陳志飛 劉妍麗 連展

[摘要] 目的 探討糖尿病合并肺結(jié)核患者血糖控制水平與抗結(jié)核療效的關(guān)系。 方法 從武漢市肺科醫(yī)院2013年1月～2018年9月隨機(jī)選取糖尿病合并肺結(jié)核患者89例作為研究組，同期收治的單純肺結(jié)核患者73例作為對(duì)照組。觀察并比較兩組患者治療前痰菌陽(yáng)性率、空洞率、發(fā)病部位分布情況、臨床癥狀及治療期間不良反應(yīng)情況。根據(jù)治療后空腹血糖控制情況將研究組分為血糖控制理想組（n = 32）、血糖控制良好組（n = 29）、血糖控制不良組（n = 28）3個(gè)亞組，觀察并比較3個(gè)亞組及對(duì)照組的治療效果。 結(jié)果 研究組治療前空洞率、咯血率、肺結(jié)核中毒率、痰菌陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療前病灶部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。血糖控制理想組、血糖控制良好組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、空洞縮小率均高于血糖控制不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。血糖控制理想組上述指標(biāo)高于血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。血糖控制理想組與對(duì)照組上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。血糖控制良好組和血糖控制不良組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 糖尿病合并肺結(jié)核患者的療效與其血糖控制水平密切相關(guān)，加強(qiáng)血糖水平控制對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核治療具有重要意義，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;肺結(jié)核;血糖;控制水平;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R521? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0133-04

Study on the relationship between blood sugar control level and anti-tuberculosis efficacy in patients with diabetes mellitus complicated with tuberculosis

CHEN Zhifei? ?LIU Yanli? ?LIAN Zhan

Department of Outpatient， Wuhan Lung Hospital， Hubei Province， Wuhan? ?430030， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between blood sugar control level and anti-tuberculosis efficacy in patients with diabetes mellitus complicated with tuberculosis. Methods Eighty-nine cases of patients with diabetes mellitus complicated with tuberculosis in Wuhan Lung Hospital were selected as study group from January 2013 to September 2018， and another seventy-three cases of patients with single tuberculosis during the same period were selected as control group. The positive rate of sputum bacteria， the rate of cavity， the distribution of pathogenic sites， clinical symptoms and adverse reaction during treatment were observed and compared between two groups. According to the control of fasting blood glucose after treatment， study group was divided into three subgroups： ideal control group （n = 32）， good control group （n = 29）， and poor control group （n = 28）. The therapeutic effects of three subgroups and control group were observed and compared. Results The cavity rate， hemoptysis rate， pulmonary tuberculosis poisoning rate and sputum positive rate of study group before treatment were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in lesion location between two groups before treatment （P > 0.05）. The lesion absorption rate， sputum negative conversion rate， clinical symptoms improvement rate and cavity shrinkage rate of ideal blood sugar control group， good blood sugar control group were higher than those of poor blood sugar control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the above indexes of ideal blood sugar control group were higher than those of good blood sugar control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in above indexes between ideal group and control group （P > 0.05）. The above indexs of good blood suger control group and poor suger control group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in above indexes between ideal group and control group （P > 0.05）. Conclusion The curative effect of diabetes mellitus patients with tuberculosis is closely related to their blood sugar control level. It is important to strengthen blood sugar control in the treatment of diabetes mellitus patients with tuberculosis， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] Diabetes mellitus; Tuberculosis; Blood sugar; Control level; Clinical efficacy

糖尿病為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，是以高血糖為主要特征的代謝障礙疾病[1]。隨著人們飲食習(xí)慣改變、肥胖人群增多，其發(fā)病率逐年上升，已成為危害人們健康的主要非傳染性慢性疾病之一[2]。由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)，易導(dǎo)致患者心臟、血管、腎等組織受到慢性損害，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足、免疫力下降，且很容易增加易感性，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。肺結(jié)核是由肺部感染結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，是糖尿病患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4-5]。據(jù)報(bào)道，糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核的概率是正常人群的3～10倍[6]。糖尿病與肺結(jié)核兩種疾病相互影響，一方面肺結(jié)核可使糖尿病患者病情加重，增加治療難度及病死率;另一方面糖尿病可能使患者發(fā)展成為肺結(jié)核傳染源，擴(kuò)大疾病傳播范圍[7]。對(duì)于糖尿病合并肺結(jié)核患者應(yīng)同時(shí)給予控制血糖和抗結(jié)核治療，本研究旨在探討血糖控制水平與抗結(jié)核療效的關(guān)系，為進(jìn)一步提高糖尿病合并肺結(jié)核臨床效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從武漢市肺科醫(yī)院2013年1月～2018年9月隨機(jī)選取糖尿病合并肺結(jié)核患者89例作為研究組，男47例，女42例;年齡53～69歲，平均（55.7±4.2）歲;病程1～6年，平均（3.42±1.04）年。并選取同期收治的73例單純肺結(jié)核患者作為對(duì)照組，男41例，女32例;年齡52～71歲，平均（54.9±3.3）歲;病程1～6年，平均（3.51±1.01）年。兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。研究組患者根據(jù)空腹血糖控制情況進(jìn)一步分為血糖控制理想組（32例）、血糖控制良好組（29例）、血糖控制不良組（28例）3個(gè)亞組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[8]中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖> 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;②符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[9]中關(guān)于肺結(jié)核的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺塵沉著病、肝腎功能不全;②精神性疾病及精神病史;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.3 方法

1.3.1 肺結(jié)核病治療方法? 兩組患者均實(shí)行抗結(jié)核化療治療，主要藥物為異煙肼片（天津力生制藥廠，規(guī)格：0.1 g，生產(chǎn)批號(hào)：20111013）0.3 g，口服，1次/d;吡嗪酰胺（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g，生產(chǎn)批號(hào)：20110824）1.25～1.5 g，口服，1次/d;利福平膠囊（四川制藥制劑有限公司，規(guī)格：0.15 g，生產(chǎn)批號(hào)：20101224）0.45～0.6 g，空腹口服，1次/d;乙胺丁醇（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g，生產(chǎn)批號(hào)：20110518）0.75～1.0 g，口服，1次/d，所有藥物均連續(xù)治療半年。視神經(jīng)損傷者以左氧氟沙星（浙江醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：0.2 g，生產(chǎn)批號(hào)：20102219）代替乙胺丁醇，0.5～0.75 g，口服，1次/d。

1.3.2 血糖控制治療方法? 研究組患者每日攝入總熱量較正常標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量增加10%～20%，治療均給予賴脯胰島素注射液[Eli Lilly Nederland B.V.，規(guī)格：3 mL：300單位（筆芯），生產(chǎn)批號(hào)：20120519]，皮內(nèi)注射，每次劑量依血糖監(jiān)測(cè)情況而定，共用藥半年。

1.4 觀察指標(biāo)

①所有患者治療前行痰涂片、X線胸片檢查，記錄患者痰菌陽(yáng)性率、空洞發(fā)生情況、發(fā)病部位分布情況（右肺上葉尖段與后端、兩肺下葉背段兩處為常見(jiàn)發(fā)病部位，其他部位為少見(jiàn)發(fā)病部位）;觀察患者臨床癥狀，包括咯血、肺結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、咳嗽、食欲不振、疲乏，伴2種或以上癥狀判定為中毒）。②于治療后取患者空腹靜脈血3 mL，對(duì)其血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海華臣生物試劑有限公司。參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[8]對(duì)研究組治療半年后血糖控制情況進(jìn)行評(píng)判，空腹血糖在4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖在4.4～8.0 mmol/L，HbA1c<6.2%，為控制理想;空腹血糖>7.0 mmol/L，非空腹血糖>10.0 mmol/L，HbA1c>8.0%為控制不良;血糖水平及HbA1c介于兩者之間為控制良好。將不同血糖控制水平患者改善效果進(jìn)行比較，空洞直徑較原來(lái)縮短≥50%，為空洞縮小;痰菌持續(xù)陰性2個(gè)月為痰菌轉(zhuǎn)陰;病灶吸收情況根據(jù)X線胸片檢查結(jié)果，分為顯著吸收：病灶吸收面積>50%。部分吸收：病灶吸收面積30%～50%。無(wú)改變：病灶吸收面積<30%。病灶總吸收=顯著吸收+部分吸收[10]。治療半年后，觀察患者咯血、肺結(jié)核中毒癥狀好轉(zhuǎn)情況。③記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床指標(biāo)比較

研究組治療前空洞率、咯血率、肺結(jié)核中毒率、痰菌陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療前的病灶部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 四組患者治療效果比較

血糖控制理想組、血糖控制良好組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、空洞縮小率均高于血糖控制不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。血糖控制理想組上述指標(biāo)高于血糖控制良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。血糖控制理想組與對(duì)照組指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。血糖控制良好組和血糖控制不良組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組在治療期間發(fā)生1例肝功能異常、2例變態(tài)反應(yīng)、2例胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.85%（5/73）;研究組在治療期間發(fā)生2例肝功能異常、3例變態(tài)反應(yīng)、2例胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.86%（7/89）;兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.060，P = 0.806）。

3 討論

近年來(lái)，糖尿病合并肺結(jié)核發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身體健康[11]。臨床研究顯示[12-13]，糖尿病與肺結(jié)核兩種疾病均是消耗性疾病，二者合并可相互促進(jìn)各自的病情和發(fā)展，增加疾病治療難度。一般認(rèn)為由于糖尿病患者體內(nèi)糖、蛋白、脂肪代謝紊亂、免疫力下降，易于結(jié)核桿菌感染繼發(fā)肺結(jié)核[14]。有研究顯示，糖尿病合并肺結(jié)核患者體內(nèi)血清皮質(zhì)醇、促腎上腺素及醛固酮水平高于正常人群，這些激素分泌異常會(huì)影響患者糖、脂代謝及血壓的穩(wěn)定。同時(shí)患者多伴有發(fā)熱、咳嗽、盜汗等肺結(jié)核中毒癥狀，使胰腺代謝負(fù)擔(dān)加重、胰島功能降低、血糖水平升高。對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者單純進(jìn)行抗結(jié)核治療不利于患者血糖控制，治療效果一般[15-16]。多項(xiàng)臨床實(shí)踐證實(shí)[17-18]，糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床效果與血糖控制水平有關(guān)，血糖控制良好可提高糖尿病合并肺結(jié)核患者的治療效果，減輕患者的臨床癥狀。糖尿病合并肺結(jié)核患者及時(shí)進(jìn)行臨床特征分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者空洞率、咯血率、肺結(jié)核中毒率、痰菌陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，提示糖尿病合并肺結(jié)核患者痰菌陽(yáng)性率更高，且病灶廣泛、病情更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致多發(fā)空洞。究其原因，糖尿病患者血糖長(zhǎng)期處于高表達(dá)狀態(tài)，抑制了免疫細(xì)胞的擴(kuò)增及轉(zhuǎn)化，使機(jī)體免疫功能下降、易感性增強(qiáng)。患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的能力下降，影響了呼吸道黏膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的分裂，抵抗力下降，并抑制了中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的吞噬能力，肺部干酪病灶迅速發(fā)展形成空洞，排菌量較大[19]。糖脂代謝紊亂使患者體內(nèi)蓄積了各種酸性物質(zhì)，嚴(yán)重酸性環(huán)境使組織抵抗力減弱。同時(shí)，葡萄糖難以進(jìn)到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞能量供給不足，免疫功能低下，難以有效殺滅結(jié)核桿菌，病情不斷惡化，更不利于病灶吸收[20]?；颊呶⒀懿∽儤O易累及肺部，肺通氣血流比例失衡，肺組織肺氧分壓尤其是下肺氧分壓升高，為結(jié)核桿菌營(yíng)造了良好生長(zhǎng)環(huán)境[21]。本研究通過(guò)觀察患者血糖控制水平及治療效果，發(fā)現(xiàn)血糖控制理想組、血糖控制良好組、對(duì)照組病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、臨床癥狀好轉(zhuǎn)率、空洞縮小率均高于血糖控制不良組（P < 0.05），且血糖控制理想組、對(duì)照組的上述指標(biāo)均高于血糖控制良好組（P < 0.05）。與張亮等[22]的研究結(jié)果相符，提示血糖控制水平與糖尿病合并肺結(jié)核療效密切相關(guān)，患者血糖控制水平越高，治療總有效率越高，臨床療效越明顯。究其原因，胰島素可較好地調(diào)節(jié)血糖，血糖得到控制后在一定程度上改善免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染功能，免疫力的增強(qiáng)阻斷肺結(jié)核同糖尿病互促功能，有利于病情改善及機(jī)體恢復(fù)，從而有效改善患者的治療效果。王立兵[23]的研究也證實(shí)，加強(qiáng)血糖水平控制有利于增強(qiáng)患者免疫力，進(jìn)一步提高病灶吸收率和治療有效率。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采取增加賴脯胰島素注射液控制血糖治療糖尿病合并肺結(jié)核患者，安全性較好，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，肺結(jié)核感染可加重糖尿病患者糖代謝紊亂，進(jìn)而降低患者免疫力，影響肺結(jié)核疾病的治療效果。而患者空腹血糖控制水平越好，治療效果越理想，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，加強(qiáng)血糖水平控制對(duì)提高糖尿病合并肺結(jié)核療效具有重要意義。

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（收稿日期：2019-06-03? 本文編輯：李亞聰）