加速康復(fù)外科在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用及其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)激的影響

程康文，王貴和，束寬山，鄭明，劉紅霞，唐愛(ài)平，左伯海，王振興，王亞娟，胡文君，馬冬花

（安徽省銅陵市人民醫(yī)院 1.胃腸外科 2.手術(shù)室 3.麻醉科 4.護(hù)理部，安徽 銅陵 244000）

胃癌是全球第四大常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第二大常見(jiàn)原因[1]。根治性手術(shù)對(duì)于胃癌的治療至關(guān)重要[2]，而胃癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥仍維持在較高水平[3]；因此，如何促進(jìn)胃癌手術(shù)患者恢復(fù)具有重要的臨床意義。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：相比開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)安全有效，可縮短胃癌患者住院時(shí)間，加快術(shù)后功能恢復(fù)[4-6]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），旨在對(duì)外科患者圍手術(shù)期中實(shí)施以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的各項(xiàng)措施，以減少應(yīng)激反應(yīng)和盡快恢復(fù)正常生理功能，最終目的是減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)快速康復(fù)[7]。ERAS的特點(diǎn)在于其綜合性，其涵蓋了圍手術(shù)期管理的全過(guò)程，包括術(shù)前患者宣教、腸道準(zhǔn)備、麻醉鎮(zhèn)痛、手術(shù)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后活動(dòng)等。ERAS在胃癌手術(shù)的臨床實(shí)踐中存在執(zhí)行不到位，仍有很大提升空間[8]；因此，仍亟需循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。當(dāng)前，胃癌根治術(shù)應(yīng)用ERAS的研究主要集中在臨床指標(biāo)的變化上。因此，本研究旨在確定ERAS在胃癌根治術(shù)患者中的臨床療效，并探討ERAS對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取我院胃腸外科從2016年12月—2018年12月擬行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者，所有患者需符合腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）中規(guī)定的腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)，電腦隨機(jī)分為常規(guī)組和ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前胃鏡病理確診為胃癌；經(jīng)患者及其家屬同意；無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙；無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有消化道梗阻；術(shù)前接受化療的患者；未行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)根治術(shù)患者；因各種原因退出研究的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

本研究最終納入患者8 0例，常規(guī)組和ERAS組各40例，年齡范圍40～70歲，平均年齡（60.90±6.93）歲；男56例，女24例，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），平均為（21.08±1.77）kg/cm2。常規(guī)組：男26例，女14例；平均年齡（60.45±7.63）歲；平均BMI（21.23±1.66）kg/cm2。ERAS組：男24例，女16例；平均年齡（61.35±6.23）歲；平均BMI（20.90±1.88）kg/cm2。兩組年齡、性別組成、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 圍手術(shù)期處理方案

ERAS組患者采用加速康復(fù)圍手術(shù)期處理方案，常規(guī)組用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案，具體措施見(jiàn)表1。

表1 ERAS組與常規(guī)組圍手術(shù)期處理方法Table 1 Perioperative managements in ERAS group and conventional group

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)需靜脈補(bǔ)液；日常生活可自理；可耐受經(jīng)口流質(zhì)飲食；無(wú)需內(nèi)鏡下處理或手術(shù)處理的并發(fā)癥；患者同意出院。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者一般臨床資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液總量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后靜脈輸液時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用情況。檢測(cè)兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3、7天晨空腹血清白蛋白（albumin，ALB）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平；比較兩組患者術(shù)后第1、3、7、30天的體質(zhì)量與術(shù)前體質(zhì)量比值（body weight ratio，BWR）變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者連續(xù)性資料呈正態(tài)分布時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料予以t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料予以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

兩組患者的手術(shù)方式、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)的清掃數(shù)量、術(shù)后病理分期、腫瘤大小間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與常規(guī)在比較，ERAS組患者術(shù)中補(bǔ)液總量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后靜脈輸液時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較（n=40）Table 2 Comparison of the surgical performance and postoperative variables between the two groups of patients (n=40)

2.2 兩組患者手術(shù)前后ALB水平變化

相比術(shù)前ALB水平，術(shù)后第1天兩組患者術(shù)后ALB水平均較術(shù)前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；至術(shù)后第3天，兩組患者ALB水平較術(shù)前水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；至術(shù)后第7天開(kāi)始，兩組患者ALB水平較術(shù)前水平均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后第1、3天，兩組間同一時(shí)間點(diǎn)ALB水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)后第7天ERAS組ALB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)變化

兩組患者術(shù)前CRP、IL-6、PCT水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后第1、3、7天CRP、IL-6、PCT水平均高于術(shù)前對(duì)應(yīng)的水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后第1、3、7天，ERAS組中CRP、IL-6、PCT水平均低于常規(guī)組對(duì)應(yīng)的水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表4）。

2.4 兩組患者BWR比較

兩組患者術(shù)后BWR逐漸下降，至術(shù)后第30天時(shí)最低，其中在術(shù)后第1、3、30天時(shí)兩組之間BWR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），僅在術(shù)后第7天時(shí)可見(jiàn)ERAS組BWR水平明顯高于常規(guī)組水平（P＜0.05）（表5）。

表3 兩組患者手術(shù)前后ALB指標(biāo)變化（n=40，±s）Table 3 Changes in ALB levels before and after operation in the two groups of patients (n=40,±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后ALB指標(biāo)變化（n=40，±s）Table 3 Changes in ALB levels before and after operation in the two groups of patients (n=40,±s)

注：1）與術(shù)前1 d比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.the value 1 d before operation

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d常規(guī)組 33.0±2.7 31.4±1.91) 34.1±2.7 35.6±1.91)ERAS 組 32.3±2.2 31.5±3.11) 34.1±2.6 36.6±2.61)t 1.291 0.24 0.049 2.101 P 0.200 0.808 0.961 0.039

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)變化（n=40，±s）Table 4 Changes in inflammatory and stress indexes before and after operation in the two groups of patients (n=40,±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥應(yīng)激指標(biāo)變化（n=40，±s）Table 4 Changes in inflammatory and stress indexes before and after operation in the two groups of patients (n=40,±s)

注：1）與術(shù)前1 d比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.the value 1 d before operation

指標(biāo) 常規(guī)組 ERAS組 t P CRP（mg/L）術(shù)前1 d 3.0±2.17 2.9±2.13 0.311 0.757術(shù)后1 d 89.8±28.651) 72.5±22.401) 2.916 0.005術(shù)后3 d 82.3±11.81) 56.4±8.841) 11.129 0.000術(shù)后7 d 31.3±10.651) 13.65±6.121) 9.136 0.000 IL-6（ng/mL）術(shù)前1 d 2.21±1.09 2.53±1.16 1.290 0.201術(shù)后1 d 51.72±7.861) 37.71±13.551)5.657 0.000術(shù)后3 d 40.52±9.171) 29.62±7.631) 5.781 0.000術(shù)后7 d 15.30±4.101) 13.28±4.071) 2.216 0.030 PCT（μg/L）術(shù)前1 d 0.077±0.025 0.080±0.035 0.508 0.613術(shù)后1 d 1.082±0.2431)0.890±0.4831)2.254 0.027術(shù)后3 d 0.904±0.5431)0.620±0.3231)2.615 0.011術(shù)后7 d 0.163±0.0491)0.139±0.0401)2.342 0.022

表5 兩組患者術(shù)后BWR比較（n=40，±s）Table 5 Comparison of the postoperative BWR values between the two groups of patients (n=40,±s)

表5 兩組患者術(shù)后BWR比較（n=40，±s）Table 5 Comparison of the postoperative BWR values between the two groups of patients (n=40,±s)

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d常規(guī)組 0.99±0.010 0.98±0.009 0.94±0.003 0.92±0.048 ERAS組 0.99±0.010 0.98±0.014 0.95±0.028 0.94±0.029 t 1.083 0.326 2.153 1.524 P 0.282 0.745 0.034 0.131

3 討 論

本研究ERAS組采用責(zé)任護(hù)士制度，強(qiáng)化、系統(tǒng)、全面完成個(gè)體化術(shù)前宣教，以了解手術(shù)方案，明確術(shù)后康復(fù)中注意事項(xiàng)，以減輕焦慮及內(nèi)心不安[9]。開(kāi)展ERAS前需對(duì)全身狀況和臟器功能進(jìn)行評(píng)估，積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診治，盡早進(jìn)行干預(yù)、優(yōu)化臟器功能、積極治療并發(fā)癥。多數(shù)胃癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，ERAS理念的實(shí)施就包括了臨床營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[7]，是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的前提條件。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑不能滿足機(jī)體60%代謝需要的患者，需給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持[10]。本研究ERAS組常規(guī)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服，盡管部分患者營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，但是筆者認(rèn)為術(shù)前常規(guī)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服有助于營(yíng)養(yǎng)吸收；可減輕腸道內(nèi)容物，避免術(shù)后腸麻痹時(shí)腸腔內(nèi)壓增加，導(dǎo)致腸源性細(xì)菌移位感染可能；有助于術(shù)后早期腸道通氣、通便。

ERAS多數(shù)指南推薦術(shù)前不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，避免帶來(lái)術(shù)前不適和水電解質(zhì)丟失[7]。胡艷杰等[11]報(bào)道：行一期吻合的結(jié)腸癌手術(shù)患者，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加傷口感染和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率，增加術(shù)后首次通氣時(shí)間，并降低術(shù)后第1天前ALB水平。ERAS推薦術(shù)前口服碳水化合物，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南也允許在手術(shù)前2 h攝入清飲料[12]。術(shù)前口服碳水化合物可以減輕圍手術(shù)期的不適和焦慮，2014年發(fā)表的考克蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果[13]表明：患者在術(shù)前或麻醉前4 h內(nèi)攝入至少45 g碳水化合物，會(huì)使首次通氣時(shí)間縮短0.39 d、住院時(shí)間縮短0.30 d。本組所有患者術(shù)前均口服術(shù)能，術(shù)中無(wú)1例出現(xiàn)誤吸，表明其安全可行。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療即通過(guò)監(jiān)測(cè)心臟搏出量補(bǔ)充實(shí)際液體需要量，而不需要補(bǔ)充丟失到第三間隙內(nèi)的液體，并可通過(guò)血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[14]。圍手術(shù)期減少液體輸入可減輕術(shù)后肺水腫及腸道水腫，從而降低術(shù)后肺部感染、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。一項(xiàng)研究[15]表明結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期液體管理可作為改善臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天每額外增加1 L靜脈輸液，術(shù)后影響康復(fù)的癥狀增加了16%，術(shù)后并發(fā)癥增加了32%。

術(shù)中保溫可降低術(shù)后切口感染，保護(hù)機(jī)體心血管及免疫功能[16]。ERAS麻醉方案推薦實(shí)施全麻加胸段硬膜外麻醉。一項(xiàng)Meta分析表明：8 754例在腹部手術(shù)中使用胸段硬膜外麻醉的患者，術(shù)后可以更快地恢復(fù)腸道功能，改善疼痛癥狀，縮短住院時(shí)間[17]。本組術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛方案，選擇不同給藥途徑、不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，首選非甾體類抗炎藥，從而避免阿片類藥物對(duì)胃腸功能恢復(fù)的干擾，并結(jié)合小劑量激素減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效果良好[9,18]。

ERAS的核心理念是減少圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，而手術(shù)創(chuàng)傷是患者術(shù)后康復(fù)的主要影響因素。近期研究[19-20]表明，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)可以進(jìn)一步提高ERAS的療效，且在提高ERAS方案的依從性、降低術(shù)后并發(fā)癥率、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面也有著獨(dú)特的作用。筆者前期研究已證實(shí)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)安全、有效，具有切口小、出血少、近期療效相當(dāng)?shù)葍?yōu)勢(shì)；并發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌手術(shù)與開(kāi)腹胃癌手術(shù)一樣，對(duì)腸屏障功能影響較小[21]。因此，將ERAS模式與腹腔鏡胃癌根治術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可加速患者術(shù)后康復(fù)。當(dāng)然，手術(shù)質(zhì)量的控制是核心環(huán)節(jié)，只有保證手術(shù)順利實(shí)施，盡量減少手術(shù)操作直接相關(guān)的并發(fā)癥，才是ERAS在術(shù)后能否順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。

ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)食，這符合人體生理性進(jìn)食需求，可縮短靜脈輸液時(shí)間；目前研究已證實(shí)術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)增加吻合口瘺等并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)食可直接營(yíng)養(yǎng)腸道黏膜細(xì)胞，促進(jìn)腸功能恢復(fù)；同時(shí)術(shù)后早期進(jìn)食可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，避免術(shù)后腸源性感染[7,9]。ERAS的核心之一是術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，本組所有患者術(shù)后制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士每日記錄下床活動(dòng)距離，并注意指導(dǎo)、督促其活動(dòng)。術(shù)后尿管、腹腔引流管的早期拔除，進(jìn)一步提高患者術(shù)后的舒適度。腹腔引流管可及時(shí)引流腹腔積液、發(fā)現(xiàn)腹腔出血、建立術(shù)后瘺的沖洗通道。結(jié)合筆者地市級(jí)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)患環(huán)境、醫(yī)療安全因素，目前對(duì)不放置腹腔引流管仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，但是盡量做到早拔管，如術(shù)后引流量＜50 mL，即復(fù)查腹部CT并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)如白細(xì)胞、降鈣素原變化，綜合評(píng)估無(wú)異常后遂及時(shí)拔除腹腔引流管。我國(guó)第一屆加速康復(fù)外科會(huì)議協(xié)作組專家已達(dá)成共識(shí)，術(shù)中吻合口血運(yùn)欠佳、張力大或存在導(dǎo)致愈合不良的其它因素，術(shù)后發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，則應(yīng)該放置腹腔引流管[22]。

本研究表明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者實(shí)施ERAS后，術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后靜脈輸液時(shí)間均明顯縮短，表明ERAS可促進(jìn)胃癌患者術(shù)后康復(fù)；且從經(jīng)濟(jì)成本效益來(lái)考慮，ERAS患者住院總費(fèi)用也少于對(duì)照組。日本Aoyama等[23]報(bào)道腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除患者實(shí)施ERAS，相比開(kāi)腹手術(shù)行ERAS的胃癌患者，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異，但是腹腔鏡組術(shù)后疼痛明顯減輕。韓國(guó)Kang等[24]也報(bào)道完全腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除的胃癌患者，相比常規(guī)組，ERAS組恢復(fù)時(shí)間更快[（111.6±34.3）hvs.（126.7±30.7）h，P=0.026]。綜上所述，腹腔鏡胃癌手術(shù)患者實(shí)施ERAS后可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究亦存在不足，在于未比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是筆者既往研究均表明ERAS并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥[7,9]。最近一項(xiàng)Meta分析[25]共納入198例實(shí)施ERAS的胃癌患者和202例圍手術(shù)期采取傳統(tǒng)方法的胃癌患者，結(jié)果表明術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。Makuuchi等[26]報(bào)道胃癌ERAS患者術(shù)后Clavien-Dindo分級(jí)為II或以上的并發(fā)癥與傳統(tǒng)組無(wú)差異（11.1%vs.15.7%，P=0.325）。因此，胃癌手術(shù)患者實(shí)施ERAS模式是安全、可行的。

胃癌患者術(shù)前存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫缺陷，手術(shù)和麻醉引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步削弱了營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫系統(tǒng)。各種應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸激和交感—腎上腺髓質(zhì)軸激活，導(dǎo)致代謝通路的改變而出現(xiàn)負(fù)氮平衡[27-28]。而ERAS的精髓正是減少各種應(yīng)激反應(yīng)，其中優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持是加速康復(fù)外科促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)[18]。ERAS通過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前代謝調(diào)控（進(jìn)食碳水化合物）、術(shù)后早期進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)管理模式改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，當(dāng)然E R A S所致的應(yīng)激反應(yīng)減輕也是核心環(huán)節(jié)。本研究選用人血ALB作為營(yíng)養(yǎng)狀況的觀察指標(biāo)，術(shù)后第7天ERAS組ALB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Wang等[29]也報(bào)道：相比傳統(tǒng)組，ERAS組患者術(shù)后第7天血清ALB升高[（36.91±5.69）g/Lvs.（34.09±4.83）g/L，P=0.0 4 3]。筆者前期研究[18]也表明：胃癌患者實(shí)施E R A S可以促進(jìn)術(shù)后A L B、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白的恢復(fù)，能明顯改善患者術(shù)后近期的營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后患者均存在體質(zhì)量下降，術(shù)后1周時(shí)，ERAS組體質(zhì)量減輕較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ERAS可減輕術(shù)后短期體質(zhì)量的下降。因此，ERAS可以維持胃癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可一定程度改善負(fù)氮平衡。

手術(shù)創(chuàng)傷將會(huì)激發(fā)大量炎性介質(zhì)物質(zhì)的釋放，如CRP、IL-6等，從而介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，影響機(jī)體免疫功能，增加其術(shù)后并發(fā)癥如感染、器官功能不全的的發(fā)生率[30]。CRP 是研究機(jī)體急性期反應(yīng)中被應(yīng)用最多的炎性蛋白之一，IL-6作為促炎性細(xì)胞因子參與免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)，其表達(dá)水平高低與手術(shù)的的創(chuàng)傷應(yīng)激亦相關(guān)[31]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞和遍布胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的。在健康的非手術(shù)患者中，PCT水平非常低；而作為手術(shù)后炎癥反應(yīng)的一部分導(dǎo)致PCT的釋放，主要是由循環(huán)中細(xì)菌的脂多糖誘導(dǎo)，或間接地通過(guò)各種炎癥生物標(biāo)記物如IL-6和腫瘤壞死因子α所誘導(dǎo)[32-33]。因此，PCT也反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，可反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激水平。研究發(fā)現(xiàn)在ERAS組的一系列措施中，可減少手術(shù)引起的代謝應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后第1、3、7天，ERAS組中CRP、IL-6、PCT水平均低于對(duì)照組的CRP水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[29]也報(bào)道：胃癌患者實(shí)施ERAS術(shù)后第3天[（79.31±19.04）mg/Lvs.（9 0.2 3±2 1.2 4）m g/L，P=0.0 4 0]、第7天[（23.14±13.49）mg/Lvs.（32.78±15.35）mg/L，P=0.012]CRP較對(duì)照組的降低。宋興超等[34]也報(bào)道：相比傳統(tǒng)組，ERAS理念應(yīng)用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治手術(shù)后24、48、72 h的IL-6、CRP均顯著降低。因此，ERAS可減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，ERAS可促進(jìn)腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)。未來(lái)，仍需循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)證實(shí)，并需根據(jù)患者具體病情，制定個(gè)體化的ERAS臨床路徑，考慮到胃癌ERAS各項(xiàng)措施繁瑣復(fù)雜，需要多學(xué)科協(xié)作，共同參與到胃癌的圍手術(shù)期治療中。