全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期間斷夾管聯(lián)合持續(xù)冰敷的應(yīng)用

龍清艷 劉英

摘要：探討早期間斷夾管聯(lián)合持續(xù)冰敷對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口引流量、疼痛、腫脹程度的影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用早期間斷夾管聯(lián)合持續(xù)冰敷方法，能減少患者切口引流量，減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，促進(jìn)患者早期功能鍛煉，更快康復(fù)。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 早期間斷夾管 冰敷 引流量 疼痛

Abstract：To investigate the effect of early intermittent clip combined with continuous ice on wound drainage，pain and swelling after artificial knee joint replacement. Early total knee arthroplasty combined with early intermittent tube and continuous ice application can reduce the incision drainage of the patient，reduce joint pain and swelling，promote early functional exercise and faster recovery.

Key words：total knee arthroplasty，early intermittent tube，ice application，drainage，pain

流行病學(xué)調(diào)查顯示膝關(guān)節(jié)疾病在老年人群中發(fā)病率比較高，隨著我國人口老齡化的到來，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者將越來越多。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但全膝關(guān)節(jié)置換后通常會引起數(shù)天至數(shù)周不同程度腫脹，導(dǎo)致中度甚至重度疼痛，是困擾患者的一個突出問題[1]，影響早期功能鍛煉，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥，對患者的身心帶來極大的影響。冷療被認(rèn)為有緩解疼痛、減輕水腫、減少出血等作用[2]。有文獻(xiàn)報道使用冷加壓自動循壞系統(tǒng)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行冷療[3]，但其價格昂貴，成本高，不易在臨床上推廣。目前臨床研究術(shù)后引流的方法，冷療的方式，持續(xù)時間及其效果仍沒有確切的定論。因此我科對40例行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用早期間斷夾管聯(lián)合持續(xù)冰敷的方法進(jìn)行處理，減少傷口引流量，消腫鎮(zhèn)痛效果均滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2017年7月至2017年12月我科收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有關(guān)節(jié)置換手術(shù)指針，初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者理解表達(dá)能力正常且均對治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全，心腦血管疾病，血液系統(tǒng)疾病，糖尿病等患者；雷諾綜合癥或其他血管痙攣性疾病患者；低溫過敏，局部循環(huán)不良的患者；④下肢感覺減退或障礙患者；⑤行雙膝關(guān)節(jié)置換患者。符合條件40例，男12例，女28例，年齡74.2±8.4（62-85）歲，按照隨機(jī)數(shù)字方法分為對照組和實(shí)驗組各20例，其中對照組20例，男性6例，女性14例，平均年齡72.9±6.8（62-85）歲，實(shí)驗組72.4±6.1（64-84）歲。手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，由科室同一關(guān)節(jié)組醫(yī)生完成。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組性別，年齡，疾病情況等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 冰袋制作 取10%氯化鈉溶液250ml，放入-18℃冰箱中冷凍12h，取出后呈霜狀，松軟可塑。冰袋套用可吸收一次性醫(yī)用護(hù)理墊縱行對折，中間部分分割縫制成寬約14cm的3個口袋。

1.2.2 干預(yù)方法 患者均于術(shù)后使用相同的抗凝藥物（利伐沙班10mg，每天1次），術(shù)后引流48小時常規(guī)拔管。對照組術(shù)后常規(guī)自然開放引流，48h后拔管。實(shí)驗組術(shù)后立即冰敷并夾閉引流管2小時后再開放10分鐘，交替進(jìn)行48小時后拔管，冰袋放置膝關(guān)節(jié)前及左右兩側(cè)圍成一圈，并采用彈力加壓包裹冰袋一圈，松緊以能放入1手指為宜，起到固定冰袋和加壓的作用，冰袋每天持續(xù)冰敷4小時，持續(xù)2天。當(dāng)皮膚溫度>15℃（WMY-01電子皮溫測量儀）和冰袋溫度>0℃時（激光溫度測量儀）即更換冰袋。同時，兩組患者均采行常規(guī)治療護(hù)理，采用本科室相同康復(fù)鍛煉計劃進(jìn)行功能鍛煉。持續(xù)冰敷期間，嚴(yán)密觀察患肢皮溫，感覺運(yùn)動情況和遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況。當(dāng)患肢出現(xiàn)麻木，疼痛和腫脹加重時，及時撤銷冰袋，打開敷料查看皮膚及傷口和引流情況。

1.2.3 觀察指標(biāo) 切口引流量：記錄兩組患者術(shù)后24h，48h切口引流量；疼痛程度：采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[4]評分兩組術(shù)前、術(shù)后24h、48h的疼痛程度，0分為無痛，10分為最嚴(yán)重劇烈疼痛。腫脹程度：腫脹值測量和計算方法[5]：將膝關(guān)節(jié)置于伸直位，經(jīng)髕骨中點(diǎn)測量患側(cè)和健側(cè)膝周長，測量和計算術(shù)前、術(shù)后24、48h的腫脹值。腫脹值（l/cm）=患側(cè)周長-健側(cè)周長。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用卡方檢驗，計數(shù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前VAS評分、腫脹值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗組患者術(shù)后24h、48h切口引流量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），實(shí)驗組術(shù)后24，48小時VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗組24，48h腫脹值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01，（表1）。對照組出現(xiàn)3例傷口滲血，均為紗布內(nèi)層少量滲血。實(shí)驗組無一例出現(xiàn)傷口滲血。兩組患者均未出現(xiàn)傷口感染、關(guān)節(jié)腔積血、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 并發(fā)癥 兩組患者均無一例發(fā)生關(guān)節(jié)腔積血，積液，切口感染等并發(fā)癥，實(shí)驗組皮膚溫度平均控制在11.3℃，無一例患者發(fā)生凍傷。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療終末膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一，但由于手術(shù)中膝關(guān)節(jié)截骨面積較多，關(guān)節(jié)囊的松解，軟組織剝離和切除，再加上膝關(guān)節(jié)本身滑膜面積大，血管網(wǎng)豐富和止血帶使用的缺血再灌注損傷，必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中和術(shù)后容易出血。術(shù)后常規(guī)放置引流管的作用就是預(yù)防切口血腫，防止切口并發(fā)癥。因此，如何在減少引流量、減輕疼痛的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床研究的重點(diǎn)。

有文獻(xiàn)報道術(shù)后早期，短期夾閉引流管對于減少切口引流量和異體血輸入量是一種簡單有效的方法，且早期夾閉4小時比6小時更有意義。湯俊峰等對不同引流方法比較后也認(rèn)為早期暫時夾閉引流管能減少切口引流量，夾閉時間以4小時為宜，且對傷口愈合無不良影響。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血高峰主要集中在前12小時，尤其在術(shù)后4小時內(nèi)最為明顯，因此，減少術(shù)后切口引流量的最好時機(jī)在于術(shù)后早期夾管。術(shù)后早期短時夾閉引流管，使切口內(nèi)的滲血積留在切口內(nèi)，增加了關(guān)節(jié)腔的壓力，一定程度上也起到壓迫止血的作用。由此可見，術(shù)后早期間斷夾管是是減少術(shù)后切口引流量的可靠方法。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，術(shù)后立即冰敷并夾閉引流管2小時后再開放10分鐘，交替進(jìn)行48小時后拔管，結(jié)果顯示兩組術(shù)后24h、48h切口引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

此外，手術(shù)造成的血管損傷、充血擴(kuò)張、微小血栓導(dǎo)致循環(huán)不暢，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等增多，使得組織間膠體滲透壓增高，引起組織發(fā)生水腫，疼痛加劇。冷療是經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，從而改變外周血流量而改變血管通透性，從而達(dá)到減少滲出的作用。冰敷不僅可減少血流速度，降低局部組織溫度和細(xì)胞代謝，減少有害信號的傳導(dǎo)及炎癥反應(yīng)，而且還可減慢神經(jīng)傳遞速度，降低末梢神經(jīng)敏感性，從而達(dá)到減輕局部腫脹和疼痛的效果。許曉華等對全膝關(guān)節(jié)置換后30例患者給予持續(xù)加壓冷療30例給予高滲鹽水間斷冰敷，結(jié)果表明局部持續(xù)加壓冷療在減輕患者疼痛和腫脹等效果優(yōu)于間斷冰敷。本研究也證實(shí)了以上觀點(diǎn)，術(shù)后立即冰敷，將冰袋放置膝關(guān)節(jié)前及左右兩側(cè)圍成一圈，并采用彈力加壓包裹冰袋一圈，松緊以能放入1手指為宜，起到固定冰袋和加壓的作用，冰袋每天持續(xù)冰敷4小時，持續(xù)2天，結(jié)果顯示兩組術(shù)后24h，48h疼痛和腫脹值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。10%鹽水冰袋在-18℃冰箱內(nèi)置12h呈冰霜狀，放在室溫18-24℃持續(xù)3h仍為-4℃，低溫持續(xù)時間長，在消融過程中為霜水混合物，與皮膚貼合好，根據(jù)患者體表溫度和冰袋溫度及時調(diào)整和更換冰袋，避免組織凍傷、肢體遠(yuǎn)端缺血，同時采用彈力繃帶聯(lián)合加壓，保證了持續(xù)加壓冰敷冷療的效果，還有起到壓迫的作用，二者具有協(xié)同促進(jìn)的作用。

綜上所述，臨床護(hù)理干預(yù)對減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥起著重要作用，通過本研究證實(shí)早期間斷夾管聯(lián)合持續(xù)加壓冰敷不僅能減少術(shù)后切口引流量，減輕腫脹和緩解疼痛，從而加速患者康復(fù)，而且此方法操作簡單易行，效果好，具有較好的臨床應(yīng)用價值。但本研究未對患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行早期和后期隨訪觀察，缺乏數(shù)據(jù)收集，需行進(jìn)一步的完善。

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