韋亞林，吳向陽，陳文勝，關(guān)新強(qiáng)，張燕春

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，甘肅 蘭州 730000)

圖1 卵圓孔未閉合并三房心聲像圖 A、B.TEE示左心房內(nèi)隔膜(箭)一端連接于卵圓窩上緣(A)，另一端連接于左心耳上方(B)； C、D.經(jīng)皮房間隔穿刺卵圓孔封堵術(shù)中，TEE引導(dǎo)下8.5F穿刺針穿過房間隔(C，箭)，穿刺成功后采用卵圓孔傘封堵左心房隔膜(D，箭)

患者男，56歲，3個(gè)月前因腦梗死就診，經(jīng)顱彩色多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性，TTE明確卵圓孔未閉。擬行TEE引導(dǎo)下卵圓孔封堵術(shù)，術(shù)中TEE示卵圓孔未閉，直徑3 mm；左心房內(nèi)探及隔膜，一端連接于卵圓窩上緣(圖1A)，另一端連接于左心耳上方(圖1B)，中間連接左心房前后壁，將左心房分為副房和真房，副房接受4條肺靜脈血流，真房連接卵圓孔未閉、左心耳和二尖瓣口，隔膜孔(真、副房交通口)最大徑約28 mm，血流速度150 cm/s；提示：三房心，臨床分類為A2型(Lam＇s改良分型)。于TEE引導(dǎo)下行經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)，術(shù)中以右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，置入股靜脈鞘管，在TEE引導(dǎo)下送入加硬導(dǎo)絲，通過卵圓孔至左心房內(nèi)，沿導(dǎo)絲將9號鞘管送至左心房，以18號卵圓孔傘進(jìn)行封堵；釋放左、右側(cè)傘盤后發(fā)現(xiàn)左心房側(cè)傘盤貼壁不良，形態(tài)似葫蘆狀，反復(fù)推拉試驗(yàn)仍不能貼壁，且隔膜孔血流增多，流速200 cm/s。遂改行經(jīng)皮房間隔穿刺卵圓孔封堵術(shù)，于TEE引導(dǎo)下穿刺卵圓孔隔膜上方房間隔組織(8.5F房間隔穿刺針)，以卵圓孔傘封堵(圖1C、1D)，釋放左、右側(cè)傘盤后見封堵傘貼壁良好，形態(tài)正常，卵圓孔處隔膜被反壓至幾乎貼近房間隔，隔膜孔血流速度101 cm/s，各瓣膜區(qū)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推拉試驗(yàn)確認(rèn)無誤后釋放封堵傘。術(shù)后第2天復(fù)查TTE見封堵器位置和形態(tài)正常，左心房內(nèi)卵圓窩處隔膜被反壓并緊貼于房間隔，隔膜孔血流速度90 cm/s。出院后1、6個(gè)月復(fù)查心臟彩色多普勒超聲均未見異常。

討論三房心是罕見先天性心臟畸形，發(fā)病率僅占先天性心臟病的0.1%～0.4%，約61%合并卵圓孔未閉，治療以外科開胸手術(shù)為主。本例經(jīng)皮房間隔穿刺卵圓孔外科封堵治療，臨床效果好。TEE能準(zhǔn)確顯示左心房內(nèi)隔膜和隔膜孔大小、卵圓孔和隔膜的位置關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)方案。本病手術(shù)時(shí)機(jī)取決于副房與真房的交通口大小及是否出現(xiàn)卵圓孔未閉并發(fā)癥(如腦梗死、偏頭痛、房間隔膨出瘤及下肢靜脈血栓等)：如無交通口或交通口較小，無論是否合并卵圓孔未閉，均需盡早手術(shù)治療；如交通口較大，患者可能終身無臨床癥狀，可能無需手術(shù)治療，但出現(xiàn)卵圓孔未閉并發(fā)癥時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療。開胸手術(shù)治療本病需切除左心房內(nèi)隔膜，同時(shí)縫閉卵圓孔。本例左心房內(nèi)隔膜孔大，真、副房之間未出現(xiàn)嚴(yán)重血流紊亂，有封堵條件；第1次常規(guī)封堵發(fā)現(xiàn)左側(cè)封堵傘盤被隔膜牽拉，導(dǎo)致貼壁及塑形不良，同時(shí)在封堵器支撐下左心房內(nèi)隔膜向副房內(nèi)上翻，加重隔膜孔狹窄；改行經(jīng)皮房間隔穿刺封堵，成功封堵卵圓孔，且可反壓隔膜，使隔膜向真房內(nèi)下翻，減輕隔膜孔狹窄，經(jīng)TEE探查臨床效果滿意。