā)癡呆、精神發(fā)育遲滯及其他有明顯認(rèn)知功能損害者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各41 例。觀察組患者年齡30～51 歲，平均(41.02±2.73)歲；病程1～11年，平均(5.78±2.07)。對(duì)照組患者年齡30～50 歲，平均(40.34±7.43)歲；病程1～10年，平均(6.26±2.33)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：兩組患者采用(利培酮、喹硫平、氯丙嗪)治療，劑量均不超過(guò)藥典規(guī)定劑量，且能控制住精神癥狀，又沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。

對(duì)照組：給予常規(guī)的社區(qū)隨訪和病情指導(dǎo)，即定期上門回訪患者病情，積極與家屬溝通，告知相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。

觀察組：每周隨訪1次，每周進(jìn)行1次集中教育，由患者及主要的監(jiān)護(hù)人參加：①用藥治療的康復(fù)措施：予以積極有效的抗精神病藥物維持治療，教育內(nèi)容包括：藥物的自我管理，識(shí)別藥物的不良反應(yīng)。自我識(shí)別病情波動(dòng)情況，精神病相關(guān)知識(shí)的健康教育，提高治療的依從性。②個(gè)人生活能力的康復(fù)訓(xùn)練：個(gè)人生活自理能力包括個(gè)人衛(wèi)生(例如刷牙、洗臉、洗澡、洗衣服、刮胡子及更換衣服)。住處衛(wèi)生情況，進(jìn)餐及大小便的日常料理情況以及梳妝打扮。目的是矯正患者生活懶散、臥床少動(dòng)、不良的衛(wèi)生習(xí)慣以及孤獨(dú)退縮的行為等。首先，由醫(yī)師在每周1 次的集中教育時(shí)向患者與家屬講解開(kāi)展功能訓(xùn)練的意義、具體的做法與合格的標(biāo)準(zhǔn)。要求回家后每日進(jìn)行訓(xùn)練，每日起床后整理床鋪、洗臉、刷牙、刮胡子。衣物臟時(shí)及時(shí)更換、清洗。開(kāi)始時(shí)可在家屬輔助下進(jìn)行，逐漸訓(xùn)練為患者自己動(dòng)手。如遇患者懶散、懈怠，則需要其主要監(jiān)護(hù)人監(jiān)督、催促。做到個(gè)人衣帽整潔衛(wèi)生，穿戴符合時(shí)令。吃飯不偏食、不挑食、均衡營(yíng)養(yǎng)。每日定時(shí)排便，如遇有便秘，及時(shí)加用果導(dǎo)。腹瀉必要時(shí)加用止瀉藥物。③家庭生活技能的康復(fù)訓(xùn)練：力所能及地在生活上幫助家人。家中有老人或孩子的?？梢悦咳諑图抑欣先思昂⒆酉匆伦鲲垺Ｒ竺课换颊呙咳涨宄看驋咭槐榧依镄l(wèi)生；一個(gè)季度進(jìn)行一次大掃除(掃地、拖地、擦桌子、擦玻璃、衣物與家具擺放整齊保持整潔)對(duì)家人噓寒問(wèn)暖，關(guān)心體貼家人，家中有人不舒服時(shí)及時(shí)詢問(wèn)與幫忙，積極關(guān)心家人的健康與生活。提高個(gè)人對(duì)生活中突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。如遇患者有項(xiàng)目不能按要求完成，則家人需及時(shí)給予教育指導(dǎo)及監(jiān)督完成。④職業(yè)能力康復(fù)訓(xùn)練：進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。原來(lái)有一定職業(yè)技能的，盡量恢復(fù)其職業(yè)技能。職業(yè)能力差的，讓其學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的職業(yè)技能，如看大門、干農(nóng)活等簡(jiǎn)單重復(fù)的工作?；蛘哂善渲饕O(jiān)護(hù)人督促，幫助完成監(jiān)護(hù)人的本職工作。如幫忙看管店鋪，搬運(yùn)貨物。⑤社交技能康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)及催促患者的社交活動(dòng)，要求每位患者都學(xué)會(huì)社交基礎(chǔ)禮儀。催促其與親友、同學(xué)、鄰居的友好交往。逢年過(guò)節(jié)，多與親友禮尚往來(lái)，見(jiàn)面時(shí)寒暄、問(wèn)候多練習(xí)。同時(shí)督促其可以主動(dòng)逛街、購(gòu)物(買自己和家人的生活必需品)。開(kāi)始時(shí)可以在家人陪同協(xié)助下，逐漸學(xué)會(huì)自己上街及購(gòu)物。以上各項(xiàng)訓(xùn)練要做到持之以恒、不可以間斷和懈怠，并用獎(jiǎng)勤罰懶的強(qiáng)化手段，增強(qiáng)與鞏固療效。

表1 兩組SDSS評(píng)分比較(±s，分)

組別 基線 4周 8周 12周觀察組 12.28±3.05 11.28±2.96 10.18±2.92 9.60±2.63對(duì)照組 12.30±2.79 12.25±2.77 12.23±2.75 12.18±2.66 t-0.385 -1.520 -3.234 -4.355 P 0.970 0.132 0.002 0.000

表2 兩組ADL評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組ADL評(píng)分比較(±s，分)

組別 基線 4周 8周 12周觀察組 20.70±4.13 19.40±3.86 18.48±3.69 18.23±3.74對(duì)照組 20.75±4.09 20.68±4.03 20.63±3.97 20.58±3.90 t-0.054 -1.445 -2.509 -2.753 P 0.957 0.152 0.014 0.007

表3 兩組PSP評(píng)分比較((±s，分)

表3 兩組PSP評(píng)分比較((±s，分)

組別 基線 4周 8周 12周觀察組 36.63±13.79 40.88±13.11 44.28±12.98 52.05±13.26對(duì)照組 36.45±12.07 36.88±12.15 36.98±12.16 37.01±12.20 t 0.060 1.415 2.596 5.248 P 0.952 0.161 0.011 0.000

家庭病床：家庭病床是以家庭為單位的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)單元?；颊咴卺t(yī)院經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療度過(guò)急性期，進(jìn)入穩(wěn)定期及以后就可以回到家中。繼續(xù)服藥維持治療的同時(shí)進(jìn)入康復(fù)治療期。對(duì)家庭病床患者，精神科醫(yī)師定期到患者家中免費(fèi)提供藥物。詢問(wèn)患者病情有無(wú)波動(dòng)及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，并進(jìn)行量表評(píng)定。對(duì)家屬或主要監(jiān)護(hù)人進(jìn)行精神病相關(guān)指導(dǎo)。尤其是掌握藥物管理、癥狀監(jiān)控及藥物不良反應(yīng)知識(shí)。指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的教育指導(dǎo)和訓(xùn)練完成情況的監(jiān)督。尤其指導(dǎo)家屬掌握藥物管理，癥狀監(jiān)控、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)控，有問(wèn)題時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。觀察期間剔除精神科醫(yī)師和家屬的心理技能等干預(yù)因素。家屬保持原有的生活習(xí)慣。注意觀察是否發(fā)生重大生活事件或其他嚴(yán)重的刺激。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究過(guò)程中觀察組患者移居外地1例，對(duì)照組患者意外去世1 例，剩余觀察組40 例，對(duì)照組40 例。與對(duì)照組比較，兩組入組時(shí)、4 周末患者SDSS、ADL、PSP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組8 周末SDSS、ADL、PSP 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組12 周末患者SDSS、ADL、PSP評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1～3。

討 論

精神分裂癥首次發(fā)作多發(fā)病于青壯年，治療時(shí)間越早，其神經(jīng)功能損害越小，治療預(yù)后也越好。一旦精神癥狀出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)足劑量、足療程治療，在此基礎(chǔ)上盡量恢復(fù)其社會(huì)功能。綜合康復(fù)治療的要點(diǎn)不但是要改善精神病性癥狀的藥物治療，更要以糾正心理功能缺陷、減少精神殘疾、促進(jìn)回歸社會(huì)，維持精神狀態(tài)穩(wěn)定為重點(diǎn)。

本院的家庭病床分裂癥患者是在醫(yī)院治療度過(guò)急性期以后，回歸家庭的慢性期且處于穩(wěn)定期的優(yōu)撫精神分裂癥患者。其面臨的主要問(wèn)題是社會(huì)回歸困難，表現(xiàn)為日常生活能力下降、社會(huì)功能衰退。家庭病床服務(wù)體現(xiàn)了以人為本、服務(wù)患者、為復(fù)退軍人康復(fù)融入家庭、回歸社會(huì)提供條件。其可行性在于經(jīng)系統(tǒng)治療病情已穩(wěn)定，且非急危重癥患者，并有專門醫(yī)護(hù)人員定期上門巡診，且患者信息納入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理，信息收集與反饋迅速。

綜合性康復(fù)治療，在于恢復(fù)患者的社會(huì)功能，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，使患者更好地回歸家庭、回歸社會(huì)，讓患者不但可以生活自理、減輕家庭的負(fù)擔(dān)，還可以對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)一分力量。國(guó)內(nèi)外康復(fù)治療的結(jié)果表明，康復(fù)治療對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能的恢復(fù)起了重要作用。

國(guó)內(nèi)董漢振等人相關(guān)研究也顯示[5]，綜合干預(yù)療法對(duì)出院分裂癥患者有積極的治療效果。結(jié)果顯示綜合性康復(fù)治療對(duì)家庭病床分裂癥患者有積極影響。通過(guò)個(gè)人生活能力的康復(fù)、家庭生活技能康復(fù)、社交技能康復(fù)等一系列康復(fù)訓(xùn)練措施，可以有效提高患者日常生活能力和社會(huì)功能。在面臨困難時(shí)注重自主解決問(wèn)題的能力，在工作生活中鍛煉、分享與交流。觀察組家庭病床分裂癥患者的SDSS、ADL、PSP的改善均高于對(duì)照組。

本研究顯示，在家庭病床的模式下，綜合性康復(fù)治療可以改善患者的社會(huì)功能，促進(jìn)其回歸社會(huì)。從效果來(lái)看值得應(yīng)用，在一定程度上可以為進(jìn)一步推進(jìn)復(fù)退軍人精神分裂癥患者的康復(fù)工作提供借鑒。考慮到本研究的試驗(yàn)周期較短，樣本選擇皆為本院住院治療病情穩(wěn)定后帶藥回家繼續(xù)治療的男性、慢性精神分裂癥患者，上述結(jié)果仍需繼續(xù)跟蹤研究。