童夢(mèng)佳，朱向明，李國(guó)杰，江 峰，劉表虎，何麗英，劉 冬

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

椎動(dòng)脈走行異常是椎動(dòng)脈變異中常見(jiàn)類(lèi)型之一。以往診斷主要依賴于尸檢、數(shù)字減影血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管成像、磁共振血管成像等[1-2]。由于其解剖位置相對(duì)表淺，彩色多普勒超聲檢查是一種理想的無(wú)創(chuàng)性診斷方法[3]。為此，本文就弋磯山醫(yī)院2018年1月～2019年1月經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的89例106條椎動(dòng)脈走行異常的病例進(jìn)行回顧性分析。旨在探討椎動(dòng)脈走行異常的聲像圖特征，提高彩色多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈走行異常的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月經(jīng)弋磯山醫(yī)院超聲檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈走行異?；颊?9例(其中17例患者因眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科就診)作為研究對(duì)象，其中男45例，女44例，年齡33～80歲，平均年齡(63±10)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱外段椎動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈狹窄的患者。②有其他眩暈原因的患者，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等。③圖像質(zhì)量不清晰的患者。此外，選取40例健康體檢志愿者作為對(duì)照組，對(duì)照組均無(wú)心腦血管疾病及頭痛、惡心、頭暈或眩暈癥狀，且超聲檢查椎動(dòng)脈走行正常。

1.2 儀器與方法 使用Philips IE33和Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備3～11 MHz線陣探頭和1～5 MHz凸陣探頭。所有患者均處于仰臥位，將一枕頭放置于患者肩部，適當(dāng)墊高肩部，頭稍向后仰，頸部伸直且略轉(zhuǎn)向檢查者對(duì)側(cè)，充分顯露頸部皮膚。探頭放置于胸鎖乳突肌與氣管之間、頸動(dòng)脈后方，將出現(xiàn)椎骨橫突的聲影，并且在聲影之間看到椎間隙段椎動(dòng)脈，然后上下移動(dòng)探頭緩慢逐段顯示，從而可以觀察椎動(dòng)脈走行路徑是否異常(見(jiàn)圖1、2)。此外，測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑(vertebral artery diameter,VAD)，然后根據(jù)彩色多普勒血流成像觀察椎動(dòng)脈的血流情況，最后用頻譜多普勒測(cè)量椎動(dòng)脈入橫突孔之前的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)(見(jiàn)圖3)。

圖1 走行正常的椎動(dòng)脈彩色多普勒?qǐng)D像

椎動(dòng)脈從C2～C3之間進(jìn)入頸椎橫突孔上行。

圖2 走行異常的椎動(dòng)脈彩色多普勒?qǐng)D像

PSV：126 cm/s，RI：0.77。

圖3 走行異常的椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率%來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈走行異常血管統(tǒng)計(jì) 椎動(dòng)脈走行異常患者共89例(106條)，其中40例(44.94%)患者出現(xiàn)單純右側(cè)走行異常，32例(35.96%)患者出現(xiàn)單純左側(cè)走行異常，17例(19.10%)患者雙側(cè)椎動(dòng)脈走行均發(fā)生異常。從C5、C4、C3入橫突孔的椎動(dòng)脈依次為68條、36條、2條(64.15%、33.96%、1.89%)。

2.2 走行異常組與對(duì)照組椎動(dòng)脈VAD及PSV、RI的比較 走行異常組的椎動(dòng)脈VAD及PSV、RI與對(duì)照組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。走行異常組的VAD較對(duì)照組小，而其PSV及RI 較對(duì)照組高，見(jiàn)表1。

表1 走行異常組與對(duì)照組椎動(dòng)脈VAD及PSV、RI的比較

項(xiàng)目走行異常組(n=106)對(duì)照組(n=80)tPVAD2.73±0.503.53±0.4211.41<0.01PSV71.04±17.1855.76±13.106.89<0.01RI0.76±0.080.64±0.0512.10<0.01

2.3 椎動(dòng)脈單、雙側(cè)走行異常與眩暈發(fā)生率的比較 單、雙側(cè)椎動(dòng)脈走行異常與眩暈發(fā)生率比較，χ2=224.75，P<0.01。雙側(cè)椎動(dòng)脈走行異常者眩暈癥狀的發(fā)生率較高。見(jiàn)表2。

表2 單、雙側(cè)椎動(dòng)脈走行異常者眩暈癥狀發(fā)生情況

項(xiàng)目眩暈無(wú)眩暈合計(jì)單側(cè)走行異常66672雙側(cè)走行異常11617合計(jì)177289

3 討論

椎動(dòng)脈走行異常是椎動(dòng)脈變異常見(jiàn)的類(lèi)型之一，發(fā)生率在5.1%～10%[4]。既往對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查對(duì)其診斷有了明顯的提高。椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后經(jīng)第6頸椎橫突孔上行為走行正常，當(dāng)椎動(dòng)脈高于第6頸椎橫突孔上行者稱(chēng)為椎動(dòng)脈走行異常[5]。椎動(dòng)脈走行異常的椎動(dòng)脈C3～C5入橫突孔的發(fā)生率不一，本研究結(jié)果顯示椎動(dòng)脈入頸椎橫突孔位置發(fā)生率C5>C4>C3，與之前的研究結(jié)果不同[6]。椎動(dòng)脈走行異常的超聲表現(xiàn)為第6頸椎橫突孔旁未能探測(cè)到椎動(dòng)脈，僅能顯示椎靜脈，而在橫突陰影的上方探及椎動(dòng)脈，并且第Ⅰ部分的椎動(dòng)脈會(huì)發(fā)生不同程度延長(zhǎng)并彎曲進(jìn)入下一椎體橫突孔而出現(xiàn)“揮鞭樣”改變(見(jiàn)圖4)。如果沒(méi)有意識(shí)到這一解剖變異，很可能就誤診為椎動(dòng)脈閉塞或缺如，因此在給病人檢查椎動(dòng)脈時(shí)，如果在第6頸椎橫突孔旁沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈血流信號(hào)，此時(shí)應(yīng)該順著椎體向上逐一探查，如果最終能在橫突陰影旁顯示椎動(dòng)脈與椎靜脈相伴行，則為椎動(dòng)脈走行異常，如果自始至終都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈血流信號(hào)，則可能為椎動(dòng)脈閉塞或缺如，可以進(jìn)行DSA等其他檢查協(xié)診。此外，頸椎手術(shù)中醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷雖然少見(jiàn)，但可能是災(zāi)難性的[7]，若忽略椎動(dòng)脈可能發(fā)生變異這一情況，可能造成致命性傷害。而超聲可對(duì)第Ⅰ和第Ⅱ部分椎動(dòng)脈的管腔、血流等情況進(jìn)行非侵入性、可重復(fù)性檢查，這對(duì)于脊柱外科醫(yī)師的手術(shù)操作具有非常重要的價(jià)值。

圖4 走行異常的椎動(dòng)脈的“揮鞭樣”改變

從超聲檢查結(jié)果來(lái)看，走行異常的椎動(dòng)脈VAD較小，之前有研究[8-9]表明椎動(dòng)脈走行異?？赡芘c橫突孔變異有一定關(guān)聯(lián)，由于橫突孔面積過(guò)小導(dǎo)致椎動(dòng)脈無(wú)法穿入而發(fā)生走行異常。但本組病例無(wú)法獲得橫突孔面積相關(guān)數(shù)據(jù)，其椎動(dòng)脈VAD是否也與橫突孔面積有關(guān)有待進(jìn)一步證實(shí)。

椎動(dòng)脈走行異常的患者PSV加快，RI增高，分析其原因可能是由于第Ⅰ部分椎動(dòng)脈延長(zhǎng)且沒(méi)有骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，當(dāng)頸部做旋轉(zhuǎn)、仰伸等動(dòng)作時(shí)易造成椎動(dòng)脈受壓，并且進(jìn)入橫突孔時(shí)血管角度發(fā)生改變致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生相應(yīng)的變化[10]。

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)[11]，與頭昏是不同概念。眩暈在人群中的發(fā)生率約20%～30%[12]。椎-基底動(dòng)脈供血不足是眩暈的主要病因之一[11]，椎動(dòng)脈走行異常可引起椎-基底動(dòng)脈供血不足[13]。本研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈走行異常的患者眩暈癥狀發(fā)生率較高(19.10%)，并且通過(guò)查閱臨床資料發(fā)現(xiàn)患者眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作期間改變體位時(shí)癥狀加劇是其最大特征。分析其原因可能是正常的椎動(dòng)脈行走行于C2～C6椎體兩側(cè)橫突孔受到骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，而椎動(dòng)脈走行異常的患者由于其頸段不同程度的延長(zhǎng)，缺乏骨性保護(hù)后易受周?chē)M織的壓迫而發(fā)生椎基底動(dòng)脈供血不足，從而導(dǎo)致眩暈癥狀的發(fā)作。此外，本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)走行異常較單側(cè)患者更易發(fā)生眩暈(P<0.01)，原因可能是由于單側(cè)椎動(dòng)脈走行異常時(shí)可以靠對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償，從而滿足腦部的血液供應(yīng)。而雙側(cè)椎動(dòng)脈均發(fā)生異常時(shí),由于兩側(cè)椎動(dòng)脈均受到擠壓或牽拉，增加了椎動(dòng)脈供血不足的風(fēng)險(xiǎn)，使眩暈癥狀的發(fā)生率升高。

綜上所述，椎動(dòng)脈走行異?；颊叩腣AD及PSV、RI發(fā)生了一定的改變，而且部分患者會(huì)產(chǎn)生眩暈癥狀，特別是雙側(cè)椎動(dòng)脈均發(fā)生走行異常的患者中發(fā)生率更高。因此對(duì)于眩暈癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意檢查椎動(dòng)脈是否存在走行異常。彩色多普勒作為便捷、廉價(jià)且無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查，可以觀察椎動(dòng)脈的走行及血管腔內(nèi)的變化，為臨床診斷及治療提供一個(gè)比較客觀的評(píng)價(jià)手段。