荊志強(qiáng), 魏維強(qiáng), 張艷婷, 李 磊

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 咸陽(yáng), 712000;2.陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)二科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

急性重癥胰腺炎(ASP)具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，可并發(fā)單個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，并伴有嚴(yán)重代謝功能紊亂，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。目前, ASP救治模式已由傳統(tǒng)外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)為多學(xué)科綜合治療為主，尤其是不具備手術(shù)條件患者，采用內(nèi)科保守治療可為外科手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造條件。雜合式血液凈化是一種腎臟替代療法，以往在終末期腎病中應(yīng)用廣泛，能清除內(nèi)毒素，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)阻斷ASP進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征具有積極的意義[2]。目前普遍認(rèn)為ASP是由局部病變引起的全身炎癥反應(yīng)，西醫(yī)多以對(duì)癥治療為主，如血液凈化、胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺分泌等。中醫(yī)藥豐富多樣，與西醫(yī)聯(lián)合治療或可使ASP患者受益[3]。本研究分析清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療ASP患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月本院收治的ASP患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各43例。2組年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、性別、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、飲酒史、吸煙史、病因等資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): 西醫(yī)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013, 上海)》[4]ASP診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[5]瘀熱(毒)互結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)，主癥: ① 腹部痛處不移，刺痛拒按; ② 或可捫及包塊，皮膚青紫有瘀斑，或見(jiàn)出血。次癥: ① 口干不渴; ② 大便燥干，小便短赤; ③ 發(fā)熱夜甚; ④ 脈弦數(shù)或澀; ⑤ 舌有瘀斑或質(zhì)紅。入組前無(wú)膿毒癥、膽道梗阻、重度休克，發(fā)病時(shí)間<72 h, 患者或家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并胰腺癌者; 哮喘發(fā)作期患者; 嚴(yán)重肝、腎功能異常者;合并嚴(yán)重出血類(lèi)疾病者; 妊娠期患者。

表1 2組患者臨床資料對(duì)比

1.2 方法

基礎(chǔ)治療: ① 收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行24 h監(jiān)護(hù); ② 胃腸減壓; ③ 禁食; ④ 維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡; ⑤ 靜滴抗菌藥物; ⑥ 抑制胰液、胃酸分泌; ⑦ 營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)照組給予雜合式血液凈化治療。經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺實(shí)施血液凈化，置入血濾三腔管，應(yīng)用血濾機(jī)(德國(guó)Fresenius Medical CareAG), 置換液A液為3.2 mL硫酸鎂注射液、生理鹽水3 000 mL、10%氯化鉀注射液14 mL、170 mL 5%葡萄糖注射液、30 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液。B液為250 mL 5%碳酸氫鈉注射液。A、B液不要混合輸注，血流速度180～200 mL/min, 置換液速度35 mL/(kg·h)，凝血功能正常者上機(jī)前0.5 h靜推首劑肝素30～50 U/kg, 再以8～12 U/kg在濾器前泵入，活化部分凝血活酶時(shí)間>60 s者不給予首劑肝素，上機(jī)時(shí)泵入肝素，首次連續(xù)凈化1～2 d, 首次上機(jī)時(shí)不脫水，此后上機(jī)時(shí)根據(jù)出、入量制定脫水方案，病情好轉(zhuǎn)后改為日間連續(xù)血液凈化12 h, 持續(xù)3 d。

觀察組給予清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療，血液凈化方案同對(duì)照組。清胰承氣湯組方: 丹參20 g, 蒲公英20 g, 黃芩15 g, 大黃(后下)15 g, 延胡索20 g, 厚樸15 g, 枳實(shí)15 g, 白芍12 g, 黃連12 g, 木香12 g, 川芎12 g, 芒硝(沖服)12 g, 桃仁10 g, 柴胡10 g, 梔子10 g, 升麻6 g, 姜半夏10 g, 由本院中藥室統(tǒng)一煎制, 200 mL/劑，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管或直腸滴入給藥, 100 mL/次, 2次/d, 38 ℃左右。共給藥7 d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采集外周靜脈血5 mL, 實(shí)施離心處理。采用碘比色法測(cè)定血淀粉酶(AMS), 試劑盒購(gòu)自長(zhǎng)春匯力生物技術(shù)有限公司; 以免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP), 試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司; 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α), 試劑盒購(gòu)自深圳市科潤(rùn)達(dá)生物。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行療效評(píng)定。治愈: 治療10 d內(nèi)腹痛、發(fā)熱等癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清淀粉酶、血常規(guī)、血?dú)?、血鈣)恢復(fù)正常，CT檢查提示胰腺正常; 顯效: 治療10 d內(nèi)癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善明顯，并發(fā)癥未完全消失或APACHEⅡ評(píng)分降低>50%; 有效: 治療10 d內(nèi)癥狀體征改善，與入院時(shí)相比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善，但未達(dá)正常水平, APACHEⅡ評(píng)分降低30%～50%; 無(wú)效: 治療10 d內(nèi)癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，或APACHEⅡ評(píng)分降低<30%或死亡?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

① 比較2組總有效率。② 比較2組腹痛消失時(shí)間、血AMS恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。③ 比較2組治療前及治療1、3、5 d后血清AMS、腹內(nèi)壓(IAP), IAP以膀胱壓法檢測(cè)，取患者仰臥位，壓力傳感器(香港邁世國(guó)際醫(yī)療)調(diào)零后放置于腋中線位置，測(cè)量呼吸末壓力大小。④ 比較2組治療前及治療1、3、5 d后血清CRP、TNF-α水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組總有效率為93.02%, 顯著高于對(duì)照組的72.09%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

觀察組腹痛消失時(shí)間、血AMS恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查變化比較 d

AMS: 血淀粉酶。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2組治療前血清AMS、IAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療1、3、5 d后血清AMS、IAP顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組血清AMS、IAP比較

AMS: 血淀粉酶; IAP: 腹內(nèi)壓。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2組治療前血清CRP、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療1、3、5 d后血清CRP、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

ASP病死率為30%～40%, 是一種常見(jiàn)的急危重癥[7]。ASP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多個(gè)致病環(huán)節(jié)共同作用的病理過(guò)程。正常生理狀態(tài)下，胰腺合成的胰蛋白酶原進(jìn)入腸道后才被激活，但在致病因素影響下，胰蛋白酶原在胰腺細(xì)胞內(nèi)被激活，并進(jìn)入胰腺間質(zhì)，引起周?chē)M織細(xì)胞降解[8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，胰酶升高程度與病情嚴(yán)重程度無(wú)必然聯(lián)系，即使胰酶達(dá)正常水平，胰腺炎癥狀態(tài)仍持續(xù)存在，這種胰酶不正常激活僅是ASP發(fā)病的始動(dòng)機(jī)制，后續(xù)大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)釋放入血才是加重病情、影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

表5 2組血清CRP、TNF-α水平比較

CRP: C反應(yīng)蛋白; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

雜合式血液凈化是一種相對(duì)新型的血液凈化方法，廣義上是指將血漿置換、血液透析、免疫吸附等血液凈化模式相結(jié)合的治療方法，現(xiàn)在多認(rèn)為串聯(lián)血液吸附技術(shù)、內(nèi)毒素吸附技術(shù)均屬于雜合式血液凈化治療范疇[11]。雜合式血液凈化與連續(xù)性血液凈化具有相同的優(yōu)點(diǎn)，即能通過(guò)對(duì)流機(jī)制，清除血液中內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等小分子以及部分中分子物質(zhì)，避免其誘發(fā)機(jī)體過(guò)度免疫反應(yīng)，并能維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但連續(xù)性血液凈化對(duì)血漿中-大分子炎性介質(zhì)難以完全清除，而雜合式血液凈化能同時(shí)清除中-大分子，提高血液中有害物質(zhì)清除率[12]。劉云峰等[13]、高詠梅等[14]報(bào)道指出，雜合式血液凈化治療ASP, 能促進(jìn)患者臨床癥狀改善，縮短患者住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間。但雜合式血液凈化僅能清除產(chǎn)生的有害物質(zhì)，無(wú)法從根源上控制ASP，因此需聯(lián)合其他療法。

中醫(yī)學(xué)中ASP屬于“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，與創(chuàng)傷、情志不舒、飲食不節(jié)等有關(guān)?！度驑O一病證方論》載有“脾心痛者，如針刺其心腹，蘊(yùn)蘊(yùn)然氣滿(mǎn)?！薄端貑?wèn)》載有“脾脈者，土也，孤藏以灌四旁者也?！逼橹薪梗魃?，借肝的疏泄，胰的內(nèi)旋，膽的通降，氣的蒸動(dòng)，則運(yùn)化乃生，脾氣盛則四臟皆得所養(yǎng)，若脾虛受病，氣上乘心，肝膽疏泄不利，脾胃升降失和，氣機(jī)不暢，日久則氣滯、血瘀，血瘀又導(dǎo)致“留瘀化熱”“絡(luò)瘀化毒”惡性循環(huán)，故其為痛特甚。根據(jù)“六腑以通為用，不通則痛”，治以理氣活血、清熱解毒、通里攻下的原則，選用清胰承氣湯。方中丹參、延胡索活血化瘀為君藥; 蒲公英、黃芩、大黃、黃連、芒硝、梔子、柴胡、升麻清熱解毒、消腫散結(jié)、清熱燥濕、瀉熱通便、解毒消癰、潤(rùn)燥軟堅(jiān)，為臣藥; 并佐以白芍、木香、川芎養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、行氣開(kāi)郁、調(diào)中導(dǎo)滯; 同時(shí)配合厚樸、枳實(shí)、姜半夏健胃消食、下氣寬中、燥濕消痰，化裁適宜，可共奏理氣活血、清熱解毒、通里攻下之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，丹參、延胡索具有抗心律失常、抗血小板凝聚、抗感染、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抑制胃液分泌等作? 蒲公英、黃芩、大黃、黃連、芒硝、梔子、柴胡、升麻具有抑菌、抗感染、抗氧化、抗應(yīng)激、利尿、抑制病毒、調(diào)節(jié)免疫與內(nèi)分泌、退熱、止血、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、抑制腸內(nèi)水分吸收、促進(jìn)排便、保護(hù)肝功能等作用; 白芍、木香、川芎具有鎮(zhèn)痛、保護(hù)肝功能、抗感染、利膽等作用; 厚樸、枳實(shí)、姜半夏具有抑制真菌、抗氧化、抗菌、鎮(zhèn)痛等作用，可緩解ASP患者疼痛，預(yù)防真菌、細(xì)菌、病毒感染，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)肝功能，從而改善患者病情[15-17]。以往關(guān)于血液凈化聯(lián)合中醫(yī)藥治療ASP的報(bào)道多采用連續(xù)性血液凈化技術(shù)，且中醫(yī)藥配伍亦不盡相同。

本研究采用雜合式血液凈化聯(lián)合清胰承氣湯治療ASP, 結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，腹痛消失時(shí)間、血AMS恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05), 提示清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療ASP, 可促進(jìn)患者臨床癥狀與病情緩解，縮短住院時(shí)間。分析原因發(fā)現(xiàn)，清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化可清除機(jī)體已產(chǎn)生的內(nèi)毒素、炎性因子、有害細(xì)胞因子，可從根源上控制各種有害物質(zhì)的生成，協(xié)同發(fā)揮作用，故療效較佳。既往報(bào)道[19-21]已證實(shí)AMS可用于ASP的診斷與病情的評(píng)估。IAP可預(yù)測(cè)腹腔間隙綜合征，判斷外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)。CRP、TNF-α可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療1、3、5 d后血清AMS、IAP、CRP、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 提示清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化能有效控制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者病情。

綜上所述，清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療ASP可發(fā)揮協(xié)同作用，有效控制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者臨床癥狀與病情緩解，縮短住院時(shí)間，療效顯著。