汪蓉 楊寶義 李龍倜 馬小芳 郭學(xué)珍

[摘要] 目的 探討失效模式與效應(yīng)分析在重癥醫(yī)學(xué)科輸血安全管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年8月～2018年7月湖北省十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科且需輸血治療的662例患者作為研究對(duì)象。其中2017年8月～2018年1月的342例患者作為對(duì)照組，2018年2～7月的320例患者作為觀察組。觀察組按傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)執(zhí)行輸血流程，對(duì)照組運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析對(duì)之前的輸血流程進(jìn)行分析改進(jìn)。比較兩組患者7項(xiàng)子流程的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值和輸血安全管理的得分情況。 結(jié)果 觀察組患者的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組患者輸血安全管理得分整體高于對(duì)照組（P <0.05）。 結(jié)論 基于失效模式與效應(yīng)分析的輸血安全管理可以有效降低患者輸血過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，顯著提升輸血安全管理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 失效模式與效應(yīng)分析;輸血安全;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0186-04

Application effect of failure mode and effect analysis in transfusion safety management in ICU

WANG Rong1? ?YANG Baoyi1? ?LI longti2? ?MA Xiaofang1? ?GUO Xuezhen1

1.Department of Intensive Care Unit， ShiYan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan? ?442000， China; 2.Nursing Department， ShiYan Taihe Hospital （Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine）， Hubei Province， Shiyan? ?442000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of failure mode and effect analysis in transfusion safety management of critical care medicine. Methods A total of 662 patients admitted to the Department of Intensive Care Unit， Taihe Hospital of Shiyan City from August 2017 to July 2018 and requiring blood transfusion were selected as research objects. Among them， 342 patients from August 2017 to January 2018 served as the control group， 320 patients from February to July 2018 were included in the observation group. The observation group performed blood transfusion according to the traditional nursing routine， while the control group used failure mode and effect analysis to analyze and improve the previous blood transfusion process. The risk coefficients and blood transfusion safety management scores of 7 sub-procedures were compared between the two groups. Results The risk coefficients of the observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.01）. The blood transfusion safety management score of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The transfusion safety management based on the failure mode and effect analysis can effectively reduce the risk in the transfusion process of patients and significantly improve the quality of transfusion safety management， which is worthy of clinical application.

[Key words] Failure mode and effect analysis; Blood transfusion safety; Nursing

輸血作為臨床治療的一種重要手段，在現(xiàn)代醫(yī)療中占有非常重要的地位[1-2]。但由于其流程復(fù)雜、關(guān)鍵環(huán)節(jié)較多，在整個(gè)輸血過(guò)程中存在著許多潛在的安全隱患，這在一定程度上影響著患者的生命安全[3-4]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者由于病情危重，輸血相對(duì)是一項(xiàng)比較常規(guī)的治療手段治療，輸血過(guò)程中的安全問(wèn)題更是ICU護(hù)理管理者管控的重點(diǎn)。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、前瞻性的分析方法，它主要用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的原因，并為改善故障提供建議和制訂措施，是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程[5-6]。湖北省十堰市太和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科自2018年將FMEA這一質(zhì)量管理工具引入到輸血安全管理過(guò)程中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年7月在我院重癥醫(yī)學(xué)科且需輸血治療的662例患者作為研究對(duì)象。其中2017年8月～2018年1月的342例患者作為對(duì)照組，2018年2～7月的320例患者作為觀察組。對(duì)照組男182例，女160例;年齡18～78歲，平均（44.72±15.38）歲。觀察組男158例，女162例;年齡18～84歲，平均（46.38±16.47）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

觀察組按傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)執(zhí)行輸血流程，包括輸血醫(yī)囑的下達(dá)及執(zhí)行、血標(biāo)本采集、取血、輸血及輸血后處理等步驟。

對(duì)照組運(yùn)用FMEA這一質(zhì)量管理工具對(duì)之前的輸血流程進(jìn)行分析改進(jìn)，具體方法如下：

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)

成立輸血安全管理小組，成員包括ICU護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理小組長(zhǎng)及部分骨干護(hù)士等，組長(zhǎng)由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。

1.2.2 確定主題

將輸血安全管理作為本次質(zhì)量改進(jìn)的主題，并制訂活動(dòng)目標(biāo)、崗位工作職責(zé)、活動(dòng)方案、管理制度等，并對(duì)小組人員進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.3 繪制流程圖

小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)過(guò)分析討論，確定輸血護(hù)理的流程共3個(gè)環(huán)節(jié)7個(gè)步驟。見(jiàn)圖1。

圖1? ?ICU輸血流程

1.2.4 發(fā)現(xiàn)潛在失效模式并確定其影響

針對(duì)每個(gè)子流程，梳理其失效模式，分析其潛在失效原因及失效后果，并計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（risk priority number，RPN）。見(jiàn)表1。

1.2.5 制訂改進(jìn)措施并實(shí)施

1.2.5.1 加大相關(guān)法律法、規(guī)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)力度? 依據(jù)檢查過(guò)程中暴露出的護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄、相關(guān)知識(shí)不足等問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員分批次再次學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》、《緊急搶救配合性輸血管理制度》及護(hù)理部下發(fā)的《輸血安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法、規(guī)規(guī)章制度，并結(jié)合臨床開(kāi)展安全警示教育，同時(shí)不定期開(kāi)展輸血相關(guān)應(yīng)急預(yù)案演練，不斷強(qiáng)化全科護(hù)士的法律意識(shí)和安全意識(shí)。

1.2.5.2 進(jìn)一步優(yōu)化輸血相關(guān)流程及步驟? ①醫(yī)生開(kāi)具輸血醫(yī)囑后，由主班護(hù)士及時(shí)確認(rèn)醫(yī)囑并打印相關(guān)申請(qǐng)單、條形碼送至管床護(hù)士處，管床護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后立即采集血標(biāo)本;②管床護(hù)士采集完血標(biāo)本后，立即電話通知運(yùn)送中心護(hù)理人員，督促其及時(shí)來(lái)科室送檢血標(biāo)本;③接到輸血科取血通知后，主班護(hù)士及時(shí)電話聯(lián)系運(yùn)送中心護(hù)理人員，按規(guī)定攜取血箱、取血單等至輸血科將血制品取回至科室;④取血者與管床護(hù)士共同核對(duì)輸血醫(yī)囑、原始血型單、發(fā)血單、血制品劑量、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血袋有無(wú)漏血、血液顏色及有無(wú)凝塊等內(nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)行交接簽字;⑤2名有資質(zhì)護(hù)士帶輸血卡、血型單及血制品至患者床旁，再次進(jìn)行三查八對(duì)（三查：查血液的有效期、血液質(zhì)量及輸血裝置是否完好;八對(duì)：對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、血液種類(lèi)、血量及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果），按照規(guī)定的輸注順序及速度進(jìn)行輸血;⑥輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，并按要求及時(shí)完成相關(guān)護(hù)理記錄及醫(yī)療文書(shū);⑦及時(shí)通知運(yùn)送中心護(hù)理人員將空血袋送至輸血科低溫保存，特殊情況放置在科內(nèi)處置間雙層黃色袋內(nèi)，放之前將血袋進(jìn)針孔處折疊，用膠布粘貼，防止余血流出，同時(shí)在血袋上注明科室及受血者姓名，便于備用核查。

1.2.5.3 強(qiáng)化過(guò)程監(jiān)督，注重細(xì)節(jié)管理? 護(hù)士長(zhǎng)不定期利用晨會(huì)、查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時(shí)間對(duì)相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)，確保人人時(shí)刻謹(jǐn)記輸血安全。分管護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及時(shí)督促落實(shí)輸血過(guò)程的幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，包括采集血標(biāo)本、血制品交接、輸血過(guò)程中的觀察、輸血記錄的書(shū)寫(xiě)以及輸血相關(guān)用物的處置等，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。同時(shí)，嚴(yán)格管理輸血時(shí)間，全程追溯輸血流程的整個(gè)時(shí)間，從醫(yī)囑下達(dá)開(kāi)始到輸血結(jié)束，盡量確保在4 h內(nèi)結(jié)束。護(hù)士長(zhǎng)及二級(jí)質(zhì)控員不定時(shí)抽查輸血過(guò)程中各項(xiàng)制度、規(guī)定的落實(shí)情況，及時(shí)在科室工作群內(nèi)發(fā)布質(zhì)量控制檢查過(guò)程中暴露出來(lái)的問(wèn)題，并提醒大家注意。此外，不定期召開(kāi)輸血安全管理質(zhì)量改進(jìn)分析會(huì)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

比較兩組患者7項(xiàng)失效模式的的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number，RPN）。RPN=（S）×（O）×（D），S即嚴(yán)重度（severity，S），表示發(fā)生失效后產(chǎn)生的后果，評(píng)分為1～10分，1分表示“后果不嚴(yán)重”，而10分表示“后果非常嚴(yán)重”;O表示發(fā)生率（occurrence，O），即失效模式發(fā)生的可能性，評(píng)分為1～10分，1分“非常不可能發(fā)生”，而10分表示“非?？赡馨l(fā)生”;D表示可探測(cè)度（detectability，D），也就是在系統(tǒng)或用戶(hù)受影響前識(shí)別和消除失效的估計(jì)概率，評(píng)分同樣為1～10分，1分表示“非常可能被探測(cè)到”，而10分表示“非常不可能被探測(cè)到”。RPN分值1～1000分，分值越高，說(shuō)明該模式失效的風(fēng)險(xiǎn)越大，急需采取措施進(jìn)行改善。針對(duì)每個(gè)失效模式，小組成員進(jìn)行充分討論并單獨(dú)評(píng)分，匯總后取每一項(xiàng)的平均值，最后計(jì)算出該失效模式的RPN分值。

比較兩組患者輸血安全管理的得分情況：依據(jù)護(hù)理部每月對(duì)科室輸血質(zhì)量考核的結(jié)果來(lái)進(jìn)行。輸血安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一印發(fā)，內(nèi)容包含評(píng)估（3分）、采集血標(biāo)本（9分）、送檢血標(biāo)本（1分）、領(lǐng)取血制品（5分）、執(zhí)行輸血（19分）、相關(guān)記錄（11分）以及應(yīng)知應(yīng)會(huì)（2分）等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和26個(gè)二級(jí)指標(biāo)，總分50分。每項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)均對(duì)應(yīng)一定的分值，護(hù)理部每月組織院級(jí)質(zhì)控成員對(duì)全院臨床科室的輸血安全管理質(zhì)量進(jìn)行一次考核，考核采取現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷查閱以及詢(xún)問(wèn)責(zé)任護(hù)士三種方法相結(jié)合的方式進(jìn)行。每次質(zhì)控檢查前由專(zhuān)人對(duì)質(zhì)控成員進(jìn)行檢查相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的解讀和培訓(xùn)，以確保質(zhì)控過(guò)程的同質(zhì)化。檢查過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)打分，一處不達(dá)標(biāo)扣除相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，最終得分即為實(shí)得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者7項(xiàng)失效模式的RPN值比較

觀察組患者7項(xiàng)失效模式的RPN值均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者輸血安全管理得分情況比較

觀察組患者輸血安全管理過(guò)程中采集血標(biāo)本、領(lǐng)取血制品、執(zhí)行輸血、相關(guān)記錄以及總分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

研究[7-8]表明，在醫(yī)療環(huán)境中，接近50%的錯(cuò)誤醫(yī)療決策是能有效規(guī)避的，但大多數(shù)醫(yī)療不良事件可能由于其自身不完善的系統(tǒng)或過(guò)程而誘發(fā)的。FMEA是一種前瞻性和系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，它通過(guò)對(duì)事件過(guò)程中各危險(xiǎn)因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估，然后針對(duì)性的制訂系列解決策略，從而達(dá)到事先預(yù)防的目的[9-10]。輸血過(guò)程的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全，特別是在輸血較多的ICU，加強(qiáng)臨床輸血的安全管理更是尤為重要[11-13]。規(guī)范輸血過(guò)程是輸血安全管理的關(guān)鍵，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者7項(xiàng)子流程的RPN值均顯著低于對(duì)照組患者，證實(shí)了FMEA在輸血安全管理過(guò)程中的作用。實(shí)施過(guò)程中，小組成員嚴(yán)格按照FMEA實(shí)施步驟，通過(guò)對(duì)輸血安全管理的流程進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，充分運(yùn)用頭腦風(fēng)暴查找在輸血安全管理流程中的失效環(huán)節(jié)，并制訂針對(duì)性改進(jìn)措施，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后作為操作標(biāo)準(zhǔn)在科室進(jìn)行推廣普及，確保科室的護(hù)理人員人人掌握并嚴(yán)格落實(shí)在日常護(hù)理活動(dòng)之中，從而建立了相對(duì)科學(xué)、完善的輸血安全管理流程，確保了輸血過(guò)程的質(zhì)量[14-15]。

護(hù)士是輸血治療的直接執(zhí)行者和把關(guān)者，也是輸血治療成功的關(guān)鍵[16-17]。一旦護(hù)士在輸血安全管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，將會(huì)對(duì)患者的治療效果及生命安全帶來(lái)嚴(yán)重的后果[18-19]，因此，應(yīng)加強(qiáng)輸血過(guò)程中的質(zhì)量和安全管理。本研究結(jié)果表明，基于FMEA的輸血管理可以有效提升ICU輸血安全管理的質(zhì)量。實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，可以強(qiáng)化全體護(hù)理人員的法律意識(shí)及規(guī)則意識(shí)[20]，從而能夠?qū)斞拇婢次?，在?zhí)行輸血過(guò)程中更加的小心謹(jǐn)慎。而相關(guān)步驟、流程的優(yōu)化，一方面可以使護(hù)理人員更加直觀的掌握輸血的整個(gè)流程;同時(shí)也更符合臨床操作實(shí)際，避免標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際不符帶來(lái)的困惑。此外，多時(shí)段、全過(guò)程、無(wú)死角的督查，也促使臨床護(hù)士在執(zhí)行輸血過(guò)程中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范來(lái)進(jìn)行，保證了輸血的同質(zhì)化，避免意外發(fā)生[21-22]，這些都是有效提升輸血安全管理的有效手段。

4 小結(jié)

FMEA模式應(yīng)用于臨床輸血安全管理，能夠發(fā)現(xiàn)輸血護(hù)理流程中潛在的安全隱患，并通過(guò)對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行梳理、完善，最終達(dá)到提高效率、保證輸血安全的目的[23]。本研究在小范圍內(nèi)將FMEA這一質(zhì)量管理工具在輸血安全管理中進(jìn)行了實(shí)踐，結(jié)果顯示具有較好的臨床效果，可以在更多的領(lǐng)域嘗試開(kāi)展。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：封? ?華）