曹玉迪 劉璟瑩 劉珂嘉 李晨陽 楊夢羽 劉彥慧

[摘要] 糖尿病常并發(fā)高血壓、冠心病、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，給個人和國家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。授權(quán)教育對改善糖尿病患者自我管理行為，降低糖化血紅蛋白水平，提高患者生活質(zhì)量具有顯著效果。本文以授權(quán)的概念為切入點(diǎn)，對授權(quán)教育國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及干預(yù)效果進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)2型糖尿病疾病管理中應(yīng)用授權(quán)教育提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 授權(quán)教育;2型糖尿病;自我管理;干預(yù)效果

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0041-04

Research progress of intervention effect of empowerment education on self-management of patients with type 2 diabetes mellitus

CAO Yudi? ?LIU Jingying? ?LIU Kejia? ?LI Chenyang? ?YANG Mengyu? ?LIU Yanhui

School of Nursing， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin? ?301617， China

[Abstract] Diabetes is complicated with high blood pressure， coronary heart disease and cerebrovascular accident， which also increases the economic burden on individuals and countries. Empowerment education has a significant effect on improving self-management behavior of diabetic patients， reducing glycosylated hemoglobin， and improving patients′ quality of life. In this paper， we review the progress of the empowerment education application status at home and abroad and intervention effect from the aspects of the concept of empowerment， in order to provide reference for application of empowerment education in type 2 diabetes management in China.

[Key words] Empowerment education; Type 2 diabetes mellitus; Self-management; Intervention effect

隨著人口老齡化趨勢的加快、人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病患病人數(shù)急劇上升。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）[1]估計，2017年全球糖尿病患者已達(dá)4.51億，預(yù)計到2045年將上升至6.93億。其中，中國糖尿病患者的增長速度最快，超出美國3倍多。糖尿病可累及全身微小動脈、大動脈以及神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，給患者、家屬及國家衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥迫在眉睫。美國糖尿病協(xié)會（ADA）[3]指出，自我管理是2型糖尿病管理的基礎(chǔ)。持續(xù)有效的自我管理不僅可以控制血糖水平、提高患者生活質(zhì)量，而且對減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療投入產(chǎn)出率、改善糖尿病防治現(xiàn)狀具有重大意義[4-5]。多項研究表明，授權(quán)教育能夠提高患者對糖尿病自我管理的感知、參與和承諾，對提高糖尿病自我管理有較好的效果[6-10]。因此本文從授權(quán)的概念為切入點(diǎn)，對國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀、自我管理質(zhì)量評價工具及干預(yù)效果進(jìn)行綜述，根據(jù)我國現(xiàn)狀提出建議，以期為我國2型糖尿病患者開展授權(quán)教育提供參考依據(jù)。

1 授權(quán)的概念

授權(quán)最早起源于20世紀(jì)60年代末至70年代初的“自助”思想和“社會行動”意識[11]，理論基礎(chǔ)為自我決定和自主支持[12]。Funnell等[13]將授權(quán)定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展對生命負(fù)責(zé)的內(nèi)在能力的過程。而Wallerstein[14]認(rèn)為，授權(quán)是患者對影響健康的決策和行為獲得控制權(quán)的過程。隨著授權(quán)理論的研究與發(fā)展，授權(quán)作為一種健康教育方法引入疾病管理與控制中，國際糖尿病聯(lián)合會[15]將授權(quán)教育定義為“患者學(xué)習(xí)管理和應(yīng)對疾病的過程”。授權(quán)教育的核心內(nèi)容是患者承擔(dān)自我管理的全部責(zé)任。它以患者為中心，充分尊重患者選擇權(quán)和決定權(quán)，根據(jù)患者個人需求提供信息、技術(shù)和支持。同時幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在潛力，激發(fā)自我改變動機(jī)，進(jìn)行自主決策和自我管理[16]。

2 授權(quán)教育在2型糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，授權(quán)教育在社區(qū)、醫(yī)院以及移動網(wǎng)絡(luò)平臺廣泛開展。授權(quán)教育的形式為授權(quán)課程教育、小組成員討論、面對面訪談、家庭訪視、電話隨訪等。授權(quán)教育的內(nèi)容包括對糖尿病基本知識，糖尿病自我管理知識及技能的傳授，對患者提出問題的解答及對患者心理、社會等方面的支持。授權(quán)教育的方法即遵循明確問題、表達(dá)感情、設(shè)定目標(biāo)、制訂計劃及效果評價5個步驟[17]。

2.1 授權(quán)教育在社區(qū)中的應(yīng)用

糖尿病作為一種慢性病，除接受醫(yī)院正規(guī)診療外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必不可少。為加強(qiáng)2型糖尿病患者長期行為規(guī)范并提高應(yīng)對并發(fā)癥的能力，越來越多的學(xué)者將授權(quán)教育應(yīng)用于社區(qū)。Sugiyama等[18]通過集體授課、小組會議、面對面訪談對患者進(jìn)行授權(quán)教育，6個月后患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平降低。劉冬梅等[19]將授權(quán)教育與社區(qū)老年糖尿病家庭訪視相融合，通過入戶訪視、集中訪視、電話訪視逐步加強(qiáng)患者自我管理的能力，有效改善患者自我管理行為及空腹血糖水平。由于社區(qū)衛(wèi)生保健人員與糖尿病患者接觸時間長，故患者對社區(qū)衛(wèi)生保健人員的信任度較高，有助于社區(qū)衛(wèi)生保健人員對糖尿病患者自我管理的效果進(jìn)行及時評估與修正。然而受保健人員和患者雙方的時間、環(huán)境以及人力資源的限制，還需開展更多的研究完善授權(quán)教育干預(yù)策略，增強(qiáng)干預(yù)效果。

2.2 授權(quán)教育在醫(yī)院中的應(yīng)用

隨著授權(quán)教育的興起，近年來，我國部分學(xué)者在醫(yī)院內(nèi)為2型糖尿病患者實施授權(quán)教育。陳妍妍[20]對住院患者進(jìn)行授權(quán)教育干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者授權(quán)能力、自護(hù)行為、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式和生活質(zhì)量均有所提高。王靜等[21]將授權(quán)教育應(yīng)用于2型糖尿病?？谱o(hù)士門診隨訪中，通過6次面對面授權(quán)教育和1年的電話隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病患者生活習(xí)慣及生存技能明顯提高。在醫(yī)院內(nèi)對2型糖尿病患者進(jìn)行授權(quán)教育，豐富了院內(nèi)糖尿病健康管理教育策略。但受患者住院時間、門診隨訪的限制，授權(quán)教育的頻率、醫(yī)護(hù)人員與患者接觸的時間各不相同且對授權(quán)教育的效果均有一定的影響，今后還需開展大量研究探討最有效的授權(quán)教育方案。

2.3 授權(quán)教育在移動網(wǎng)絡(luò)平臺中的應(yīng)用

隨著通訊技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)利用度的增高，移動醫(yī)療衛(wèi)生保健應(yīng)用程序越來越受歡迎。Mantwill等[22]報道了一款包含授權(quán)教育組件的網(wǎng)絡(luò)移動平臺。平臺集患者個人電子病歷、血糖水平記錄、長/短期目標(biāo)及醫(yī)務(wù)人員疾病管理計劃于一體。經(jīng)過為期3個月的測試發(fā)現(xiàn)，該平臺不僅提高了患者自我管理能力，還有助于患者與醫(yī)務(wù)人員對自我管理策略進(jìn)行更深入的探討，改善醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系。我國學(xué)者劉鳳琴等[23]采用授權(quán)教育與微信平臺相結(jié)合的模式對初發(fā)2型糖尿病患者進(jìn)行了為期2個月的授權(quán)教育。結(jié)果表明，患者HbA1c水平降低、糖尿病相關(guān)知識及自我管理水平均顯著提高。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”和“遠(yuǎn)程醫(yī)療”的提出，我國移動健康平臺建設(shè)蓬勃發(fā)展。移動網(wǎng)絡(luò)平臺的使用解決了醫(yī)療資源分配不均的問題，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者自我管理能力。但老年糖尿病患者聽力、視力下降，受教育水平偏低，移動平臺的使用存在一定的局限性。

3 授權(quán)教育對2型糖尿病患者自我管理行為的干預(yù)效果

目前，大部分學(xué)者采用生理指標(biāo)與問卷或量表相結(jié)合的方式評價授權(quán)教育對2型糖尿病患者自我管理的干預(yù)效果，通過干預(yù)前后各項評價指標(biāo)差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義來衡量。

3.1 2型糖尿病患者自我管理知識水平得以提高，態(tài)度得以改善

授權(quán)教育將患者最關(guān)心的問題作為重點(diǎn)內(nèi)容，增強(qiáng)了患者的學(xué)習(xí)興趣，通過要求患者參與健康管理不斷挖掘其內(nèi)在潛力，激發(fā)了患者學(xué)習(xí)動機(jī)，使患者自我管理知識水平得以提高。同時，醫(yī)務(wù)人員在與患者的溝通中重視心理干預(yù)，從而改善患者對疾病的態(tài)度，建立健康的信念。Cortez等[24]對127例2型糖尿病患者進(jìn)行授權(quán)教育干預(yù)后，糖尿病相關(guān)知識量表得分由平均9.2分提高到12.6分。糖尿病態(tài)度量表得分由平均61.9分提高到78.2分。由此可見，授權(quán)教育能提高2型糖尿病患者的自我管理知識水平、改善患者對自我管理的態(tài)度。

3.2 2型糖尿病患者自我管理行為得以修正

授權(quán)教育通過明確問題和表達(dá)情感幫助患者明確在自我管理行為改變中存在的問題，鼓勵患者承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。通過設(shè)立目標(biāo)和制訂計劃幫助患者制訂行為改變的步驟。通過效果評價總結(jié)整個授權(quán)教育中的經(jīng)驗與不足，積累經(jīng)驗，改正缺陷，使患者自我管理行為得以修正。Chen等[25]對2型糖尿病患者實施授權(quán)教育干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組飲食、運(yùn)動、用藥等自我管理行為明顯優(yōu)于對照組。孫月明等[26]的研究表明，授權(quán)教育能有效提高患者用藥、飲食、血糖監(jiān)測、運(yùn)動、足部護(hù)理等方面的自我管理水平。也有學(xué)者的研究顯示，授權(quán)教育在提高患者處理異常血糖方面有顯著優(yōu)勢[19]。

3.3 2型糖尿病患者HbA1c水平得以降低，多種糖尿病危險因素得以控制，生活質(zhì)量得以提高

授權(quán)教育通過提高患者自我管理知識水平，改善患者對自我管理的態(tài)度，修正自我管理行為從而降低HbA1c，控制膽固醇和三酰甘油等多種危險因素的水平，提高患者生活質(zhì)量。Ebrahimi等[27]研究表明，授權(quán)教育干預(yù)后，干預(yù)組HbA1c、膽固醇、三酰甘油和高密度脂蛋白均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Sugiyama等[18]研究表明，授權(quán)教育對糖尿病患者生活質(zhì)量有積極影響，且不受血糖控制及社會支持的調(diào)節(jié)，是授權(quán)教育獨(dú)特的臨床優(yōu)勢。

4 授權(quán)教育在2型糖尿病自我管理干預(yù)中存在的問題

4.1 干預(yù)者水平參差不齊

授權(quán)教育在實施過程中不需要昂貴的儀器設(shè)備，更不需要高精尖的技術(shù)支持，但經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在干預(yù)過程中起著至關(guān)重要的作用。國外研究表明，干預(yù)實施者與患者之間的溝通直接影響患者的參與度，進(jìn)而影響干預(yù)效果[24]。因此，要求授權(quán)教育的實施者提前接受專業(yè)培訓(xùn)，掌握有關(guān)授權(quán)教育及糖尿病的專業(yè)知識，詳細(xì)了解干預(yù)方案的實施要點(diǎn)，以便干預(yù)順利進(jìn)行。然而，國內(nèi)關(guān)于授權(quán)教育的研究顯示，授權(quán)教育實施前，干預(yù)者往往缺乏相關(guān)知識及溝通技巧的專業(yè)培訓(xùn)，依靠主觀模仿的形式實施授權(quán)教育。建議今后我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供資金上的支持，建立授權(quán)教育?？婆嘤?xùn)機(jī)制，加強(qiáng)護(hù)理人員在授權(quán)教育干預(yù)方面的理論與操作水平，制訂授權(quán)教育干預(yù)人員準(zhǔn)入資格，提高護(hù)理人員整體干預(yù)能力。

4.2 授權(quán)教育干預(yù)策略有待改善

目前，國內(nèi)研究的干預(yù)策略大多在借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立的，干預(yù)形式較單調(diào)，干預(yù)內(nèi)容較籠統(tǒng)。建議今后研究人員在授權(quán)理論的指導(dǎo)下豐富授權(quán)教育干預(yù)方案，開發(fā)適合中國2型糖尿病患者的個性化干預(yù)策略。此外，Baldoni等[28]研究顯示，授權(quán)教育干預(yù)頻率是影響干預(yù)結(jié)果的重要指標(biāo)。Adolfsson等[29]指出，現(xiàn)存的研究隨訪時間較短，無法評估授權(quán)教育的長期效果，建議研究人員以患者出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡為終點(diǎn)，延長干預(yù)時間。因此，我國學(xué)者今后需加大對授權(quán)教育干預(yù)策略的研究，擴(kuò)大樣本量，明確最佳干預(yù)頻率，延長隨訪時間，在保障干預(yù)結(jié)果的基礎(chǔ)上簡化干預(yù)策略，從而提高授權(quán)教育在2型糖尿病患者干預(yù)中的有效性和可行性。

5 小結(jié)

授權(quán)教育意味著從以醫(yī)護(hù)為主導(dǎo)的健康教育向以患者為中心的自我管理的轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動了2型糖尿病患者自我管理的主動性，在糖尿病護(hù)理領(lǐng)域得到積極發(fā)展。在授權(quán)過程中，教育者不是簡單地提供相關(guān)知識和技能，而是引導(dǎo)患者以最恰當(dāng)?shù)姆绞绞褂眠@些信息。同時教育者運(yùn)用心理學(xué)等咨詢技巧向患者提供更多心理、行為方面的干預(yù)，保證2型糖尿病患者持續(xù)的自我管理能力，對減少糖尿病對患者日常生活的影響具有重大意義。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：李亞聰）