戴宇祥，姜宏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發(fā)病，與生理年齡、物理損傷、生物代謝、免疫反應(yīng)及化學(xué)刺激等諸多因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥是筋骨不合、陰陽失調(diào)、氣血虧虛所致，歸屬腰痛和痹癥范疇，需辯證治療，《素問·脈要精微論》、《素問·刺痛論篇》、《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》等古代著作皆有論及。中醫(yī)臨床治療方法主要包括湯藥、針灸、推拿等。西醫(yī)認(rèn)為，該病主要由于腰椎間盤的退行性病變或外力誘因下牽連腰椎纖維環(huán)裂損、髓核突出，導(dǎo)致脊髓或脊柱神經(jīng)遭到擠壓移位而引起的一系列刺激癥狀和體征，臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛及下肢活動(dòng)受限。西醫(yī)臨床治療方法主要包括口服與滴注西藥消炎、微創(chuàng)手術(shù)治療，還有中西醫(yī)結(jié)合的射頻介入治療等方案[1]。近年來，腰椎間盤突出的重吸收現(xiàn)象逐漸引起學(xué)術(shù)界重視，但與之相關(guān)的系統(tǒng)性文獻(xiàn)分析則少見報(bào)道。為此，本文通過文獻(xiàn)樣本分析腰椎間盤突出重吸收的主要影響因素，以期為同道們作一借鑒。

1 腰椎間盤突出重吸收的內(nèi)涵

腰椎間盤突出重吸收最先由國外Guinto教授于1984年提出[2]。他在對(duì)腰椎間盤突出癥采用保守治療中，CT檢查發(fā)現(xiàn)部分患者突出的椎間盤組織發(fā)生了縮小甚至消失現(xiàn)象，即“自發(fā)性消退”現(xiàn)象，由此開啟了醫(yī)學(xué)界對(duì)腰椎間盤突出重吸收研究的先河。國內(nèi)則由姜宏教授等在1998年提出[3,4]，并出版了《腰椎間盤突出癥：重吸收現(xiàn)象與診療研究》等著作對(duì)該病進(jìn)行了解析。但學(xué)術(shù)界對(duì)重吸收發(fā)生時(shí)機(jī)及其機(jī)理、與椎間盤突出類型關(guān)系等方面，還在深入探究中。醫(yī)學(xué)上將腰椎間盤突出癥患者未經(jīng)手術(shù)切除或髓核消融等干預(yù)措施而發(fā)生的髓核縮小或者消失現(xiàn)象稱為“重吸收”。腰椎間盤突出重吸收現(xiàn)象，使以往慣常使用的西醫(yī)手術(shù)治療遭受到挑戰(zhàn)，即對(duì)腰椎間盤突出癥患者是否必須行西醫(yī)手術(shù)治療的問題，已受到質(zhì)疑。因此，對(duì)某些過早、過度甚至擴(kuò)大腰椎間盤突出癥進(jìn)行西醫(yī)手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)予以反思。隨著現(xiàn)代影像學(xué)科技的快速發(fā)展與日益成熟，特別是在CT、MRI等檢測技術(shù)在臨床上的熟練應(yīng)用，使得腰椎間盤突出重吸收成為不少醫(yī)學(xué)工作者的研究重點(diǎn)——如何在不改變腰椎間盤生物力學(xué)特性和生理功能的情況下，探索臨床手段或者研發(fā)藥物使突出的髓核加速重吸收。目前研究進(jìn)展表明，腰椎間盤突出重吸收受諸多因素影響，并非是單一機(jī)制作用的結(jié)果。

2 研究方法

2.1 方法描述

內(nèi)容分析法是一種從表面現(xiàn)象剖析內(nèi)在本質(zhì)的數(shù)據(jù)內(nèi)容分析方法[5]，一般以各種文獻(xiàn)作為研究樣本，把信息資料轉(zhuǎn)化為研究對(duì)象數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)資源進(jìn)行深入分析與凝練，層層分析直達(dá)本質(zhì)。本文采用內(nèi)容分析法通過追蹤文獻(xiàn)，找出影響腰椎間盤突出重吸收的主要因素，針對(duì)這些因素為臨床治療提出一些建設(shè)性的意見。研究步驟如下：首先根據(jù)研究目標(biāo)選取研究樣本，而后對(duì)納入樣本歸類編碼并獲取量化信息資源數(shù)據(jù)，然后對(duì)信息資源數(shù)據(jù)單元進(jìn)行深入剖析，最后凝練提取相關(guān)結(jié)論。

2.2 文獻(xiàn)檢索

設(shè)定檢索主題“腰椎間盤突出重吸收”，檢索范圍包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WF)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索區(qū)間為1998年1月～2019年2月，相關(guān)記錄93條，剔除1篇新聞報(bào)道、5篇專利介紹、4篇相似文獻(xiàn)，留下目標(biāo)樣本83條，如表1所示。

表1 文獻(xiàn)樣本細(xì)分表

2.3 樣本分析

對(duì)檢索后的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行歸類編碼，梳理出文獻(xiàn)中所有提及“腰椎間盤突出重吸收”的影響因素。分析發(fā)現(xiàn)主要為20種，可大致分為周期類型因素、炎性反應(yīng)因素、生長因子因素、信號(hào)通路因素與其他影響因素5大類。將各影響因素頻率出現(xiàn)一次統(tǒng)計(jì)為1，否則統(tǒng)計(jì)為 0，如表2所示。

表2 影響因素頻率統(tǒng)計(jì)表

2.4 信度檢驗(yàn)

對(duì)以上樣本因素進(jìn)行信度檢驗(yàn)，由2位評(píng)判者雙人次復(fù)合評(píng)判，評(píng)判均同意統(tǒng)計(jì)為1，否則統(tǒng)計(jì)為0。首先進(jìn)行信度檢測：L=(k×P)/[1+(n-1)×k]，L為信度，P為評(píng)判同意度，k為評(píng)判因子。進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)判同意度檢測：P=2U/(K1+K2)，U為評(píng)判同意因子，K1為甲評(píng)判者同意因子，K2為乙評(píng)判者同意因子。設(shè)0.70為評(píng)判基準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)評(píng)判一致性比率為0.7663，因此本文內(nèi)容分析評(píng)判達(dá)到可接受基準(zhǔn)，如表3所示。

表3 信度評(píng)判統(tǒng)計(jì)表

3 影響因素分析

3.1 周期類型因素

MRI臨床跟蹤觀察顯示，腰椎間盤突出重吸收的周期窗口介于第2～12個(gè)月，而顯著性變化介于第2～6個(gè)月，絕大部分患者臨床重吸收的活躍窗口期為前6個(gè)月[4,6]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，重吸收多發(fā)生于游離型、破裂型及后縱韌帶后型腰椎間盤突出癥患者。不少研究者認(rèn)為，后縱韌帶的完整性是決定腰椎間盤突出重吸收的重要因素[7,8]。尤其是髓核突出物越大，髓核游離距離越遠(yuǎn)，椎管的截面積越大，腰椎間盤突出高度變性者，均更易于重吸收[9-11]，特別是橢圓型椎管重吸收最好，三葉型椎管重吸收最差，三角型椎管重吸收居中[12,13]。

3.2 炎性反應(yīng)因素

腰椎間盤突出后引發(fā)的炎性反應(yīng)吸引大量單核巨噬細(xì)胞侵入突出組織[14]，巨噬細(xì)胞強(qiáng)大的吞噬能力可吞噬椎間盤組織碎片并釋放多樣化炎性介質(zhì)，導(dǎo)致并加速重吸收。因?yàn)樵谕怀龅难甸g盤組織髓核內(nèi)發(fā)現(xiàn)有IgM、IgG等沉積，髓核游離于椎管內(nèi)激發(fā)了突出組織局部免疫反應(yīng)[15]，研究者認(rèn)為這種自身免疫反應(yīng)有利于重吸收。突出的腰椎間盤組織周圍再生出許多細(xì)小血管，引發(fā)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等浸潤于細(xì)小血管周圍，進(jìn)一步透過細(xì)小血管侵入腰椎間盤組織，帶來吞噬與免疫反應(yīng)而導(dǎo)致重吸收。突出的腰椎間盤組織周圍血管再生化程度越高，則重吸收越顯著[16]。MMPS可均衡調(diào)節(jié)腰椎間盤組織的基質(zhì)代謝[17-19]。當(dāng)腰椎間盤突出后，其內(nèi)部組織均衡環(huán)境發(fā)生紊亂，打破了基質(zhì)代謝的平衡態(tài)，減少了處于潛伏狀態(tài)的MMPS合成數(shù)量，導(dǎo)致腰椎間盤組織突出物中的細(xì)胞外基質(zhì)加速降解[20]，引發(fā)重吸收。

3.3 生長因子因素

VEGF能有效刺激腰椎間盤突出組織周圍的新生血管生長，增強(qiáng)血管通透性并激發(fā)皮細(xì)胞增殖遷移[21]。突出物邊緣的新生血管遭到巨噬細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步激活潛伏狀態(tài)MMPS數(shù)量而促進(jìn)重吸收。腰椎間盤突出組織中的巨噬細(xì)胞與單核細(xì)胞分泌的TNF-α[22]，能激發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的超氧化功能，產(chǎn)生的溶酶體酶具有抑制增殖作用，從而有益于重吸收[23]。BMPS家族的BMP-7基因可抑制腰椎間盤退行性病變，BMP-2可增進(jìn)BMP-7基因表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)椎間盤組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)合成[24]，釋放表達(dá)Ⅱ型膠原蛋白多糖，保護(hù)椎間盤組織退變并改善重吸收。DAMTS家族的ADAMTS-4及ADAMTS-5在腰椎間盤突出重吸收中表現(xiàn)活躍，尤其是ADAMTS-4在后縱韌帶型及游離型的突出組織中的細(xì)胞陽性比率較高[25]，通過分解腰椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白聚糖而助力重吸收。

3.4 信號(hào)通路因素

Fas/FasL具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、維持細(xì)胞免疫及介導(dǎo)炎癥等作用。腰椎間盤突出組織通過自分泌或旁分泌產(chǎn)生了Fas/FasL，介導(dǎo)突出物細(xì)胞凋亡，尤其在破裂型腰椎間盤中，其Fas/FasL受體陽性細(xì)胞數(shù)目較多[26]，一般認(rèn)為是內(nèi)外源通路的不同凋亡路徑而引起。MAPKS家族主要包括JNKS、ERKS及P38MAPK等成員。細(xì)胞黏附、神經(jīng)遞質(zhì)、滲透壓、TNF-α等原因皆可激活該家族成員參與調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡，釋放細(xì)胞基質(zhì)分解酶[27]。受到激活的NF-κB通路可引誘基質(zhì)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞加速在腰椎間盤突出物中的聚集并影響重吸收[28]。

3.5 其他影響因素

當(dāng)然，對(duì)腰椎間盤突出重吸收具有一定影響作用的因素絕不止于上述那些。例如研究者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PGE2、FGF、NO、HIF-1、PLA2及PDGF等因子在腰椎間盤突出組織中的活動(dòng)跡象，研究者們推測這些因子可能對(duì)重吸收都起到一定的作用[29]。但它們的作用機(jī)理及影響程度還值得進(jìn)一步深入探索下去。

4 建議與展望

醫(yī)學(xué)探索的道路總是在質(zhì)疑與論證中逐步走向成熟。隨著腰椎間盤突出重吸收理論研究的不斷深入，已有病例較好地證明了在病患類型及時(shí)間窗口判斷精確背景下，采取中醫(yī)綜合手段治療是一條上佳路徑，這也對(duì)“一直以來西醫(yī)手術(shù)是摘除腰椎間盤突出組織最好選擇”的觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。未來建議把研究視角轉(zhuǎn)向亟待解決的方面，包括還有其他哪些未知影響因素、各因素組合影響的寬度、深度及相互關(guān)系、有效促進(jìn)重吸收的針對(duì)性藥物及靶向性方案等。同時(shí)由于腰椎間盤突出癥治療周期長，今后需要將患者的機(jī)體治療與心理治療并重。積極的心態(tài)有助于患者加速康復(fù)。古代《素問·血?dú)庑沃酒分小靶螛分究?，病生于脈；形樂志樂，病生于肉”，當(dāng)代魯龍光教授的《心理疏導(dǎo)療法》提及“讓病人將認(rèn)識(shí)與行動(dòng)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)治療能動(dòng)性”等，無不證明了心理疏導(dǎo)的催化劑治療作用。

未來隨著基因編輯技術(shù)及人工智能、大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展，一定有更好的方法助力醫(yī)務(wù)工作者開展腰椎間盤突出重吸收的研究，研究成果必將更細(xì)、更深，治療手段必將更多元、更富創(chuàng)新性，醫(yī)生及患者必將得到更多的幸福感與獲得感。