PDCA循環(huán)管理對肺癌根治術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染及肺功能的影響

韓月玲，崔嬿嬿，孔羽，陳艷萍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU，鄭州450052

肺癌是臨床極為常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率。近年來，肺癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢[1]。肺癌根治術(shù)為臨床治療肺癌的重要方法之一[2]，但術(shù)后易出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染，對預(yù)后造成不良影響[3-4]。因此，采取有效的干預(yù)措施降低肺癌根治術(shù)后患者醫(yī)院內(nèi)感染的概率具有重要臨床意義。戴明循環(huán)又稱PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)，為美國質(zhì)量監(jiān)督專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標準化、科學(xué)化的循環(huán)體系，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4個環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)緊密相扣，是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷整改及不斷提高的循環(huán)系統(tǒng)[5]。目前，PDCA循環(huán)管理在社區(qū)診所、健康照顧部門及臨床護理工作中得到了廣泛應(yīng)用，取得了顯著效果[6]。本研究探究了PDCA循環(huán)管理對控制肺癌根治術(shù)后患者感染及對肺功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肺癌根治術(shù)后患者86例。納入標準：①接受肺癌根治術(shù)治療；②術(shù)前無急慢性感染；③年齡＞18歲。排除標準：①存在語言功能、認知功能或交流障礙；②行急診手術(shù)治療；③存在肢體功能障礙；④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤TNM分期為Ⅳ期。采用隨機數(shù)字表法將86例肺癌根治術(shù)后患者分為對照組和研究組，每組43例。兩組患者的性別、年齡、病理分型、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受肺癌根治術(shù)治療，其中對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，包括營養(yǎng)支持、遵醫(yī)囑用藥、心理干預(yù)、健康教育、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥防治、生命體征監(jiān)測等。研究組患者在對照組的護理基礎(chǔ)上給予PDCA循環(huán)管理護理干預(yù)，具體方法：①計劃，成立PDCA循環(huán)管理小組，包括1名護士長、3名護師及5名護士。護士長為小組組長，負責護理全程質(zhì)量監(jiān)督及協(xié)調(diào)；護師協(xié)助護士長制訂護理措施，負責護理問題的分析、總結(jié)，護理會議召開、日常護理監(jiān)督、護士培訓(xùn)等；護士負責資料收集、檢查護理人員操作落實情況及護理記錄等。對出現(xiàn)術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的病例進行分析討論，根據(jù)分析結(jié)果制訂針對性的計劃，制訂科室醫(yī)院內(nèi)感染管理學(xué)習(xí)計劃，包括組織科室醫(yī)護人員定期學(xué)習(xí)醫(yī)院內(nèi)感染、消毒隔離、無菌操作以及醫(yī)院消毒標準等相關(guān)規(guī)定、規(guī)章制度；做好醫(yī)院內(nèi)感染高風險患者的評估，術(shù)前及術(shù)后均對患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生風險進行評估；制訂完善系統(tǒng)的術(shù)前呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者術(shù)前做好呼吸訓(xùn)練；制訂科室感染防控計劃，包括病房消毒隔離質(zhì)量定期抽查及總結(jié)，消毒小組晨會總結(jié)及反饋，對可能會造成患者醫(yī)院內(nèi)感染的原因進行分析及討論，進而制訂整改計劃以及整改措施。②實施，結(jié)合科室實際情況，制訂系統(tǒng)完善的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，包括理論學(xué)習(xí)及操作技術(shù)培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護人員、保潔人員學(xué)習(xí)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離技術(shù)規(guī)范等新規(guī)范和新法規(guī)，交流學(xué)習(xí)抗生素合理使用、消毒劑選用、各種消毒方法、一次性用品管理等；做好患者醫(yī)院內(nèi)感染評估工作，對于高風險患者給予特殊標識，以便于護理人員重點觀察；協(xié)助患者進行術(shù)前呼吸訓(xùn)練，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽排痰以及上肢運動，在必要時可以通過肺功能擴充訓(xùn)練器對患者進行肺功能的鍛煉；加強護理人員無菌操作意識，在進行侵入性操作時，要嚴格掌握相關(guān)指征，操作前后正確洗手。③檢查，小組護士每周檢查護理人員操作落實情況，仔細檢查護理操作記錄；每個月以及每個季度召開護理質(zhì)量控制討論會議，對當月、當季度出現(xiàn)的問題進行分析總結(jié)，并提出有效的整改措施；除了護理部以及醫(yī)院內(nèi)感染科檢查之外，加強科室自查，包括手部衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)以及滅菌消毒處理等；加強科室護理人員醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)知識考核，同時小組成員對護理人員手部衛(wèi)生、護理操作等進行督察。④處理，對于檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題必須要從多個角度進行原因分析，完善各項操作流程；對醫(yī)院內(nèi)感染典型案例進行分析，對實施預(yù)防及控制措施的效果進行評價，繼續(xù)制訂下個月及下個季度的目標，對科室自查、上級檢查等檢查情況進行匯總及分析，對較好的措施加以鞏固，將其落實至下個PDCA循環(huán)管理中，從而達到護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預(yù)前后的肺功能、呼吸功能及醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、護理滿意度。

采用肺功能檢測儀對干預(yù)前后兩組患者的肺功能進行評價，包括第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計值百分比（FEV1%）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）并計算FEV1/FVC值；采用伯格呼吸困難量表[7]對干預(yù)前后兩組患者的呼吸困難程度進行評價，該表評分為0～10分，得分越高表示患者的呼吸困難癥狀越嚴重；采用醫(yī)院內(nèi)感染診斷標準[8]對兩組患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染情況進行評估：①有明顯感染病灶；②體溫＞38℃，且白細胞計數(shù)＞20×109/L；③有明顯感染癥狀及體征。采用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制的護理滿意度調(diào)查問卷進行滿意度評價，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能相關(guān)指標的比較

干預(yù)前，兩組患者的FVC、FEV1%、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者的FVC、FEV1%、FEV1/FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能相關(guān)指標的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能相關(guān)指標的比較（±s）

注：*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

肺功能指標 時間 研究組（n=43） 對照組（n=43）FVC（%）FEV1%（%）FEV1/FVC干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后51.78±4.84 67.32±7.45*64.17±3.06 77.26±6.58*64.38±8.56 73.29±9.14*52.04±4.96 62.56±7.18 64.49±3.52 72.67±5.64 64.09±8.82 68.47±9.23

2.2 伯格呼吸困難量表評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的伯格呼吸困難量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者的伯格呼吸困難量表評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后伯格呼吸困難量表評分的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后伯格呼吸困難量表評分的比較（±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值1.34±0.39 1.32±0.36 0.247 0.805 0.79±0.18 0.92±0.23 2.919 0.004

2.3 術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的比較

研究組患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染總發(fā)生率為2.3%（1/43），低于對照組患者的18.6%（8/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.468，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生情況[n（%）]

2.4 護理滿意度的比較

研究組患者的護理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.187，P=0.029）。（表5）

表5 兩組患者的護理滿意度[n（%）]

3 討論

臨床治療肺癌的手段較多，包括分子生物學(xué)治療、激素治療、放射治療、手術(shù)等，其中手術(shù)切除是最為有效的一種治療手段[9-10]。但相關(guān)研究顯示，肺癌患者術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率相對較高，其主要感染部位包括手術(shù)部位感染、呼吸系統(tǒng)感染及泌尿系統(tǒng)感染等[11]。外科手術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的影響因素較多，王芳等[12]研究顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、吸煙、住院時間、侵入性操作及年齡均為肺癌患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的獨立影響因素。醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生不僅加重了患者的痛苦，嚴重時甚至危及患者的生命安全。因此，對肺癌根治術(shù)后患者需要采取針對性的干預(yù)措施，以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生風險。

PDCA循環(huán)管理屬于標準化、程序化的管理模式，具有較強的系統(tǒng)性、計劃性、針對性及目的性，通過對4個環(huán)節(jié)即計劃、實施、檢查、處理進行反復(fù)循環(huán)，使管理質(zhì)量呈螺旋式上升，最終達到持續(xù)提高管理質(zhì)量的目的[13-15]。近年來，PDCA循環(huán)法已經(jīng)在護士培訓(xùn)、功能鍛煉、健康教育、護理教學(xué)、安全用藥、護理安全等教學(xué)和疾病護理中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了顯著效果。田鵬飛[16]研究指出，在胸外科中實施PDCA循環(huán)管理，不僅構(gòu)建了合理規(guī)范的工作流程，提高了病歷質(zhì)量，同時還提高了醫(yī)師的滿意度。劉玲等[17]研究指出，PDCA循環(huán)管理可以明顯提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生、醫(yī)院消毒等管理質(zhì)量，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者的FVC、FEV1%、FEV1/FVC均高于對照組（P＜0.05），伯格呼吸困難量表評分明顯低于對照組（P＜0.01），表明在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)管理，可以改善患者的肺功能及呼吸功能。肺癌根治術(shù)的手術(shù)時間較長，創(chuàng)口大，而且氣管插管等操作較多，使患者呼吸道中的纖毛運動功能降低，增加了呼吸道分泌物，進而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)不同程度的通氣障礙[18]。通過PDCA循環(huán)管理，制訂腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽排痰、上肢運動等呼吸訓(xùn)練措施，可以改善患者的肺功能及呼吸功能，降低患者的肺部感染風險。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)管理，可以有效降低肺癌根治術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。其原因可能為PDCA循環(huán)管理是具有前瞻性的有效干預(yù)措施，通過計劃環(huán)節(jié)可以尋找肺癌患者根治術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的主要原因，并制訂針對性的干預(yù)措施，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓(xùn)，執(zhí)行制訂的措施，而且在實施過程中予以有效的監(jiān)督檢查，對實施情況進行匯總，總結(jié)優(yōu)勢及不足之處，然后對下一個管理周期重新開展計劃，從而形成一個系統(tǒng)性的循環(huán)，不僅減少了術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，而且有助于形成規(guī)范合理的護理流程[19]。同時，本研究結(jié)果還顯示，研究組患者的護理滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)管理能夠改善患者的滿意度，有助于建立良好的護患關(guān)系。

綜上所述，在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施PD-CA循環(huán)管理能夠有效減少肺癌根治術(shù)后患者醫(yī) 院內(nèi)感染的發(fā)生，改善肺功能。