陳雪梅　楊凱旋　林依雨

【摘要】 目的：對多重耐藥菌患者的感染情況進行監(jiān)測，分析抗菌藥物臨床使用合理性。方法：對本院400例多重耐藥菌患者進行監(jiān)測，分析耐藥菌種類分布與患者抗菌藥物使用情況，包括藥物選擇、用法用量、給藥時機、聯(lián)合用藥等。結(jié)果：400例患者中，共檢出425株多重耐藥菌，以產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（35.76%）、鮑曼不動桿菌（多耐）（10.35%）及肺炎克雷伯菌（多耐）（16.94%）為主;400例患者中，有400例使用過抗菌藥物，占比100%;有345例（86.25%）為單一用藥，55例（13.75%）為二聯(lián)用藥;使用較多的藥物分別為頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺類—酶復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基苷類、碳青霉烯類等;400例多重耐藥菌患者中有264例（66.00%）為合理用藥，136例（34.00%）為不合理用藥。結(jié)論：本院存在多重耐藥菌分布多、不合理使用抗菌藥物情況，需要采取相應(yīng)的措施控制多重耐藥菌感染發(fā)生率，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全。

【關(guān)鍵詞】 多重耐藥菌; 抗菌藥物; 合理用藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.022 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-00-03

【Abstract】 Objective：To monitor the infection of patients with multidrug-resistant bacteria in our hospital and analyze the rationality of clinical use of antimicrobial agents.Method：A total of 400 cases with multi-drug resistance in our hospital were monitored，and the distribution of drug-resistant bacteria and the use of antimicrobial agents in patients were analyzed，including drug selection，usage and dosage，timing of drug administration，combined drug administration，etc.Result：A total of 400 patients，425 strains of multidrug-resistant bacteria were detected，mainly ESBL Producing Escherichia Coli（35.76%），Acinetobacter Bormannii（10.35%） and Klebsiella Pneumoniae（16.94%）.Among the 400 patients，400 had used antibiotics，accounting for 100%.There were 345 cases（86.25%） of monotherapy and 55 cases（13.75%） of dual therapy.The most commonly used drugs were Cephalosporins，Beta Colamides-enzyme Compound Preparations，F(xiàn)luoroquinolones，Aminogans，Carbapenems，etc.Among the 400 cases，264（66.00%） were rational drug use and 136（34.00%） were unreasonable drug use.Conclusion：Our hospital has multiple resistant bacteria，unreasonable use of antimicrobial drugs，and take corresponding measures to control the incidence of multi-resistant bacteria infection，improve the medical quality and ensure the life safety of patients.

【Key words】 Multiple drug-resistant bacteria; Antibiotics; Rational use of drugs

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Shanwei，Shanwei 516600，China

多重耐藥菌即具有多重耐藥性的病原菌，其是醫(yī)院院內(nèi)感染的重要病原菌，患者遭受感染，會加大治療難度，使其不能快速恢復(fù)，延長其住院時間，甚至增加臨床死亡率[1]。抗菌藥物在預(yù)防、治療感染中具有重要意義，一定濃度下的抗菌藥物能抑制、殺滅病原體，達到保護患者的作用[2]。目前，雖然我國加大了監(jiān)管抗菌藥物的力度，但醫(yī)院仍存在濫用、亂用抗菌藥物的現(xiàn)象，尤其在基層醫(yī)院，長此以往，導(dǎo)致細菌等病原體出現(xiàn)耐藥性，形成惡性循環(huán)。本次為降低或延緩院內(nèi)多重病原菌感染概率，促進抗菌藥物合理使用，進行了調(diào)查研究，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年3月-2019年3月在本院治療的400例多重病原菌患者，其中，男220例，女180例;年齡3～83歲，平均（51.10±5.41）歲。

1.2 方法

（1）對本院的400例多重病原菌患者進行標(biāo)本采集，主要為重癥監(jiān)護病區(qū)、兒科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、NICU、腫瘤科和心血管重癥監(jiān)護病區(qū)患者，標(biāo)本為血液、尿液、咽拭子、大便、痰液、腦脊液等，后由檢驗科醫(yī)師對標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗。調(diào)查人員根據(jù)檢驗科的檢驗信息進行相關(guān)統(tǒng)計。（2）細菌鑒定標(biāo)準(zhǔn)：多重耐藥菌判定原則參考《醫(yī)療機構(gòu)耐藥菌MDR、PDR、XDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議》[3]。藥敏試驗根據(jù)臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）2016年推薦的藥敏試驗方法選取代表藥物，重點監(jiān)測產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌（多耐）、肺炎克雷伯菌（多耐）、耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌（多耐）。（3）抗菌藥物使用調(diào)查方法：填寫多重耐藥菌監(jiān)測表，內(nèi)容有患者的性別、年齡、疾病類型、科室、抗菌藥物使用情況（抗菌藥物種類、規(guī)格、用法、用量、使用時間、間隔時間、聯(lián)合用藥、藥物配伍等），使用Excel 2013統(tǒng)計結(jié)果，評價標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)計委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）、《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識》等。

1.3 抗菌藥物治療性應(yīng)用規(guī)范

患者已確診為細菌性感染，有用藥指征;盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物;抗菌藥物的經(jīng)驗治療;按照抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥;綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗感染治療方案[4]。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢出情況

400例患者中，共檢出425株多重耐藥菌，分別為產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌（多耐）、肺炎克雷伯菌（多耐）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌（多耐）、耐甲氧西林溶血葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌等，見表1。

2.2 抗菌藥物使用調(diào)查情況

400例患者均全部使用抗菌藥物，主要使用種類為頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺類—酶復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基苷類、碳青霉烯類等，400例多重耐藥菌患者中有264例（66.00%）為合理用藥，136例（34.00%）為不合理用藥，見表2和表3。

3 討論

近年來，醫(yī)院多重耐藥菌感染發(fā)生率不斷上升，為疾病治療帶來困難，還會給患者的臨床結(jié)局造成嚴重的影響?？咕幬锏臑E用與亂用導(dǎo)致病原體發(fā)生耐藥性，抗菌藥物對多重耐藥菌的作用無效，細菌、病菌常常定植在患者的體內(nèi)，形成潛在感染源，患者一旦引發(fā)感染，疾病難以控制[5]。因此，對多重耐藥菌進行防控、合理使用抗菌藥物是降低醫(yī)院院內(nèi)感染，保護患者生命安全的重要對策。

綜合分析，本院抗菌藥物使用不合理的表現(xiàn)為以下幾方面：（1）無指征給藥。在此次調(diào)查的病例中，有5例檢出多重耐藥菌，患者并無任何感染癥狀表現(xiàn)，影像、血常規(guī)等實驗檢查也無異常，考慮為定植菌和/或污染菌，臨床選用了頭孢菌素類抗感染治療，選藥無指征。在無感染依據(jù)情況下盲目給予抗菌藥物，患者既可能承擔(dān)不良反應(yīng)風(fēng)險，也會導(dǎo)致細菌耐藥性增加，造成藥品浪費，增加患者的身體負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)[6]。（2）藥物選擇方面。經(jīng)驗性給予抗菌藥物要根據(jù)患者的實際病情、疾病種類、治療方法、感染部位、常見的病原體等方面進行綜合的考量，盡量為患者開具價格低、副作用少的藥物，降低對患者預(yù)后的影響。部分醫(yī)生為了加快治療進程，會出現(xiàn)濫用、亂用抗菌藥物的情況，在未考慮患者實際情況及未分清病原體時開具高級別抗菌藥物，雖能殺滅病原體，但患者出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的可能性高，且易引起耐藥風(fēng)險[7]。在此次調(diào)查中，本院使用頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺類—酶復(fù)合制劑等抗菌藥物最多，分別占43.00%和31.25%，二者具有較廣的抗菌譜，且抗菌能力強，毒副作用不多，因此在臨床上使用率高，但對于多重耐藥菌藥敏報告顯示，幾乎對所有頭孢類（除頭孢他啶及第四代頭孢）耐藥，在藥敏結(jié)果出來后，仍堅持使用不敏感的抗菌藥物不僅對治療無效，而且更易造成耐藥菌的增長。（3）用藥療程方面。若是給藥時間不合理，給予患者抗菌藥物的療程過長，患者體內(nèi)的原有菌群有可能遭到破壞，失衡，還可能增加患者感染概率，抗菌效果達不到理想狀態(tài)，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。若是療程過短，藥效達不到期待值，不能有效控制感染病情，不利于患者的恢復(fù)[8]。（4）給藥頻率方面。不同的藥物使用間隔時間過長或過短會影響患者的療效，比如氨基苷類，其半衰期長，為濃度依賴型抗菌藥物，一日一次給藥即可達到理想的抗菌效果，頭孢菌素類（除頭孢曲松）和碳青霉烯類的半衰期短，考慮達到并保持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，應(yīng)每天多次（2～4次）給藥[9]。（5）用藥劑量方面?？咕幬锏膭┝恳鶕?jù)說明書及抗感染指南規(guī)范使用，若是醫(yī)師低劑量或貿(mào)然超劑量使用，沒有考慮到個體的實際差異及藥物的實際情況，既不能獲得滿意的抗感染效果，又容易引起毒副作用。（6）溶媒不合理。要按照藥物的規(guī)定選擇抗菌藥物的溶媒，否則藥效會下降、失去作用，甚至引發(fā)不良反應(yīng)。比如青霉素類的溶媒應(yīng)選擇生理鹽水等中性溶液，不能與酸性溶液搭配給藥;若是溶媒的濃度不足，會使抗菌藥物濃度過高，患者易發(fā)生毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，增加用藥的風(fēng)險[10]。（7）聯(lián)合用藥不合理。聯(lián)合用藥的目的是要起到抗菌藥物協(xié)同、相加或減少不良反應(yīng)的作用，是為了更好地發(fā)揮抗感染作用，不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合只會增加患者身體及經(jīng)濟負擔(dān)，不利于患者身心恢復(fù)，如碳青霉烯類與β內(nèi)酰胺類—酶復(fù)合制劑聯(lián)用[11]。

為了減少醫(yī)院多重耐藥菌產(chǎn)生，有效控制院內(nèi)感染，院方應(yīng)從以下幾方面進行處理：（1）注重手衛(wèi)生，重視患者、病床、病區(qū)、醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離。多重耐藥菌多從痰液、尿液等標(biāo)本中檢出，醫(yī)院要加強對患者的口腔護理、個人清潔護理，避免患者與患者、患者與醫(yī)務(wù)人員、病區(qū)與病區(qū)之間的過多相互接觸，做好善后清潔消毒處理，降低交叉感染的發(fā)生率。同時，醫(yī)院要通過相應(yīng)的措施減少耐藥菌株的產(chǎn)生，如加強對患者原發(fā)疾病的治療，幫助患者增強自身的免疫功能，盡量縮短患者的住院時間等。（2）抗菌藥物的合理使用。醫(yī)師在開具抗菌藥物時，要充分結(jié)合患者的全身情況、住院時間長短、疾病的程度、已經(jīng)使用過的抗菌藥物、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果、本院及本區(qū)細菌的耐藥性、細菌流行學(xué)等因素為其選擇抗菌藥物。按照各類抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，為了保證藥效能在患者體內(nèi)得到最大程度的發(fā)揮，要根據(jù)藥效學(xué)原則及藥代動力學(xué)特點給藥[12]。醫(yī)院要嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的管理，根據(jù)患者不同的感染部位初步推斷可能致病菌，結(jié)合患者病情的嚴重程度，選擇不同的抗菌藥物和給藥途徑，病原結(jié)果出來后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果為患者調(diào)整個體化抗感染方案。

總之，本院存在多重耐藥菌分布多、抗菌藥物使用不合理等情況，要采取相應(yīng)的措施進行干預(yù)，降低多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生率，規(guī)范抗菌藥物的使用，全方位控制本院多重耐藥菌感染發(fā)展趨勢。

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（收稿日期：2019-07-08） （本文編輯：何玉勤）