邢霞，皮紅英，紀(jì)歡歡

顱內(nèi)動脈瘤破裂是腦血管意外中較為常見的疾病，具有很高的發(fā)病率、病死率及致殘率[1]。顱內(nèi)破裂動脈瘤確診后手術(shù)治愈率在70%以上，然而由于各種原因，部分患者在確診后并不能馬上進行手術(shù)，等待手術(shù)期是再出血發(fā)生率較高的時間段，有效預(yù)防再出血對降低患者死亡率具有重要的意義[2]。本研究通過對450例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者進行了回顧性研究，篩選可能影響患者術(shù)前再出血的相關(guān)危險因素，為臨床防治術(shù)前再出血提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)回顧性收集2011年1月- 2015年12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會腦血管分會2013年修訂的《顱內(nèi)動脈瘤栓塞疾病診治指南》中有關(guān)顱內(nèi)破裂動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②臨床經(jīng)DSA確診為顱內(nèi)動脈瘤，并通過頭顱CTA或MRA檢查證實存在蛛網(wǎng)膜下腔出血；③住院期間均進行了動脈瘤栓塞術(shù)；④臨床資料完整。排除有顱內(nèi)其他腫瘤、Hunt-Hess分級為Ⅴ級者、心肝腎功能嚴(yán)重不全者、凝血功能異常者、顱內(nèi)血管畸形者、手術(shù)治療前死亡者等。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 設(shè)計《顱內(nèi)破裂動脈瘤患者入院后術(shù)前再出血的危險因素流行病學(xué)調(diào)查表》，由接受調(diào)查培訓(xùn)的研究者實施回顧性調(diào)查，查閱醫(yī)院信息系統(tǒng)資料和病歷資料。收集可能影響顱內(nèi)破裂動脈瘤患者入院后術(shù)前再出血的相關(guān)危險因素，包括年齡、性別、BMI、飲酒史[過去30 d中，至少飲過1杯酒（1/2瓶啤酒、125 g葡萄酒或40 g白酒）為有飲酒史]、吸煙史（每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月為有吸煙史）、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦水腫、合并腦血管痙攣（根據(jù)CT、MRA或DSA檢查來判斷，從發(fā)病到術(shù)前期間）、癲癇（入院后至術(shù)前癲癇發(fā)作癥狀）、發(fā)病至入院時間、入院時動脈收縮壓、動脈瘤檢查方法（CTA、MRA、DSA）、動脈瘤位置（前交通動脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、基底節(jié)動脈）、動脈瘤形狀是否規(guī)則（囊狀規(guī)則、不規(guī)則）、動脈瘤直徑、劇烈咳嗽（入院1 d內(nèi)）、情緒異常波動、過早搬動或下床活動（動脈瘤破裂后24 h內(nèi)）、用力排便、GCS評分、Hunt-Hess分級（Ⅰ級～Ⅳ級）、術(shù)前再出血情況等。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)患者入院后術(shù)前是否發(fā)生再出血，將患者分為無出血組和再出血組，對兩組患者采集的調(diào)查表數(shù)據(jù)進行單因素分析和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以表示，單因素組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，單因素組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間對入院的480例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者進行了回顧性調(diào)查，能收集到完整病例資料者有450例，問卷有效率為93.75%（450/480）。450例病例中，男性238例（52.89%）、女性212例（24.92%）；平均年齡（57.54±11.39）歲；BMI（25.06±2.68）kg/m2；頸內(nèi)動脈瘤175例、前交通動脈瘤167例、大腦中動脈瘤92例、基底節(jié)動脈瘤16例；入院后GCS評分顯示：重型（3～8分）100例、中型（9～12分）251例、輕型（13～15分）99例；患者Hunt-Hess分級：Ⅰ級59例、Ⅱ級141例、Ⅲ級120例、Ⅳ級130例。顱內(nèi)破裂動脈瘤患者術(shù)前發(fā)生再出血有106例，再出血率為23.56%（106/450）。

2.2 影響顱內(nèi)破裂動脈瘤患者術(shù)前再出血的單因素分析 術(shù)前再出血組的年齡≥50歲、飲酒史、吸煙史、高血壓、糖尿病、腦水腫、合并腦血管痙攣、癲癇、動脈收縮壓≥160 mm Hg、動脈瘤不規(guī)則、動脈瘤直徑≥10 mm、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便的發(fā)生率高于無出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，兩組的動脈瘤檢查方法、動脈瘤位置、GCS評分、Hunt-Hess分級等因素的差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 影響顱內(nèi)破裂動脈瘤患者術(shù)前再出血的多因素分析結(jié)果 多因素分析顯示，高血壓、合并腦血管痙攣、癲癇、DSA檢查、動脈瘤形狀不規(guī)則、腫瘤直徑≥10 mm、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便、Hunt-Hess分級高等11項因素為術(shù)前再出血的獨立危險因素（表2）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，高血壓、合并腦血管痙攣、癲癇、DSA檢查、動脈瘤形狀不規(guī)則、腫瘤直徑大、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便、Hunt-Hess分級高等因素為顱內(nèi)破裂動脈瘤患者術(shù)前再出血的獨立危險因素。

既往研究提示高血壓會增加血管脆性及血壓波動性，顱內(nèi)動脈瘤破裂后會導(dǎo)致血壓進一步升高，導(dǎo)致患者血管薄弱處再次破裂出血的風(fēng)險性明顯增加[4]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示臨床應(yīng)重視對患者的血壓等生命體征進行監(jiān)測，在擇期手術(shù)前需將患者收縮壓控制在合理范圍內(nèi)，確?；颊吣X供血充足和血壓穩(wěn)定。

表1 術(shù)前再出血組和無出血組的單因素比較分析結(jié)果[n（%）]

關(guān)于腦血管痙攣的發(fā)病機制目前尚未明確，可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血后血凝塊紅細胞釋放出氧合血紅蛋白等物質(zhì)誘發(fā)腦血管痙攣，另外，血液中的血管收縮活性物質(zhì)也可能誘發(fā)痙攣發(fā)生[5]。癲癇并發(fā)癥可出現(xiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的任何過程中，其誘發(fā)機制可能是血液中的活性物質(zhì)對大腦皮層細胞刺激所致，可引起患者腦血流量和顱內(nèi)壓升高并誘發(fā)腦水腫，既往也有研究顯示癇性發(fā)作為顱內(nèi)動脈瘤破裂后再出血的高危因素[6]。本研究顯示腦血管痙攣和發(fā)病后出現(xiàn)癲癇癥狀均為動脈瘤破裂后術(shù)前再出血的高危因素，提示在動脈瘤栓塞術(shù)前采用預(yù)防血管痙攣和癲癇發(fā)作藥物有可能減少早期再出血的發(fā)生。

表2 影響顱內(nèi)破裂動脈瘤術(shù)前再出血的Logistic回歸分析結(jié)果

動脈瘤形狀呈現(xiàn)不規(guī)則或者葉形的患者術(shù)前再出血發(fā)生率處于較高水平，這可能與不規(guī)則的動脈瘤內(nèi)部血流動力學(xué)異常有關(guān)[7]。動脈瘤直徑較大不僅是動脈瘤初次破裂出血的危險因素，而且是破裂動脈瘤再出血的高危因素，直徑≥10 mm的動脈瘤具有較高的再出血風(fēng)險性，特別是在初次出血后的3 d內(nèi)，動脈瘤直徑是預(yù)測再出血的一項獨立危險因素[8]。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血—般采用Hunt-Hess分級法來對患者的臨床狀態(tài)進行分級，用來選擇手術(shù)時機和判斷患者預(yù)后情況[9]。本研究的結(jié)果顯示動脈瘤形狀不規(guī)則、動脈瘤直徑較大和Hunt-Hess分級高均為動脈瘤栓塞術(shù)前發(fā)生再出血的獨立危險因素，雖然上述幾項因素不能人為改變，但在了解其對患者再出血的影響后，臨床治療時可作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)，對指導(dǎo)患者治療方案和治療時機的選擇均具有重要意義。

有劇烈咳嗽的患者發(fā)生術(shù)前再出血的風(fēng)險增高，這可能與劇烈咳嗽引起患者血壓瞬間升高、顱內(nèi)壓異常波動，顱內(nèi)血管血流對顱內(nèi)動脈血管壁的沖擊力加大，從而造成患者動脈瘤再出血的發(fā)生[10]。情緒異常波動和精神過度緊張可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，甚至腦血管痙攣，從而誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血[11]。另外，本研究結(jié)果顯示進行DSA檢查的患者，其術(shù)前再出血發(fā)生率明顯增高，既往研究認(rèn)為其機制可能與患者情緒緊張有關(guān)[12]。上述研究結(jié)果提示臨床醫(yī)護人員需做好破裂動脈瘤患者的情緒安撫，進行心理疏導(dǎo)，保證患者情緒穩(wěn)定，另外，對臥床和呼吸道感染的高風(fēng)險人群應(yīng)加強呼吸道管理，促進痰液順利排出，避免劇烈咳嗽。

顱內(nèi)動脈瘤破裂后，由于患者機體組織可早期進行血液凝集和自行修復(fù)，而血液凝集作用可以使得患者動脈瘤出血暫時停止，但是這種臨時凝結(jié)的纖維化組織不夠牢固，患者若被過早搬動或過早下床活動，機體的自凝狀態(tài)就會破壞，從而導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤破裂再出血的發(fā)生[13]。因此建議患者入院后急性期應(yīng)臥床休息，避免過早搬動患者。患者臥床后腸道蠕動變?nèi)鹾团疟懔?xí)慣的改變可導(dǎo)致患者便秘，用力排便會增加患者的腹內(nèi)壓，從而導(dǎo)致心率加快、血壓升高，引起顱內(nèi)血管血流速度的異常改變，導(dǎo)致再出血[14]。臨床治療的同時應(yīng)加強護理，增加患者膳食纖維攝入量，加快腸蠕動，減少便秘的發(fā)生。

本研究為回顧性研究，樣本來自多家醫(yī)院、樣本量較大且研究時間跨度較大，存在檢查評估標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不完整等問題，有待于擴大樣本進行前瞻性分層研究進一步對顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的危險因素進行分析。

【點睛】對多中心、較大樣本量的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的術(shù)前再出血影響因素進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高血壓、合并腦血管痙攣、癲癇、DSA檢查、動脈瘤形狀不規(guī)則、動脈瘤直徑≥10 mm、劇烈咳嗽、情緒異常波動、過早搬動或下床活動、用力排便、Hunt-Hess分級高等多種因素是術(shù)前再出血的獨立危險因素。