胡楊真

[摘 要] 目的 分析影響急性缺血性腦卒中（AIS）患者大腦側(cè)支血管形成的相關(guān)因素。方法 回顧性分析本院83例AIS患者的臨床資料，均行頭頸部螺旋CT血管造影檢查，根據(jù)患者檢查結(jié)果，有大腦側(cè)支血管形成者為A組，無大腦側(cè)支血管形成者為B組。比較兩組患者臨床資料，并通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析影響AIS患者大腦側(cè)支血管形成的相關(guān)因素。結(jié)果 83例AIS患者中，有大腦側(cè)支血管形成46例（55.42%），無大腦側(cè)支血管形成37例（44.58%）。經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、短暫性腦缺血發(fā)作史、糖尿病伴高血壓史、腦血管狹窄程度、高半胱氨酸（Hcy）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）及后循環(huán)病變例數(shù)在兩組患者間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、Hcy升高、糖尿病伴高血壓史及后循環(huán)病變均是AIS患者大腦側(cè)支血管形成不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.56～10.70，P<0.05），LDL-C和腦血管狹窄程度均是AIS患者大腦側(cè)支血管形成的促進(jìn)因素（OR=0.02～0.46，P<0.05）。結(jié)論 高齡、Hcy升高、糖尿病伴高血壓史及后循環(huán)病變?yōu)锳IS患者大腦側(cè)支血管形成不良的危險(xiǎn)因素，而LDL-C和腦血管狹窄程度為大腦側(cè)支血管形成的促進(jìn)因素。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中;大腦側(cè)支血管;影響因素;相關(guān)性分析

中圖分類號(hào)：R743.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0296-04

[Abstract] Objective To analyze the related factors affecting the formation of cerebral collateral vessels in patients with acute ischemic stroke （AIS）. Methods The clinical data of 83 patients with AIS in our hospital were retrospectively analyzed. All patients underwent spiral CT angiography of head and neck. According to the results of the patient's examination， the patients with cerebral collateral angiogenesis were group A， and those without cerebral collateral angiogenesis were group B. The clinical data of the two groups were compared， and the related factors affecting the formation of cerebral collateral vessels in AIS patients were analyzed by single factor analysis and multiple logistic regression analysis. Results Among 83 AIS patients， there were 46 cases （55.42%） of collateral vessels and 37 cases （44.58%） of non-collateral vessels. Univariate analysis showed that there were statistical significance in age， transient ischemic attack， diabetes mellitus with hypertension， degree of cerebrovascular stenosis， homocysteine （Hcy）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） and posterior circulation lesions between two groups （P<0.05）. The results of multivariate logistic regression analysis showed that eldery， increased Hcy， history of diabetes mellitus with hypertension and posterior circulation lesions were independent risk factors for poor collateral vessels formation in patients with AIS （OR=3.56～10.70， P<0.05）， while LDL-C and degree of cerebrovascular stenosis were promoting factors for collateral vessels formation in patients with AIS （OR=0.02～0.46， P<0.05）.Conclusions Elderly， increased Hcy， history of diabetes mellitus combined with hypertension and posterior circulation lesions are risk factors for poor collateral vessels formation in patients with AIS， while LDL-C and degree of cerebrovascular stenosis are promoting factors for collateral vessels formation.

[Key words] Acute ischemic stroke; Cerebral collateral vessels; Influencing factor; Correlation analysis

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）為臨床常見的腦血管疾病之一，其發(fā)生和發(fā)展過程中往往并發(fā)大腦側(cè)支血管形成及開放，這對(duì)減輕缺血腦組織受損程度具有重要作用，且對(duì)患者的臨床治療及預(yù)后狀況造成極大的影響[1]。所以，分析AIS患者大腦側(cè)支血管形成的影響因素，并進(jìn)行有效干預(yù)，這對(duì)AIS的防治具有重要作用。為此，本研究采用回顧性分析的方法，收集83例AIS患者的臨床資料，分析影響患者大腦側(cè)支血管形成的相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析本院2016年1月至2018年1月AIS患者的臨床資料83例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，病程少于72h;（2）入院7d內(nèi)行頭頸部螺旋CT血管造影、MRI檢查后確診;（3）具備完整的臨床資料及影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心房顫動(dòng)等導(dǎo)致心源性腦梗死;（2）伴有惡性腫瘤、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病;（3）伴有心、肺、肝、腎功能不全;（4）伴有癡呆、神經(jīng)脫髓鞘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（5）伴有腦血管異常疾病，如腦淀粉樣血管病等。根據(jù)患者CT血管造影檢查結(jié)果，有大腦側(cè)支血管形成者為A組，無大腦側(cè)支血管形成者為B組。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法：

1.2.1 臨床資料：收集并記錄兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、短暫性腦缺血發(fā)作史、高血壓史、糖尿病史、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）及同型半胱氨酸（Hcy）等資料。

1.2.2 頭頸部CT血管造影檢查：檢查儀器為Philips公司Brilliance iCT256層螺旋CT掃描儀。設(shè)置掃描參數(shù)：層厚×準(zhǔn)直器寬度0.9mm×0.6mm，層間距0.5mm，螺距1.0，視野210mm，管電壓120kV，管電流250mA。患者取仰臥位，告知患者制動(dòng)并禁止吞咽;以360mg/mL的碘佛醇30mL為非離子型對(duì)比劑，通過雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入。以足側(cè)向顱頂為掃描方向，以主動(dòng)脈弓下緣3cm至顱頂為掃描范圍。設(shè)置降主動(dòng)脈處（主動(dòng)脈弓下3cm）為監(jiān)測(cè)層面，自動(dòng)激發(fā)，觸發(fā)閾值為100HU。橫斷位原始圖像的處理在工作站上進(jìn)行，通過各項(xiàng)技術(shù)如容積再現(xiàn)、多平面重建、最大密度投影等重建圖像，觀察患者大腦側(cè)支血管形成及腦血管狹窄情況。通過頭頸部CT血管造影檢查，對(duì)患者大腦側(cè)支血管形成狀況進(jìn)行評(píng)估，以前、后交通動(dòng)脈為一級(jí)側(cè)支血管形成的評(píng)估，軟腦膜側(cè)支及眼動(dòng)脈為二級(jí)側(cè)支血管形成的評(píng)估[2]。腦血管狹窄程度分為0～49%（輕度狹窄）、50%～69%（中度狹窄）、70%～99%（重度狹窄）、100%（閉塞）[3]。若同一血管出現(xiàn)多處不同程度的狹窄，則對(duì)最窄處進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x -±s）表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較則用χ2檢驗(yàn)，通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析影響AIS患者大腦側(cè)支血管形成的相關(guān)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全組患者大腦側(cè)支血管形成情況：83例AIS患者中，有大腦側(cè)支血管形成46例，占55.42%;無大腦側(cè)支血管形成37例，占44.58%。

2.2 AIS患者大腦側(cè)支血管形成的單因素分析：經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、短暫性腦缺血發(fā)作史、糖尿病伴高血壓史、腦血管狹窄程度、Hcy、LDL-C及后循環(huán)病變例數(shù)在兩組患者間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 AIS患者大腦側(cè)支血管形成的多因素Logistic回歸分析：以AIS患者大腦側(cè)支血管形成為因變量，以年齡、Hcy、糖尿病伴高血壓史，后循環(huán)病變、LDL-C、腦血管狹窄程度為自變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、Hcy升高、糖尿病伴高血壓史及后循環(huán)病變均是AIS患者大腦側(cè)支血管形成不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LDL-C和腦血管狹窄程度均是AIS患者大腦側(cè)支血管形成的促進(jìn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

在發(fā)生腦血管狹窄或閉塞后，AIS患者遠(yuǎn)端血管血液灌注壓力下降，使得血液通過側(cè)支循環(huán)通路從灌注壓力較高處流向低壓力區(qū)，而進(jìn)行代償缺血區(qū)供血[4，5]。側(cè)支血管形成不良或無側(cè)支血管形成的腦組織出現(xiàn)不可逆改變的風(fēng)險(xiǎn)性較高，其梗死范圍擴(kuò)大，容易加重患者病情[6]。而建立良好的側(cè)支血管形成可促使缺血半暗帶存活時(shí)間延長(zhǎng)，為患者的臨床治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間[7]。所以，臨床中及時(shí)、有效評(píng)估AIS患者側(cè)支血管形成狀況，探究其相關(guān)影響因素，并采取有效措施進(jìn)行合理干預(yù)，促進(jìn)側(cè)支血管形成，這對(duì)臨床治療及預(yù)后狀況的改善具有重大意義。

AIS患者腦血管閉塞或狹窄后，大腦側(cè)支血管的形成及開放受諸多因素的影響，而腦血管狹窄程度是其中的一個(gè)重要影響因素。既往研究報(bào)道，腦血管狹窄程度越輕，發(fā)生兩支以上側(cè)支血管形成的可能性越小，其側(cè)支開放級(jí)別越低[8]。另有研究回顧性分析顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者大腦側(cè)支血管形成的相關(guān)影響因素，結(jié)果表明腦血管狹窄程度是其中一項(xiàng)重要影響因素[9]。本研究與上述研究報(bào)道相符。

有研究報(bào)道，大腦側(cè)支血管形成除了與腦血管狹窄程度密切相關(guān)，其與年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史等亦存在一定關(guān)系[10]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、Hcy升高、糖尿病伴高血壓史及后循環(huán)病變不良均是AIS患者大腦側(cè)支血管形成不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，可能因隨著年齡的增長(zhǎng)，其組織臟器出現(xiàn)退行性改變，機(jī)體對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力低下，血管生成能力減弱。長(zhǎng)期處于高血糖水平可導(dǎo)致血管膠原蛋白及結(jié)構(gòu)蛋白出現(xiàn)非酶性糖基化，使得小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致血液黏稠度增加，而對(duì)側(cè)支血管形成極為不利[11]。并且，持續(xù)高血壓使得小血管痙攣、動(dòng)脈硬化，造成血管內(nèi)皮功能受損，而難以促進(jìn)側(cè)支血管形成。故此，伴有糖尿病伴高血壓史的患者在血管內(nèi)皮的雙重?fù)p害下，加重血管內(nèi)皮功能受損程度，對(duì)血管生成及重塑造成影響，進(jìn)而不利于側(cè)支血管的形成。Hcy可通過釋放大量過氧化物及氧自由基以阻滯人體抗氧化機(jī)制，促使動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程加快，是引起心腦血管疾病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[12]。并且，Hcy可通過參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞重塑和增殖障礙，最終對(duì)血管新生及側(cè)支形成造成不利影響[13]。有研究認(rèn)為，高血脂患者內(nèi)皮素水平升高，其血管收縮作用較強(qiáng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞在腦組織缺血時(shí)可釋放更多的內(nèi)皮素，而過量的內(nèi)皮素對(duì)側(cè)支血管的形成不利[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C下降是AIS患者大腦側(cè)支血管形成的促進(jìn)因素，與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相符[15]。LDL-C下降可促使內(nèi)皮祖細(xì)胞水平降低，阻滯其生長(zhǎng)和分化及新生血管網(wǎng)的形成;LDL-C下降可能會(huì)阻滯軟腦膜動(dòng)脈吻合側(cè)支的開放，提示血脂異?？赡軙?huì)促進(jìn)二級(jí)側(cè)支循環(huán)的開放。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)病變?cè)贏組中的比例較B組明顯下降，這可能與后循環(huán)動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)[16]。因發(fā)生前循環(huán)病變時(shí)，側(cè)支血管的形成主要通過軟腦膜動(dòng)脈和前、后交通動(dòng)脈，且皮層缺血組織在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血時(shí)可通過大腦前動(dòng)脈的吻合支進(jìn)行代償供血，亦可通過大腦后動(dòng)脈的軟腦膜側(cè)支進(jìn)行供血，其可開放的側(cè)支途徑多于后循環(huán)病變者。而發(fā)生后循環(huán)病變時(shí)，主要通過后交通動(dòng)脈與軟腦膜動(dòng)脈以促進(jìn)側(cè)支血管的形成，并主要通過大腦中動(dòng)脈向后循環(huán)供血區(qū)建立的吻合支建立軟腦膜側(cè)支。

綜上所述，高齡、Hcy升高、糖尿病伴高血壓史及后循環(huán)病變?yōu)锳IS患者大腦側(cè)支血管形成不良的危險(xiǎn)因素，而LDL-C和腦血管狹窄程度為大腦側(cè)支血管形成的促進(jìn)因素。其中，年齡與后循環(huán)病變是不可干預(yù)因素，而血糖、血壓、血管狹窄及Hcy等為可干預(yù)因素，因此臨床中可通過控制或調(diào)節(jié)這些可控因素以促進(jìn)AIS患者大腦側(cè)支血管形成，盡可能減輕腦組織受損程度，這對(duì)患者預(yù)后狀況的改善具有重要意義。

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