馬靜

[摘要] 目的 探討卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織聯(lián)合產(chǎn)后逐瘀膠囊預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的臨床效果。 方法 選取2016年3月～2019年3月河北省任縣醫(yī)院產(chǎn)科收治的90例剖宮產(chǎn)手術(shù)及自然分娩后宮腔及胎盤均存在蛻膜組織殘留的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各45例。對(duì)照組口服產(chǎn)后逐瘀膠囊，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上使用卵圓鉗鉗夾清理殘留的蛻膜組織。比較兩組產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率、血性惡露量、血性惡露持續(xù)時(shí)間、宮底高度及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的血性惡露量少于對(duì)照組，血性惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后7 d的宮底高度低于治療后4 d，且觀察組治療后4、7 d的宮底高度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織聯(lián)合產(chǎn)后逐瘀膠囊預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的臨床效果顯著，能夠降低晚期產(chǎn)后出血率，減少血性惡露，縮短血性惡露持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)后復(fù)舊，且不增加不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 晚期產(chǎn)后出血;蛻膜組織;卵圓鉗;產(chǎn)后逐瘀膠囊

[中圖分類號(hào)] R271.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0096-04

Clinical effect of ovale forceps combined with Chanhou Zhuyu Capsules to prevent late postpartum hemorrhage

MA Jing

Department of Obstetrics， Renxian Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Renxian? ?055150， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of ovale forceps combined with Chanhou Zhuyu Capsules to prevent late postpartum hemorrhage. Methods From March 2016 to March 2019， 90 cases of caesarean section and spontaneous delivery women with decidual tissue residue in the uterine cavity and placenta examined were selected as the research objects. They were divided into the observation group and the control group according to random number table method， 45 cases in each group. The control group was treated with Chanhou Zhuyu Capsules orally， while the observation group was given oval forceps for clamping and clearing residual decidual tissue on the basis of the control group. The incidence rate of late postpartum hemorrhage， the amount of haemorrhagic lochia， the duration of haemorrhagic lochia， the height of uterine floor and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The incidence rate of late postpartum hemorrhage of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The amount of haemorrhagic lochia in the observation group was less than that in the control group， and the duration of haemorrhagic lochia in the observation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The uterine floor height of the two groups at 7 d after treatment was lower than that at 4 d after treatment， and the uterine floor height of the observation group at 4 and 7 d after treatment was lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence rate of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Oval forceps for clamping and clearing residual decidual tissue combined with Chanhou Zhuyu Capsules to prevent late postpartum hemorrhage has a significant clinical effect， which can lower the incidence rate of late postpartum hemorrhage， reduce the bloody lochia， and shorten the duration of bloody lochia， promote postpartum recovery， and do not increase adverse reactions.

[Key words] Late postpartum hemorrhage; Decidual tissue; Oval forceps; Chanhou Zhuyu Capsules

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮出血，以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最為常見，也有產(chǎn)后2月余發(fā)病者，陰道出血量多為少量或中等，持續(xù)或間斷，亦可表現(xiàn)為大量出血，同時(shí)伴有血凝塊排出[1-2]。蛻膜組織多在產(chǎn)后1周內(nèi)脫落，且隨惡露排出，如果蛻膜組織剝離不全，長時(shí)間殘留，可影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，進(jìn)而引起晚期產(chǎn)后出血[3-4]。對(duì)于蛻膜組織殘留的患者，臨床常采用清宮術(shù)進(jìn)行治療，能夠獲得較好的效果。晚期產(chǎn)后出血屬于中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”的范疇，蛻膜組織滯留為瘀，瘀血內(nèi)阻，新血難安，不得歸經(jīng)，以致惡露不絕[5]。河北省任縣醫(yī)院（以下簡稱為“我院”）采用卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織聯(lián)合產(chǎn)后逐瘀膠囊預(yù)防晚期產(chǎn)后出血取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月～2019年3月我院收治的90例

剖宮產(chǎn)手術(shù)及自然分娩后檢查宮腔及胎盤均存在蛻膜組織殘留的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各45例。觀察組，年齡23～41歲，平均（29.32±6.19）歲;初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦27例;孕齡38～40周，平均（38.6±1.53）周;平均宮底高度（19.21±2.34）cm;分娩方式：陰道分娩41例，剖宮產(chǎn)4例。對(duì)照組，年齡22～42歲，平均（29.95±6.19）歲;初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦26例;孕齡38～41周，平均（38.9±1.97）周;平均宮底高度（19.13±2.11）cm;分娩方式：陰道分娩40例，剖宮產(chǎn)5例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、宮底高度、分娩方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤娩出后檢查顯示存在蛻膜組織殘留者;②產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①對(duì)產(chǎn)后逐瘀膠囊過敏者;②嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病者;③先天性或獲得性凝血功能異常者;④精神疾病者;⑤有清宮術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方法

對(duì)照組口服產(chǎn)后逐瘀膠囊（山東瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20083018），每次2粒，每天3次，治療7 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用卵圓鉗鉗夾清理殘留的蛻膜組織。自然分娩的產(chǎn)婦在胎盤娩出后立即檢查胎盤剝離面，剝離面粗糙者確認(rèn)有蛻膜組織殘留。手術(shù)者消毒外陰陰道，將卵圓鉗探入子宮自宮底依次向外鉗夾清理，確認(rèn)無殘留組織后，用干紗墊擦拭宮腔四壁兩遍。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦則在術(shù)中直視下檢查宮腔，查看胎盤剝離面，確定蛻膜組織是否殘留。手術(shù)者用卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織，確認(rèn)無殘留組織后，用干紗墊擦拭宮腔四壁兩遍。術(shù)后給予縮宮素，保證產(chǎn)婦充足的營養(yǎng)和休息。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率。晚期產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[8]及《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。②統(tǒng)計(jì)兩組的血性惡露量、血性惡露持續(xù)時(shí)間。血性惡露量參照出血量的計(jì)算方法，將專用的紗布、敷料作為浸染工具計(jì)算浸染面積，以“10 cm × 10 cm = 10 mL血性惡露量”為公式計(jì)算實(shí)際血性惡露量。③觀察兩組產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊情況，即觀察宮底高度。宮底高度測量方法為產(chǎn)婦排尿后取平臥位，充分按摩子宮，軟尺測量恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至宮底最高點(diǎn)的距離（cm）。④記錄兩組的不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心、貧血、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入和分析應(yīng)用Epidata 3.0雙人錄入并邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1? ?兩組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率的比較[例（%）]

2.2 兩組血性惡露量及血性惡露時(shí)續(xù)時(shí)間的比較

觀察組的血性惡露量少于對(duì)照組，且血性惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2? ?兩組血性惡露量及血性惡露時(shí)續(xù)時(shí)間的比較（x±s）

2.3 兩組宮底高度的比較

兩組治療后7 d的宮底高度均低于治療后4 d的宮底高度;且觀察組治療后4、7 d的宮底高度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3? ? 兩組治療后4、7 d宮底高度的比較（cm，x±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

表4? ?兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）產(chǎn)后出血管理指南指出，產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)累積出血量≥1000 mL或伴血容量減少的出血癥狀和體征，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[9-11]。產(chǎn)后出血分為早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血，早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24 h內(nèi)，晚期產(chǎn)后出血?jiǎng)t發(fā)生在產(chǎn)后24 h至產(chǎn)后12周內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生原因包括胎盤與胎膜殘留、蛻膜組織殘留、子宮胎盤附著面復(fù)舊不全、感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開等，產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致貧血或失血性休克。晚期產(chǎn)后出血的癥狀和體征包括陰道出血，腹痛，發(fā)熱，子宮復(fù)舊不佳（可捫及子宮增大、變軟、宮頸松弛）等，可伴有繼發(fā)性貧血[12-13]。

晚期產(chǎn)后出血屬于中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”“惡露不盡”的范疇，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡……”，論述了產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻惡露不盡兼陽明腑實(shí)的證治。隋《諸病源候論》有“產(chǎn)后崩中惡露不盡候”，指出本病可由“虛損”或“內(nèi)有瘀血”所致。晚期產(chǎn)后出血的病理機(jī)制主要為沖任為病、氣血運(yùn)行失常所致。沖為血海，任主胞胎，惡露為血所化，而血源于臟腑，注于沖任。若臟腑受病，沖任不固，則可導(dǎo)致惡露不絕。蛻膜殘留屬于血瘀證型，胞衣殘留，影響沖任，血不歸經(jīng)，以致惡露淋漓，日久不凈，故臨床可采用活血化瘀的方法防治。

產(chǎn)后逐瘀膠囊是由當(dāng)歸、益母草、川芎、炮姜4味中藥組成，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛的功效，可用于治療產(chǎn)后瘀血不凈，少腹腹痛。方中當(dāng)歸為補(bǔ)血活血藥，既可補(bǔ)血活血，又可化瘀生新;川芎為血中氣藥，既可行氣，又可活血;益母草既可祛瘀生新、活血調(diào)經(jīng)，又可利尿消腫，是治療婦科疾病的要藥;炮姜既可溫經(jīng)止血、溫中止痛，又可溫化瘀血。諸藥合用，能夠活血生新，祛瘀調(diào)經(jīng)[14-17]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，當(dāng)歸抑制子宮平滑肌興奮;益母草對(duì)子宮產(chǎn)生強(qiáng)而持久的興奮刺激，與當(dāng)歸配伍能夠加強(qiáng)子宮收縮;川芎既可收縮子宮平滑肌，又可抗菌消炎;炮姜具有抗凝血、抗炎的活性[18-20]。諸藥配伍起到祛瘀生新、抗感染、促進(jìn)子宮復(fù)舊的功效。

胎盤附著表面粗糙，分娩后2～3 d內(nèi)，蛻膜組織淺層細(xì)胞會(huì)發(fā)生退行性變，進(jìn)而壞死脫落，形成惡露的一部分;深層保留的腺體和間質(zhì)細(xì)胞則迅速增殖，形成新的子宮內(nèi)膜。任何干擾這些變化進(jìn)程的因素都可能導(dǎo)致產(chǎn)后陰道出血的持續(xù)時(shí)間延長。胎盤娩出時(shí)，胎盤附著部蛻膜組織會(huì)隨胎盤娩出。娩出后應(yīng)立即檢查胎盤剝離面，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)直視檢查宮腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)蛻膜組織殘留。清宮術(shù)是治療蛻膜組織殘留預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的常用方法，采用卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織可以使其完全排除，加快蛻膜組織淺層細(xì)胞的退行性變，達(dá)到促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊的目的[4]。同時(shí)卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織可以不增加產(chǎn)婦痛苦、不損傷子宮內(nèi)膜、不使用特殊器械、不增加抗生素的使用劑量，能夠取得較好的治療效果。此外，清宮術(shù)中，操作輕柔，預(yù)防子宮穿孔;術(shù)后給予子宮收縮劑[21]。

陳利[4]使用卵圓鉗鉗夾宮腔治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，結(jié)果顯示，卵圓鉗鉗夾術(shù)能夠減少產(chǎn)后出血量，縮短出血持續(xù)時(shí)間。王娜[19]使用產(chǎn)后逐瘀膠囊治療產(chǎn)后出血，結(jié)果顯示，產(chǎn)后逐瘀膠囊可以減少產(chǎn)后出血量，縮短出血持續(xù)時(shí)間，提高治療效果。兩組研究提示，卵圓鉗鉗夾術(shù)與產(chǎn)后逐瘀膠囊均可治療產(chǎn)后出血。本研究根據(jù)中醫(yī)理論及相關(guān)婦產(chǎn)科知識(shí)，結(jié)合上述相關(guān)研究結(jié)論，采用卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織聯(lián)合產(chǎn)后逐瘀膠囊預(yù)防晚期產(chǎn)后出血，取得了較好的治療效果，且并未增加不良反應(yīng)。此外，本研究還提示，卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織聯(lián)合產(chǎn)后逐瘀膠囊能夠顯著改善晚期產(chǎn)后出血的癥狀，促進(jìn)子宮復(fù)舊，可見采用中醫(yī)辨證論治的方法結(jié)合西醫(yī)手段預(yù)防晚期產(chǎn)后出血取得的治療效果良好。

綜上所述，卵圓鉗鉗夾清理殘留蛻膜組織聯(lián)合產(chǎn)后逐瘀膠囊預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的臨床效果顯著，能夠降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2019-06-27? 本文編輯：任? ?念）