楊麗鹍 張佳佳 張珍珠 徐首靜

[摘要] 目的 觀察針刺沖任脈對卵巢儲備功能下降（DOR）患者性激素的改善效果。 方法 選擇2015年5月～2018年5月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（通州院區(qū)、東城院區(qū)）針灸科門診DOR患者，共66例。采用1∶1隨機數(shù)字表法將患者分為針刺組（33例）和對照組（33例，穴位埋線）。觀察患者治療前后及隨訪期血清卵泡刺激素（FSH）、血清FSH/促黃體生成素（FSH/LH）、中醫(yī)癥狀評分改善效果。 結(jié)果 兩組治療前FSH、FSH/LH、中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組治療后及隨訪期FSH、FSH/LH、中醫(yī)癥狀評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。針刺組治療后及隨訪期FSH、FSH/LH、中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刺和穴位埋線調(diào)理沖任對DOR患者均有治療作用，針刺沖任脈對DOR患者性激素水平的改善具有良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 卵巢儲備功能下降;針刺;沖任脈;改善效果

[中圖分類號] R711.75? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0157-05

[Abstract] Objective To observe the improvement effect of acpuncture at Chong and Conception Channels on sex hormones in patients with diminished ovarian reserve （DOR）. Methods A total of 66 patients with DOR in the Outpatient Department of Acupuncture， Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine （Branch of Tongzhou District， Dongcheng District） from May 2015 to May 2018 were selected. The patients were divided into acupuncture group （33 cases） and control group （33 cases， acupoint catgut embedding） by 1∶1 random number table method. The improvement effect of serum follicle stimulating hormone （FSH）， serum FSH/luteinizing hormone （FSH/LH） and Chinese medicine symptom scores before and after treatment and during follow-up period were observed. Results There were no significant differences in the scores of FSH， FSH/LH and Chinese medicine symptom scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， the levels of FSH， FSH/LH and Chinese medicine symptom scores were significantly decreased after treatment and during follow-up period， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of FSH， FSH/LH and Chinese medicine symptom scores in the acupuncture group were significantly lower than those in the control group after treatment and during follow-up period， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acupuncture and acupoint catgut embedding in coordinating Chong and Conception Channels have a therapeutic effect on DOR patients. Acupuncture at Chong and Conception Channels has a good effect on the improvement of sex hormone levels in DOR patients.

[Key words] Diminished ovarian reserve; Acupuncture; Chong and Conception Channels; Improvement effect

卵巢儲備功能主要是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精卵母細胞的能力，包括卵泡數(shù)量和質(zhì)量兩方面內(nèi)容。卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指患者由于卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少、卵母細胞質(zhì)量下降，而導致一系列更年期癥狀和生殖能力下降[1]。近年來調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DOR的發(fā)病率逐年上升并呈年輕化趨勢。流行病學研究顯示，DOR的人群發(fā)生率為10%[2]，其中不孕患者的發(fā)生率約占10%[3]。如果得不到及時治療，可在1～6年間發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[4]。相關(guān)醫(yī)學認為，年齡、遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素均與DOR的發(fā)病有關(guān)[5]。DOR早期無明顯癥狀，或只有月經(jīng)改變，或有不孕表現(xiàn)，也可伴隨一系列癥狀，如月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、面部潮紅、骨質(zhì)疏松等，嚴重影響婦女的身心健康[6]。女性如出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，在排除子宮內(nèi)膜及內(nèi)分泌疾病后，常預(yù)示著DOR發(fā)生，尤其是月經(jīng)周期縮短的女性，DOR程度較為嚴重[7]。對于卵巢儲備功能的評估，國內(nèi)外學者[8-11]研究報道，卵巢反應(yīng)性與年齡、竇卵泡數(shù)、血清卵泡刺激素（FSH）、血清FSH/促黃體生成素（FSH/LH）、雌二醇（E2）等多種因素存在相關(guān)性。Grisendi等[12]研究認為，在任何年齡較高水平的血清基礎(chǔ)FSH都可能是DOR的信號。王丹瑾等[13]在報道中指出FSH/LH能夠準確評估卵巢儲備功能，并可以預(yù)測不孕女性自然月經(jīng)周期的排卵情況。Lyu等[14]認為在FSH水平正常的女性中，F(xiàn)SH/LH≥2的患者成熟卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、臨床妊娠率以及持續(xù)妊娠率明顯低于FSH/LH<2的患者。目前，國內(nèi)外醫(yī)學研究者對DOR并沒有統(tǒng)一精確的診斷標準，如何準確地評測卵巢的儲備功能[15]，干預(yù)DOR的進展過程，保存僅剩的卵巢功能，并預(yù)防其向POF發(fā)展是亟待解決的醫(yī)學難題。針灸療法在治療DOR方面，因其效果好、副作用少、便于接受等優(yōu)勢越來越得到臨床肯定。而沖任脈對調(diào)理婦科內(nèi)分泌作用是毋庸置疑的，2018年3月在中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所查新結(jié)果未見針刺調(diào)沖任脈治療DOR的報道，只檢索到中藥對沖任脈調(diào)節(jié)方面的理論論述。本研究突出沖任二脈的作用，針刺取穴均是沖任二脈腧穴及相關(guān)交會穴，為日后臨床提供針灸治療DOR的思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2018年5月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（通州院區(qū)、東城院區(qū)）針灸科門診DOR患者，共66例。采用隨機數(shù)字表法，按照1∶1的比例，將患者分為針刺組和對照組，每組各33例。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（通州院區(qū)）醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準? 參照國內(nèi)外文獻指南[16-17]和2011年《婦科內(nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應(yīng)用》[18]中DOR的西醫(yī)診斷標準：①年齡<40歲;②10 U/L

1.2.2 中醫(yī)診斷標準? 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[19]和《中醫(yī)婦科學》[20]（月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、不孕癥）腎陰虛型標準擬定。主癥：①月經(jīng)后期或月經(jīng)量逐漸減少，色鮮紅，質(zhì)稍稠;②不孕。次癥：①腰膝酸軟;②頭暈耳鳴，潮熱汗出，煩躁易怒;③健忘，失眠多夢，神疲乏力等。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈沉細數(shù)。主癥和次癥各1項以上，并結(jié)合舌脈，即可辨證為腎陰虛證。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準? ①符合中西醫(yī)診斷標準;②近3個月內(nèi)未服用雌孕激素;③尿妊娠試驗陰性。

1.3.2 排除標準? ①合并有生殖器宮器質(zhì)性病變;②合并其他內(nèi)分泌疾病，如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、重度高甘油三酯血癥等;③合并腫瘤，因放化療引起卵巢功能減退;④因服用激素、免疫抑制劑等藥物引起的卵巢功能減退;⑤合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病;⑥合并精神疾病。

1.3.3 剔除標準? ①納入后未曾接受治療;②納入后自行服用非治療方案藥物或接受其他治療。

1.3.4 脫落標準? ①治療過程中主動要求退出;②因各種原因未完成針刺治療（治療次數(shù)累積<28次）或穴位埋線治療（治療次數(shù)累積<5次）。

1.3.5 觀察中止標準? ①治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良反應(yīng);②治療期間臨床妊娠。

1.4 方法

1.4.1 針刺組? 采用蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的東邦牌一次性無菌針灸針（標準號：YZB/蘇0945-2014;規(guī)格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×40 mm）進行針灸，取陰都（雙）、石關(guān)（雙）、肓俞（雙）、四滿（雙）、大赫（雙）、氣沖（雙）、氣海、關(guān)元、中極、列缺（雙）、照海（雙）、公孫（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）等穴位。操作方法如下：陰都、石關(guān)、肓俞、四滿、氣海、關(guān)元、大赫、氣沖直刺0.5～1.2寸，提插捻轉(zhuǎn)補法;列缺向內(nèi)斜刺0.3寸，多提插捻轉(zhuǎn)，針感傳向上臂內(nèi)側(cè);照海針刺0.3～0.5寸，提插捻轉(zhuǎn)補法，針感向小腿及足部傳導;內(nèi)關(guān)直刺0.5～0.8寸，應(yīng)避免刺到正中神經(jīng);公孫直刺0.5～0.8寸，局部酸脹，可擴散至整個足底。以上腧穴得氣后留針25 min。隔日針刺治療1次，每周治療3次，4周為1個療程，共3個療程。

1.4.2 對照組? 采用山東康利達醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的可吸收性外科縫線（帶針）（國械注冊：201736542 50）。取陰都（雙）、石關(guān)（雙）、肓俞（雙）、氣沖穴（雙）、氣海、關(guān)元、中極進行穴位埋線。操作方法如下：用碘伏消毒患者局部皮膚，使用一次性換藥盤中無菌鑷子將強外科縫線1 cm置于埋線針針管的前端，用鑷子將線體輕輕推入針管，右手持針用腕力迅速將針刺入穴位。得氣后，下壓針柄彈簧將線體留置于穴位內(nèi)，快速出針后貼敷醫(yī)用輸液膠貼。操作完畢，讓患者在床上稍微休息5～10 min。每15天治療1次，2次為1個療程，共3個療程。

1.5 觀察指標

比較兩組治療前后和隨訪期FSH、FSH/LH、中醫(yī)癥狀評分。測量時間點為治療前后及3個月隨訪時受試者月經(jīng)期第3天（閉經(jīng)者檢測不限具體時間）。

1.6 療效評價標準

中醫(yī)癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[19]制訂中醫(yī)癥狀評分標準。治療前后及3個月隨訪時各記錄1次。

1.6.1 主癥? ①月經(jīng)周期記分。正常（21 d≤周期≤35 d）：0分;輕（7 d<提前或后錯≤10 d）：2分;中（10 d<提前或后錯≤14 d）：4分;重（提前或后錯>14 d，或無規(guī)律）：6分。②月經(jīng)經(jīng)期記分。正常（經(jīng)期≤7 d）：0分;輕（7 d<經(jīng)期≤10 d）：2分;中（10 d<經(jīng)期≤14 d）：4分;重（經(jīng)期>14 d，或閉經(jīng)）：6分。③經(jīng)量記分。正常：0分;輕（>正常量的1/2）：2分;中（≤正常量的1/2）：4分;重（經(jīng)量>正常量的1倍，或閉經(jīng)）：6分。④經(jīng)色記分。正常：0分;色暗：2分;鮮紅：4分;閉經(jīng)：6分。⑤經(jīng)質(zhì)積分。正常：0分;輕（少許血塊）：2分;中（血塊較多）：4分;重（閉經(jīng)）：6分。

1.6.2 次癥? ①烘熱汗出記分。正常（無）：0分;輕（<3次/d）：2分;中（3～<10次/d）：4分;重（≥10次/d）：6分。②心煩不寧、腰膝酸軟、性欲淡漠、少寐多夢、耳鳴、陰道干澀、精神萎靡記分。無：0分;偶有：1分;經(jīng)常：2分;持續(xù)：3分。③舌脈記分。舌淡紅（無或者治療后消失）：0分;出現(xiàn)：1分。舌暗紅（無或者治療后消失）：0分;出現(xiàn)：1分。舌有瘀斑點（無或者治療后消失）：0分;出現(xiàn)：1分。脈沉細或細數(shù)（無或者治療后消失）：0分;出現(xiàn)：1分。評分范圍0～43分。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行雙人數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 19.00進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剔除、脫落與中止觀察病例

針刺組剔除1例，治療期脫落1例，因妊娠中止觀察1例;對照組剔除1例，治療期脫落1例。最終針刺組納入DOR患者30例，平均年齡（31.27±5.14）歲，平均病程（3.02±1.96）年;對照組納入患者31例，平均年齡（31.64±4.28）歲，平均病程（2.61±1.56）年。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后及隨訪期FSH水平比較

兩組治療前FSH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組治療后及隨訪期FSH均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。針刺組治療后及隨訪期FSH明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后及隨訪期FSH/LH水平比較

兩組治療前FSH/LH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組治療后及隨訪期FSH/LH均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。針刺組治療后及隨訪期FSH/LH明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療前后及隨訪期中醫(yī)癥狀評分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與治療前比較，兩組治療后及隨訪期中醫(yī)癥狀評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。針刺組治療后及隨訪期中醫(yī)癥狀評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3討論

目前DOR患者因食品安全、環(huán)境污染、工作、生活精神壓力增大，發(fā)病率逐漸增多，嚴重影響患者的身心健康。DOR是POF的過渡狀態(tài)，可以認為DOR是POF的“未病”及“欲病”，POF是“已病”階段。中醫(yī)防治DOR屬于中醫(yī)“治未病”范疇，要在女性DOR階段積極干預(yù)及治療。

針灸治療婦科疾病和中醫(yī)學對于沖任脈在女性生理生殖方面的認識淵源已久，在我國最早的醫(yī)學典籍之一《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·上古天真論》中提到女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。在《針灸甲乙經(jīng)》首次將針灸治療婦科疾病獨立成篇。于冰等[21]通過對《針灸大成》總結(jié)發(fā)現(xiàn)，治療婦科疾病多取三陰交和任脈穴位。綜上所述，古代醫(yī)家對于沖任脈在女性生理生殖方面的作用已經(jīng)有了充分的認識和總結(jié)，并且在針灸治療婦科疾病臨床應(yīng)用方面，同樣十分重視。以下是沖任脈對調(diào)理婦科內(nèi)分泌作用的理論依據(jù)：①沖任二脈與卵巢及生殖相關(guān)性[22]。沖任二脈生理功能與胞宮、卵巢關(guān)系：沖任二脈為奇經(jīng)八脈中兩條主要經(jīng)絡(luò)，與督脈皆起于胞中，同出于會陰，稱為“一源三岐”。任脈有“任主胞胎”“任為陰脈之?！敝f;沖脈有“十二經(jīng)之?！薄拔迮K六腑之?！薄把！敝Q。沖任二脈與現(xiàn)代婦科卵巢的解剖位置關(guān)系：子宮內(nèi)膜周期性變化、卵泡的發(fā)育過程以及黃體的形成與退化，與沖脈其脈氣在頭部灌注諸陽、在下肢滲入三陰、通受十二經(jīng)氣血、總領(lǐng)諸經(jīng)氣血有關(guān)。沖任二脈腧穴及交會穴的作用：針灸教科書《腧穴學》[23]記載：沖脈的交會穴陰都、石關(guān)、肓俞、四滿、大赫主治月經(jīng)不調(diào)、婦人不孕;任脈氣海、關(guān)元穴具有治療經(jīng)閉、月經(jīng)不調(diào)的作用。②與沖任脈相關(guān)的八脈交會穴作用[24]。列缺、照海均為八脈交會穴，列缺通任脈，以往的針灸著作只提到列缺通任脈，但對其循行路線未作詳細記述。杜琳等[25]研究推測列缺與任脈可能是在天突、中脘和中極部相交通的，此項試驗研究進一步證實了列缺穴通任脈并能治療婦科相關(guān)疾病的機制。此外，內(nèi)關(guān)、公孫也為八脈交會穴。公孫是脾經(jīng)的絡(luò)穴，脾與胃相表里，脾胃又是氣血生化之源。凡月經(jīng)之來潮，胎兒營養(yǎng)，乳汁之能化，無不依賴脾胃所化生的氣血陰陽以供養(yǎng)。公孫穴是脾胃交集的一個樞紐，正是由絡(luò)穴公孫通向胃經(jīng)的，影響著2條經(jīng)脈經(jīng)氣運行。公孫穴又通于沖脈，因沖脈具有含蓄十二經(jīng)氣血的作用，調(diào)理公孫穴等于是對人身十二經(jīng)的氣血進行一次全面的疏導。由此可見，公孫穴是調(diào)理月經(jīng)病的重要穴位。

本研究結(jié)果顯示，針刺或穴位埋線調(diào)沖任脈對DOR患者在治療后及隨訪期均取得良好的療效，治療后及隨訪期FSH、FSH/LH、中醫(yī)癥狀評分均較治療前顯著下降。同時可見針刺在FSH、FSH/LH和中醫(yī)癥狀評分方面較穴位埋線療效明顯。本研究突出沖任二脈的作用，針刺取穴均是沖任二脈腧穴及交會穴，取穴簡單有效，臨床驗證了針刺沖任二脈在治療DOR方面的改善效果，為針灸臨床醫(yī)生診治思路和方法提供研究依據(jù)。

[參考文獻]

[1]? 毛魯娜.卵巢儲備功能下降年輕女性顆粒細胞Gremlin1的表達及其機制研究[D].杭州：浙江大學，2014.

[2]? 金婧，阮祥燕，華琳，等.多囊卵巢綜合征合并卵巢儲備功能低下患者的發(fā)生現(xiàn)狀[J].生殖醫(yī)學雜志，2018，27（2）：103-107.

[3]? 劉嘉茵.高齡婦女卵巢儲備功能減退的再生育策略[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2017，9（6）：1-3.

[4]? Tosum M. An update on ovarian aging and ovarian reserve tests [J]. Int J Fertil Steril，2016，9（4）：411-415.

[5]? 韓瑩，張云山.卵巢儲備功能下降相關(guān)因素的logistic回歸分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24（2）：109-111.

[6]? 陸海美，李衛(wèi)紅，韋玉竹，等.中藥治療卵巢儲備功能下降研究進展[J].實用中醫(yī)藥雜志，2018，34（8）：1014-1016.

[7]? 何淑明，嚴冬琴.育齡期婦女月經(jīng)紊亂與卵巢儲備功能下降的關(guān)系.解放軍醫(yī)學雜志，2012，37（7）：720-724.

[8]? 全吳敏，朱桂金.基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)在評價卵巢的反應(yīng)性及預(yù)測人類輔助生殖技術(shù)（ART）結(jié)局中的作用[J].生殖與避孕，2012，32（9）：630-638.

[9]? Hendriks DJ，Kwee J，Mol BW，et al. Ultransonography as a tool for the prediction of outcome in IVF patients：a comparative metaanalysis of ovarian volume and antral follicle count [J]. Fertil Steril，2007，87（4）：764-775.

[10]? Rosen MP，Johustone E，McCulloch CE，et al. A characterization of the relationship of ovarian reserve markers with age [J]. Fertil Steril，2012，97（1）：238-243.

[11]? Coccia ME，Rizzello F，Mariani G，et al. Inpact of endometriosis on in vito fertilization and embryo transfer cycles in young women：a stage-dependent interference [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（11）：1232-1238.

[12]? Grisendi V，Spada E，Argento C，et al. Age-specific reference values for serum FSH and estradiol levels throughout the reproduc tiveperiod [J]. Gynecol Endocrinol，2014，30（6）：451-455.

[13]? 王丹瑾，馬成斌，糜茵，等.基礎(chǔ)FSH/LH在預(yù)測年輕不孕女性卵巢儲備功能及自然周期排卵率中的價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，13（1）：124-126.

[14]? Lyu SW，Kim JW，Choi CH，et al. Lmpact of high basal FSH/LH ratio in women with normal FSH level on in vitro fertilization outcomes [J]. Gynecol Endocrinol，2013， 29（5）：424-429.

[15]? 莫鳳媚，丘映.曲線評估常用指標對卵巢儲備功能的預(yù)測價值[J].中國婦幼保健，2015，30（26）：4499-4502.

[16]? Ji N，Liu SW，Zeng XY. Disease burden for gynecological disease in China，2016 [J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2018，53（5）：313-318.

[17]? 馮瓊.婦產(chǎn)科疾病診療流程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.

[18]? 楊冬梓.婦科內(nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[19]? 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[20]? 談勇.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016.

[21]? 于冰，王聰，張永臣.《針灸大成》婦科病治療規(guī)律淺析[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2016，39（1）：101-103.

[22]? 戴鳳姣，杜月光.試論沖任二脈與卵巢的關(guān)系[J].陜西中醫(yī)學院學報，2014，37（6）：21-22，26.

[23]? 楊甲三.腧穴學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1983.

[24]? 張璇，邢天伶，何心怡，等.金哲教授治療卵巢功能減退體外受精經(jīng)驗[J].河北中醫(yī)，2014，36（10）：1445-1447.

[25]? 杜琳，張宏林，胡慧.艾灸列缺穴治療虛寒性痛經(jīng)的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2004，1（11）：79-80.

（收稿日期：2019-01-21? 本文編輯：張瑜杰）