何清偉，趙怡蕊

(1．山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2．山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(DM)患者慢性微小血管性并發(fā)癥中最常見的一種，是腎小球內(nèi)毛細(xì)血管硬化引起的病變，臨床表現(xiàn)為血肌酐(SCr)升高，血尿素氮(BUN)、腎有效血流量(ERPF)和腎小球濾過率(GFR)降低，蛋白尿出現(xiàn)時間越長，病情越難以控制，可導(dǎo)致患者死亡[1].鑒于此，本研究應(yīng)用草花覆盆顆粒聯(lián)合氯沙坦鉀片治療Ⅱ～Ⅲ期DN患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的80例Ⅱ～Ⅲ期DN患者，其中男34例，女46例，平均年齡(53．69±15．76)歲，平均病程(7．47±1．84)年.根據(jù)其入院先后順序依次編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例.對照組男18例，女22例；平均年齡(56．7±15．34)歲；平均病程(7．36±2．14)年.觀察組男16例，女24例；平均年齡(54．86±16．73)歲；平均病程(7．58±1．54)年.兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病學(xué)》[2]和 Mogensen中關(guān)于DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，分期為Ⅱ～Ⅲ期.②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4].主癥：腰背酸痛，固定痛或呈刺痛，面浮肢腫，尿頻或夜尿清長，舌質(zhì)紫暗，舌體瘀斑，瘀點；次癥：倦怠乏力，面色晦暗，肌膚甲錯或肢體麻木，刺痛、痛有定處、拒按.具備主癥兩項；或主癥1項加次癥兩項，即可診斷.

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～80歲，性別不限；能理解本臨床研究的整個治療過程；患者自愿參加研究，同時自愿簽署知情同意書.

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性腎小球疾病與高血壓病、腎動脈硬化等引起的其他繼發(fā)性腎小球疾病者；年齡＜25周歲或＞80周歲者；合并有其他嚴(yán)重臟器損害(如心、肝、腦等)而無法正常進(jìn)行臨床研究者；對研究藥物無法耐受、抗拒或出現(xiàn)過敏者；其他因素引起尿蛋白增加者.

2 治療方法

2．1 對照組 給予氯沙坦鉀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000371，50 mg×7 s)口服治療，每次100 mg，每日1次.15 d為1個療程，連續(xù)治療兩個療程.

2．2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用草花覆盆顆粒(山西素高紅花保健品有限公司，生產(chǎn)許可證號：QS140206010434，每包7 g)治療.藥物組成：蟲草花、覆盆子、桃仁、薺菜花.每次7 g，每日1次.15 d為1個療程，連續(xù)治療兩個療程.

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床生化指標(biāo)情況.臨床生化指標(biāo)檢測：收集兩組治療前后空腹靜脈血和新鮮尿液，采用全自動生化分析儀器定量分析24 h尿蛋白、BUN和SCr；采用免疫比濁法定量檢測MALB；運(yùn)用腎核素掃描檢測ERPF及GFR.

3．2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定的證候分級量化表，治療前后分別進(jìn)行中醫(yī)辨證等級評分.臨床癥狀或體征包括腰背酸痛，固定或呈刺痛，面浮肢腫，尿頻或夜尿清長，倦怠乏力，面色晦暗，肌膚甲錯或肢體麻木，刺痛、痛有定處、拒按等進(jìn)行評分，依據(jù)臨床表現(xiàn)的輕、中、重等癥狀程度進(jìn)行劃分，分別計分為2、4、6分.顯效：主要臨床癥狀及體征得到極大改善，證候積分減少≥70%；有效：主要臨床癥狀及體征均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效：主要臨床癥狀和體征幾乎沒有改善或加重，證候積分減少≤30%.總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%.

3．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù).計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗.P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

3．4 結(jié)果

(1)24 h尿蛋白、SCr和BUN比較 治療后，兩組患者24 h尿蛋白、SCr和BUN均較治療前明顯改善，且觀察組24 h尿蛋白、SCr及BUN均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).見表1.

表1 兩組Ⅱ～Ⅲ期糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白、血清肌酐及尿素氮比較(±s)

表1 兩組Ⅱ～Ⅲ期糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白、血清肌酐及尿素氮比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0．05；與對照組治療后比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) 24 h尿蛋白(g/d)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 4．13±0．92 1．29±0．36△▲286．56±8．18 127．23±4．82△▲12．74±3．82 6．37±1．58△▲對照組 40 4．25±1．35 2．83±0．56△286．43±8．29 182．35±8．05△11．25±3．35 7．73±2．58△

(2)MALB、ERPF和GFR比較 治療后，兩組患者M(jìn)ALB、ERPF和GFR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).見表2.

表2 兩組Ⅱ～Ⅲ期糖尿病腎病患者微量白蛋白、腎有效血流量和腎小球濾過率比較(±s)

表2 兩組Ⅱ～Ⅲ期糖尿病腎病患者微量白蛋白、腎有效血流量和腎小球濾過率比較(±s)

注：與對照組比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) MALB(mg/L)ERPF(m L/min)GFR(m L/min)觀察組 40 26．13±5．74▲ 399．67±20．15▲ 146．83±10．56▲對照組 40 52．46±5．03 314．25±13．64 128．53±9．07

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).見表3.

表3 兩組Ⅱ～Ⅲ期糖尿病腎病患者臨床療效比較(例)

4 討論

DN是DM慢性微血管并發(fā)癥中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是病情惡化、演變和進(jìn)展到終末期腎衰竭的重要原因之一.DN患者中腎臟血液流變發(fā)生異常，腎小球基底膜通透性不斷增加，致使患者產(chǎn)生蛋白尿.早、中期DN患者已存在蛋白尿，腎功能發(fā)生進(jìn)行性減退至終末期腎病，若不采取有效措施將導(dǎo)致GFR進(jìn)行性降低、營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失、機(jī)體代謝的毒副產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，最終導(dǎo)致死亡.研究表明，在腎小球受損的情況下，ERPF灌注不足，導(dǎo)致GFR下降，而SCr及BUN明顯上升，尤其是在腎小管出現(xiàn)損傷時會出現(xiàn)明顯的MALB吸收障礙，尿中排泄量大量增加，因此上述指標(biāo)均是臨床判定腎小管重吸收功能是否受損的重要指標(biāo)之一[5].

中醫(yī)認(rèn)為，DN是由消渴病發(fā)生發(fā)展及演變而來，消渴性腎病的病因病機(jī)主要為長期過食肥甘厚味，加上飲食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化升降失司，濕郁日久不化，中焦蘊(yùn)熱，津液耗傷，精微不得輸運(yùn)氣化故而發(fā)為消渴.中焦脾胃受損，運(yùn)化失司，積熱傷津，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，病程日久，久病必及腎.另外，從五行相克理論來說，土能克水，而脾不能運(yùn)化多余的物質(zhì)，引起并加重腎臟損傷，發(fā)為脾腎虧虛，脾虛則精微物質(zhì)不能升清而滯留血中，出現(xiàn)血糖、血脂升高；腎虛則固攝無權(quán)，開闔失司，水谷精微等直趨而下通過小便排出體外，故尿中出現(xiàn)甜味或蛋白尿.病理因素包括虛、濕、瘀、濁，其中虛是導(dǎo)致DN的始動因素，瘀是構(gòu)成DN的病理基礎(chǔ)，血瘀貫穿DN的整個過程，濕則是加重DN不可忽視的重要因素[6].DN的病因病機(jī)多以脾腎兩虛為本，濕熱瘀結(jié)為標(biāo)，消渴病日久，多見皮膚瘀斑瘀點，舌質(zhì)紫黯，舌下絡(luò)脈曲張瘀阻，或可見刺痛，固定痛，屬血瘀證.鑒于此，中醫(yī)在治療DN時多重視運(yùn)用補(bǔ)腎活血祛瘀之法，通過補(bǔ)腎達(dá)到活血祛瘀的目的，又可通過活血祛瘀增強(qiáng)補(bǔ)腎作用，兩者相輔相成，達(dá)到治療腎虛血瘀之證[7].

草花覆盆顆粒是由國醫(yī)大師張大寧教授經(jīng)過多年臨床探索總結(jié)出的經(jīng)驗方.復(fù)方藥物組成為蟲草花、覆盆子、桃仁、薺菜花等.蟲草花健脾益氣、補(bǔ)腎填精為君藥；覆盆子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿為臣藥；桃仁活血化瘀、潤腸通便以降濁為佐藥；薺菜花涼血止血、清熱利濕為使藥.全方合用標(biāo)本兼治，具有健脾補(bǔ)腎、活血泄?jié)岬墓π?，其治療作用主要在于減輕炎癥反應(yīng)，補(bǔ)充多種氨基酸等營養(yǎng)成分，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，在DN治療上具有一定臨床療效[8].氯沙坦鉀片是目前臨床治療DN蛋白尿時較為常用的非處方藥物，該藥物安全性較高，通過長期平穩(wěn)降壓，改善血壓的晝夜節(jié)律，以降低腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過狀態(tài)，減少尿蛋白的漏出[9].草花覆盆顆粒為藥食同源的中成藥，兩種藥物聯(lián)合運(yùn)用能有效減少尿蛋白，改善Ⅱ～Ⅲ期DN患者的腎功能及氨基酸水平，提高機(jī)體免疫力，減少或避免DN患者出現(xiàn)并發(fā)癥，既發(fā)揮了中醫(yī)辨證和辨體質(zhì)的優(yōu)勢[10]，又可延緩腎臟疾病的進(jìn)展.

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P＜0．05)，表明臨床運(yùn)用氯沙坦鉀片聯(lián)合草花覆盆顆粒治療Ⅱ～Ⅲ期DN，可以明顯緩解患者的臨床癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，保護(hù)腎臟功能，有益于疾病康復(fù)，極大地提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用.