賈紅葉 北京積水潭醫(yī)院手術室 （北京 100035）

內(nèi)容提要： 目的：比較經(jīng)不同保濕預處理方法處理后腹腔鏡氣腹針的清洗效果，為優(yōu)化清洗流程，提高清洗效果提供依據(jù)。方法：從2016年6～10月選取醫(yī)院腹腔鏡術后污染的氣腹針及針芯共120套，隨機分為3組，每組各40件，分別采用純化水保濕法（A組）、多酶清洗液浸泡保濕法（B組）及醫(yī)療器械專用長效保濕劑保濕法（C組），分別于污染后、保濕預處理手工清洗后及超聲清洗后采用ATP生物熒光技術評價氣腹針內(nèi)腔表面及針芯表面清洗效果，同時保濕預處理手工清洗后及超聲清洗后在帶光源放大鏡下觀察氣腹針針芯的清洗效果。結果：各組氣腹針內(nèi)腔表面及針芯表面超聲清洗后ATP生物熒光技術檢測值分別為A組248和1128 RLU，B組78和179 RLU，C組67和152 RLU，A組與B組、C組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：醫(yī)療器械專用長效保濕劑與多酶清洗溶液均具有較好的保濕效果，醫(yī)院消毒供應中心和手術室可根據(jù)自身情況和條件選擇。

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時己存在的感染[1]。醫(yī)院感染不僅影響患者的身體健康，延長患者住院時間，增加患者治療費用和病死率，影響醫(yī)院病床周轉率，同時也浪費了國家巨大的衛(wèi)生資源。內(nèi)鏡設備和器械對于目前日新月異的微創(chuàng)技術來說有著重要的作用，是開展內(nèi)鏡手術必需的工具。隨著內(nèi)鏡器械的頻繁使用由內(nèi)鏡診療引起的醫(yī)院感染的危險性大大增加。內(nèi)鏡診療造成患者間的疾病傳播的最主要原因是內(nèi)鏡清洗不徹底、消毒劑選擇不合適或消毒方法不正確等。本研究采用ATP生物熒光技術對硬式內(nèi)鏡的清洗效果進行評價，探討硬式內(nèi)鏡最佳的清洗流程[2-4]。

1.材料與方法

1.1 一般材料

普外科腹腔鏡手術使用后的具有狹長管腔、可拆卸的氣腹針共120件，隨機分為3組，每組40件，分別使用純化水保濕法（A組）、多酶清洗液保濕法（B組）和外科器械專用長效保濕劑保濕法（C組）。

①純化水；②保濕預處理液：3M全能強效多酶清洗液按照使用說明書1:200配比與純化水稀釋為保濕預處理液，每4h重新配置應用；③超聲清洗機；④自動清洗消毒機；⑤3M醫(yī)療器械長效保濕劑；⑥3M ATP生物熒光檢測儀；⑦表面檢測棒及水樣檢測棒。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡氣腹針保濕預處理方法。腹腔鏡使用后立即將氣腹針與針芯拆卸，在20～23°C，30%～50%相對濕度的環(huán)境中干燥放置2h后，根據(jù)分組情況進行相應的保濕預處理操作。A組，純化水浸泡2h；B組，1:200稀釋配置好的多酶清洗液浸泡2h；C組，醫(yī)療器械專用長效保濕劑按照使用說明與氣腹針一端開口連接，噴入保濕劑3次，待另一端有保濕劑流出，針芯水平放置，保濕劑距離針芯50cm處噴灑，待針芯由保濕劑均勻覆蓋為止。所有分組的保濕過程均在密閉容器中進行。

1.2.2 腹腔鏡氣腹針清洗流程。參照腹腔鏡產(chǎn)品使用說明書及衛(wèi)計委《WS 310.2 醫(yī)院消毒供應中心第2部分 清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》的要求和《硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術操作指南》制定腹腔鏡氣腹針清洗流程：①污染氣腹針保濕預處理：將氣腹針拆卸分解，按照分組分別給予特定的保濕預處理措施；②回收至消毒供應中心：密閉容器運輸；③流動水沖洗+手工刷洗：流動水下沖洗去除肉眼可見的污染物，使用恰當尺寸的管道清洗刷刷洗氣腹針內(nèi)腔，管道清洗刷刷洗；④超聲清洗：將多酶清洗液按照1:400比例稀釋后，在超聲清洗機內(nèi)超聲清洗3min。⑤高壓水槍沖洗：用流動水沖洗針芯外表，高壓水槍沖洗氣腹針內(nèi)腔。

1.2.3 腹腔鏡氣腹針清洗效果評價方法。分別于器械污染后、保濕預處理手工清洗后及超聲清洗后采用ATP生物熒光技術評價氣腹針內(nèi)腔表面及針芯表面清洗效果。保濕預處理手工清洗后及超聲清洗后分別在帶光源放大鏡下觀察氣腹針針芯表面的清潔程度，如果表面有“血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑”，則為不合格，對每組的腹腔鏡氣腹針針芯表面進行觀察并記錄結果。針芯外表面采用表面檢測棒進行采樣，采樣后立即讀數(shù)并記錄；氣腹針內(nèi)腔表面采用水樣檢測棒進行采樣，應用無菌水對內(nèi)腔進行灌洗，無菌容器收集灌洗液，水樣檢測棒對灌洗液進行采樣和讀數(shù)記錄。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究檢測結果數(shù)值采用SPSS 19.0軟件對3組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)分析方法選用計量資料比較的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 帶光源放大鏡觀察法

各組氣腹針針芯表面在保濕預處理手工清洗后帶光源放大鏡觀察合格率分別為75%，90%和92.5%，A組與B組、C組具有統(tǒng)計學差異，B組和C組間無統(tǒng)計學差異。超聲清洗后在帶光源放大鏡下觀察氣腹針針芯的清洗效果合格率分別為87.5%，100%和100%，A組與B組、C組具有統(tǒng)計學差異，B組和C組間無統(tǒng)計學差異，參見表1。

表1. 氣腹針表面清洗后肉眼觀察合格率(n=40,%)

2.2 ATP生物熒光法

各組氣腹針內(nèi)腔表面及針芯表面清洗后ATP生物熒光技術檢測值的平均值分別為：A組248和1128（RLU），B組78和179（RLU），C組67和152（RLU），A組與B組、C組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表2. 3組氣腹針清洗效果ATP生物熒光技術檢測的檢測值(n=40,±s)

表2. 3組氣腹針清洗效果ATP生物熒光技術檢測的檢測值(n=40,±s)

組別 保濕預處理后(RLU) 手工清洗后(RLU) 超聲清洗后(RLU)氣腹針內(nèi)腔 針芯表面 氣腹針內(nèi)腔 針芯表面 氣腹針內(nèi)腔 針芯表面A組 15297±2481 55047±2209 791±183 4160±481 248±49 1128±136 B組 17531±1937 49673±2182 305±72 1729±147 78±6 179±13 C組 16672±2304 52893±2311 287±69 926±115 67±8 152±11

3.討論

3.1 清洗對硬式內(nèi)鏡再處理過程的影響

清洗是用物理和化學方法使無生命物體上污染的有害微生物降低到安全水平，以便安全操作的過程，是物品消毒與滅菌前的重要準備步驟。所有可重復利用的醫(yī)療器械進行消毒或滅菌之前，都必須先清洗。清洗必須在消毒或滅菌過程之前進行，以免器械表面的有機污物受化學消毒劑的作用凝固變性而影響清洗質量。

內(nèi)鏡類器械對于醫(yī)療機構開展微創(chuàng)診療技術具有十分重要的作用。隨著各種內(nèi)鏡類器械相關診療操作技術的廣泛開展，內(nèi)鏡器械相關性醫(yī)院獲得性感染也越來越引起廣泛關注。硬式內(nèi)鏡器械種類繁多，材質特殊，結構復雜，造價昂貴，拆分后零件較多，多帶有軸節(jié)、卡齒、勾紋、凹凸槽、細孔、狹長管腔等結構，不易清洗。硬式腔鏡如果在使用后若不能及時進行有效的清洗，血液、組織液及各種微生物就會在內(nèi)鏡腔內(nèi)及表面滋生，甚至形成生物膜[5-7]。這種復用醫(yī)療器械上的生物膜是一種抗殺菌劑的生物體，當醫(yī)療器械在再處理過程中未徹底清洗，并持續(xù)暴露在濕潤環(huán)境下極易形成。殘留在器械和內(nèi)鏡上的生物膜會阻止各種消毒機滅菌因子的穿透。導致消毒滅菌失敗。如何既保護器械，又徹底清洗，保證滅菌質量，有效預防和控制醫(yī)院感染成為設備管理的重要課題。Kaezmarek等[8]的研究顯示，內(nèi)鏡診療操作造成患者之間疾病傳播的最主要原因是內(nèi)鏡清洗不徹底，或高水平消毒劑選擇當或應用方法不正確。因此，硬式內(nèi)鏡類器械的清洗操作是再處理的關鍵環(huán)節(jié)，徹底地清洗，去除污染的具有傳播疾病風向的各類致病微生物以及血液、體液這些微生物賴以生存的條件，才能保障再處理流程中消毒、滅菌的效果。因氣腹針是腹腔鏡手術器械中的重要組成部分，而且具有狹長的管腔，對消毒供應中心的清洗和滅菌都提出了很大的挑戰(zhàn)，也是消毒供應中心很關注的器械之一，具有很強的代表性，因此本研究選擇氣腹針及針芯作為保濕預處理效果比較研究的對象。

3.2 ATP生物熒光檢測技術在復用器械清洗效果中的應用

目前醫(yī)院消毒供應中心日常通過目測或帶光源的放大鏡對醫(yī)療器械清洗效果進行評價[9,10]。因ATP生物熒光檢測技術操作簡單，快速得到結果，評價污染物全面，國內(nèi)有醫(yī)院將其應用于手術器械清洗效果的評價[11,12]。刑書霞等[13]參考ISO15883-5[14]的要求，復用醫(yī)療器械清洗后，細菌殘留應≤1.0×103cfu，根據(jù)臺式ATP熒光檢測儀與微生物培養(yǎng)菌落數(shù)對數(shù)值的對應關系，推薦RLU值≤2000作為臺式ATP熒光檢測儀復用器械清洗合格的標準。而國外學者推薦采用動態(tài)的界值，根據(jù)醫(yī)療機構的條件采用制定個性化界值，并且可隨著清洗流程的優(yōu)化而改變[15,16]。

內(nèi)鏡具有狹長管腔的結構，難以清洗和觀察清洗效果。Alfa等[17]應用十二指腸鏡作模擬應用研究，模擬污染物包含人工測試模擬污物與106銅綠假單胞菌和糞腸球菌。灌洗吸引-活檢管道和氣-水管道分別用40mL和20mL反滲水。分別從未清洗、部分清洗和充分清洗的十二指腸鏡中取樣檢測ATP、蛋白、血紅蛋白和微生物。合格的閾值為：蛋白＜6.4μg/cm2，血紅蛋白＜2.2 μg/cm2，微生物＜4-log10CFU/cm2[18]。結果表明，與灌洗-刷取-灌洗法，灌洗-海綿-灌洗相比，灌洗法是一種可靠敏感的采樣方法，采樣一次即可得到準確的結果，參考具有標準合格閾值的殘留蛋白、血紅蛋白和微生物培養(yǎng)法，ATP＜200 RLU是用于評價軟式內(nèi)鏡腔道的合理閾值[17]。另有研究選擇結腸鏡和十二指腸為研究對象，內(nèi)鏡均為手工清洗之后，測試殘留ATP，ATP合格的閾值設置為200 RLU[19]。結果表明，96%的管道（115/120）測試結果符合ATP設置的閾值，即＜200RLU（來自對20條結腸鏡和20條十二指腸鏡的腔道的研究）。有5個管道超過200 RLU，且均為導光束管道。所有手工清洗的120個內(nèi)鏡管道（活檢管道、送水送氣管道、吸引管道）的蛋白測試結果和微生物培養(yǎng)結果均符合設置的標準。目前ATP生物熒光法作為復用器械清洗效果的監(jiān)測方法還需要進一步研究，不同的種類器械的檢測方法可行性，如管腔型器械內(nèi)表面的采樣方法及不同器械的清洗效果評價閾值還有待更多研究的確認。

3.3 不同保濕預處理方法的比較

保濕預處理是污染器械再處理的第一步，也是很重要的一個步驟。本研究中A組采用純化水進行保濕預處理操作，其無分解污物的活性作用，不能分解器械上的有機污染物和微生物，只能起到保濕作用，器械將較長時間的保存后，水分蒸發(fā)，污染物再次干結黏附于器械表面。因此與B組、C組保濕效果相比，清洗效果較差。B組采用多酶清洗液進行保濕預處理，按照生產(chǎn)商的使用說明進行1:200的稀釋，多酶清洗液中的活性成分可有效分解有機污染物。C組采用醫(yī)療器械專用保濕劑進行保濕預處理，多酶與表面活性劑可起到分解有機污染物并防止污物再附著的作用。實驗數(shù)據(jù)顯示B組和C組保濕清洗效果無明顯差異。但是應用多酶清洗液進行保濕預處理，消毒供應中心多用保濕容器作為回收容器，因重量大不便搬運更容易發(fā)生工作人員的職業(yè)損傷，而手術室往往不具備軟化水或純化水的設備設施條件，長時間反復應用自來水稀釋多酶清洗液，也可能發(fā)生器械腐蝕生銹的風險。醫(yī)療器械專用保濕劑可避免自來水的腐蝕作用，降低器械反銹率，延長器械使用壽命，充分滲透及有效分解有機污染物，減少生物膜形成風險，滿足不能及時回收的器械/夜間手術要求，可以重復操作，提高后續(xù)清洗效果。

綜上所述，醫(yī)療器械專用保濕劑具有與多酶清洗液相當?shù)谋裥Ч?，而且具有方便安全快捷的特點，醫(yī)療機構夜間手術較多不能及時回收處理污染器械可以結合實際情況合理選擇。