逆行輸尿鏡腎內(nèi)手術(shù)處理同側(cè)有癥狀輸尿管結(jié)石及無癥狀腎結(jié)石的可行性

趙國斌 劉鑫 唐玉紅 蘇宏偉 唐立東 馮超 李朝陽 李向東

[摘要] 目的 探討逆行輸尿鏡腎內(nèi)手術(shù)處理同側(cè)有癥狀輸尿管結(jié)石及無癥狀腎結(jié)石的可行性。 方法 回顧性分析河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2016年12月～2018年1月收治的有癥狀輸尿管結(jié)石合并同側(cè)無癥狀腎結(jié)石122例患者的臨床資料，根據(jù)治療方法將患者分成兩組，A組（62例）同時(shí)處理有癥狀輸尿管結(jié)石及無癥狀腎結(jié)石，B組（60例）單獨(dú)處理輸尿管結(jié)石。比較兩組患者圍術(shù)期和術(shù)后的臨床特征。 結(jié)果 兩組的平均結(jié)石負(fù)荷、平均住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A組的平均手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值均明顯長于或高于B組（P < 0.01）;B組的輔助治療率、再次手術(shù)率（平均隨訪期間> 12個(gè)月）均明顯高于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 逆行輸尿鏡腎內(nèi)手術(shù)同時(shí)處理同側(cè)有癥狀輸尿管結(jié)石和無癥狀腎結(jié)石是安全有效的，并未增加手術(shù)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 逆行輸尿管鏡腎內(nèi)手術(shù);有癥狀腎輸尿管結(jié)石;無癥狀腎結(jié)石

[中圖分類號] R693? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of retrograde ureteral calculi and asymptomatic renal calculi treated by intrarenal operation with ureteroscope. Methods Clinical data of 122 patients with symptomatic ureteral calculi combined with ipisional asymptomatic kidney stones admitted to the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2016 to January 2018 was retrospectively analyzed. According to the treatment method， the patients were divided into two groups， group A （62 cases） dealt with symptomatic ureteral stones and asymptomatic kidney stones， and group B （60 cases） dealt with ureteral stones alone. The perioperative and postoperative clinical features of the two groups were compared. Results The mean stone load， mean length of stay and incidence of complications of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The mean operation time and decrease data of hemoglobin in group A were significantly longer or higher than those in group B （P < 0.01）. The auxiliary treatment rate and reoperation rate of group B （mean follow-up period > 12 months） were significantly higher than those of group A， with high statistically significant differences （P < 0.01）. Conclusion It is safe and effective to treat ipsilateral symptomatic ureteral calculi and asymptomatic renal calculi with retrograde ureteroscopy， without increasing surgical complications.

[Key words] Retrograde ureteroscopy intrarenal surgery; Symptomatic renal ureteral calculi; Asymptomatic kidney stones

在臨床工作中無癥狀腎結(jié)石很常見，如果沒有得到及時(shí)的治療，結(jié)石可能進(jìn)入輸尿管，成為有癥狀的輸尿管結(jié)石患者[1-2]。歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南[1]中指出無癥狀腎結(jié)石需要觀察處理，定期復(fù)查，但將來仍有部分患者需要外科手術(shù)。有癥狀輸尿管結(jié)石伴同側(cè)無癥狀腎結(jié)石患者并不罕見，指南并未明確治療方案。隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）的迅猛發(fā)展，與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）和體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）比較，輸尿管軟鏡碎石術(shù)成為治療<2 cm腎結(jié)石的首選治療方式[3-4]。雖然單獨(dú)分別治療輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的成功率很高[5-6]，但文獻(xiàn)中很少報(bào)道同時(shí)處理同側(cè)有癥狀輸尿管結(jié)石伴有無癥狀腎結(jié)石的成功率。本研究旨在觀察同時(shí)處理同側(cè)兩個(gè)部位結(jié)石的可行性。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2016年12月～2018年1月收治的同側(cè)有癥狀輸尿管結(jié)石伴有無癥狀腎結(jié)石122例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)有癥狀輸尿管結(jié)石伴有無癥狀腎結(jié)石者;排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性腎臟輸尿管畸形、輸尿管狹窄、尿路感染，既往有體外沖擊波碎石術(shù)史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后進(jìn)行。根據(jù)治療方法將患者分成兩組，A組（62例）同時(shí)處理有癥狀輸尿管結(jié)石及無癥狀腎結(jié)石，B組（60例）單獨(dú)處理輸尿管結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 B組手術(shù)方法? 全身麻醉，截石位，留置14號導(dǎo)尿管，沿導(dǎo)尿管置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管口噴尿正常，放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管結(jié)石，置入阻石籃，鈥激光碎石，將較大碎石取出。

1.2.2 A組手術(shù)方法? 輸尿管結(jié)石處理同B組，腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡處理，輸尿管鏡下沿導(dǎo)絲置入軟鏡鞘（12/14Fr），加壓泵沖洗，置入輸尿管軟鏡，觀察各個(gè)盞后，將結(jié)石碎至2 mm以下，套石籃取出較大結(jié)石，留置D-J管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者基本資料及結(jié)石特征、圍術(shù)期及術(shù)后情況（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT查看有無殘石，比較血紅蛋白下降程度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥情況）。

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，比較兩組輔助治療情況、再次手術(shù)情況，以及住院費(fèi)用。輔助治療率：患者術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀或血液指標(biāo)異常需要輔助治療的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料及結(jié)石特征比較

兩組患者年齡、性別、部位、腎積水情況、輸尿管結(jié)石位置、輸尿管結(jié)石大小、腎結(jié)石位置、腎結(jié)石大小及術(shù)前放置D-J管情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期及術(shù)后情況比較

兩組住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A組的手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值明顯長于或高于B組;A組的腎結(jié)石術(shù)后殘石率明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次。兩組隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組的輔助治療率、再次手術(shù)率明顯低于B組，住院費(fèi)用明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

由于輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石繼發(fā)產(chǎn)生，所以臨床中有癥狀輸尿管結(jié)石伴同側(cè)無癥狀腎結(jié)石很常見。在治療輸尿管結(jié)石方面，與ESWL相比URL具有明顯優(yōu)勢。當(dāng)伴有同側(cè)無癥狀腎結(jié)石時(shí)，選擇FURL、ESWL、PCNL，2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[7]中并未明確指出治療方案。既往研究表明[1-2]，觀察治療會增加將來手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。選擇ESWL需多次治療才能獲得比較滿意的效果，且結(jié)石過硬會導(dǎo)致碎石失敗[8]。PCNL適合>2 cm的腎結(jié)石，但風(fēng)險(xiǎn)較大，常伴有出血、感染、尿外滲等風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。臨床中同時(shí)處理有癥狀輸尿管結(jié)石及同側(cè)無癥狀腎結(jié)石的研究并不多見，故本研究對其進(jìn)行URL聯(lián)合FURL治療，評估其優(yōu)勢及不足。

本研究發(fā)現(xiàn)A組中腎結(jié)石術(shù)后清石率為85%。Goldberg等[11]學(xué)者認(rèn)為患者術(shù)前放置D-J管可明顯提高術(shù)后清石率（93.3% vs. 71.0%）。然而本研究中并未發(fā)現(xiàn)差異，可能因?yàn)镕URL難以處理腎下盞結(jié)石的原因[12-13]。影響術(shù)后清石率的其他因素主要是結(jié)石大小，Grasso等[12]報(bào)道了結(jié)石大小為<1 cm、1～2 cm、>2 cm，清石率分別為82%、71%和65%。所以，對于>2 cm的腎結(jié)石，可能需要多鏡聯(lián)合治療。在本研究中，對于≤2 cm的腎結(jié)石首選FURL治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后清石率高。

本研究結(jié)果顯示，A組中輔助治療率較低，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，但B組存在較高的輔助治療率。Streem等[14]觀察腎結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)在未來5年內(nèi)70%的患者需要手術(shù)治療或者伴有臨床癥狀。本研究在>12個(gè)月的隨訪中，A組輔助治療率低于B組（4.8% vs. 40.0%），原因可能為A組術(shù)后殘石率低和并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，在術(shù)前與患者溝通時(shí)，術(shù)者一定要強(qiáng)調(diào)B組患者術(shù)后輔助治療率高達(dá)40%。

軟鏡鞘在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，不僅保護(hù)了腎臟功能，還降低了腎盂壓力。但有報(bào)道[15]軟鏡鞘可能造成輸尿管過度擴(kuò)張、輸尿管缺血和輸尿管壁損傷。如果術(shù)前放置D-J管，被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，可放置更粗的軟鏡鞘，提高結(jié)石清除率，降低腎盂壓力，減少術(shù)中、術(shù)后感染的發(fā)生率，并縮短手術(shù)時(shí)間[16-17]。

FURL的主要缺點(diǎn)是耗材多、費(fèi)用高，如圈套器、軟鏡鞘、導(dǎo)絲、支架管等。大量研究[18-19]表明輸尿管軟鏡使用20次左右需要維修。所以，經(jīng)輸尿管鏡腎內(nèi)手術(shù)的成本高于URL。本研究發(fā)現(xiàn)盡管每個(gè)患者在B組中手術(shù)次數(shù)明顯增加，但A組的平均醫(yī)療費(fèi)用明顯增高。在我國，因?yàn)檩斈蚬苘涚R的耗材大部分是能報(bào)銷的，泌尿系結(jié)石患者還是很受益的。隨著科技水平的提高及醫(yī)療體系的進(jìn)一步完善，輸尿管軟鏡的使用壽命也會延長，患者報(bào)銷比例也會增加，泌尿系結(jié)石患者的費(fèi)用也將會降低。

盡管ESWL的再手術(shù)率較高，但仍然是患者和外科醫(yī)生首選的治療方案，本研究顯示B組中35%的患者接受了ESWL。Keeley等[20]學(xué)者證明ESWL對于小的無癥狀腎結(jié)石沒有任何優(yōu)勢，患者在清石率方面與觀察結(jié)果相比較（28% vs. 17%，P = 0.06）。本研究發(fā)現(xiàn)ESWL可以治療部分腎結(jié)石患者，但風(fēng)險(xiǎn)性較高，再手術(shù)率>50%，仍然需要URL、FURL、PCNL等治療方法處理殘石。

本研究尚有不足之處，首先，本研究屬于回顧性研究，治療方法的選擇也是個(gè)別醫(yī)生的習(xí)慣;其次，研究病例較少，且為單中心研究。因此，在將來的研究中，希望采用多中心的前瞻性研究并增加病例數(shù)量，使研究更加完善。

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（收稿日期：2019-01-31? 本文編輯：封? ?華）