醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題分析

葛麗

【摘 要】醫(yī)療保險的監(jiān)管直接影響著參保人員財產(chǎn)的使用以及生命健康權(quán)利的落實。另外，它也直接影響著醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展和社會的穩(wěn)定。近年來，我國的醫(yī)療保險基金改革不斷深化，然而在醫(yī)療保險基金管理中仍存在一些問題，需要醫(yī)院盡快解決。因此，論文從醫(yī)院的角度入手，分析了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管問題，并且針對性地提出優(yōu)化措施，力求進一步推動我國醫(yī)療事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

【Abstract】The supervision of medical insurance directly affects the use of the property of the insured and the implementation of the right to life and health. In addition， it also directly affects the hospital's continued healthy development and social stability. In recent years， China's medical insurance fund reform has been deepening. However， there are still some problems existing in the management of medical insurance fund， which need to be resolved by the hospital as soon as possible. Therefore， this paper starts from the perspective of the hospital， analyzes the supervision of the medical insurance fund， and proposes optimization countermeasures in a targeted manner， striving to further promote the sustainable and healthy development of China's medical industry.

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?；?監(jiān)管;問題;對策

【Keywords】medical insurance fund; supervision; problem; countermeasure

【中圖分類號】F842;R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文章編號】1673-1069（2019）08-0081-02

1 引言

醫(yī)保基金指的是為保障職工的基本醫(yī)療，專門的醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，向單位和個人提供應(yīng)用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金?；鹬Ц兜幕緱l件為參保人員發(fā)生疾病以及接受治療。醫(yī)療市場的資源決定了供給需求的特殊性和醫(yī)療保險基金使用的間接性。因為醫(yī)療保險基金特殊的供需以及醫(yī)療機構(gòu)的驅(qū)利心理，醫(yī)療保險基金監(jiān)管勢在必行[1]。

2 醫(yī)院在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中存在問題的分析

2.1 行業(yè)監(jiān)管標準有待完善

現(xiàn)階段，醫(yī)院相關(guān)的法律制度體系還不完善，并且執(zhí)法權(quán)比較欠缺，經(jīng)辦機構(gòu)缺少監(jiān)管措施，監(jiān)管力度較弱。有關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院采用和醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的形式進行管理，但當前仍缺少規(guī)范的操作細則，協(xié)議的管理也停留在經(jīng)辦層面上，還不能提升至行政和法律層面，沒有法律約束力。目前，各部門對于醫(yī)院的監(jiān)管僅僅是事后監(jiān)管，在監(jiān)管隊伍力量一定的前提下，一般不能很好地進行全方位監(jiān)管，醫(yī)院騙?，F(xiàn)象時有出現(xiàn)[2]。另外，醫(yī)院缺少行業(yè)自律和監(jiān)督，部分從業(yè)者的職業(yè)道德水平比較低。在醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展進程中，醫(yī)院缺乏科學(xué)的資源規(guī)劃，進而造成了醫(yī)院的同質(zhì)化嚴重，比較容易出現(xiàn)惡性競爭的現(xiàn)象。

2.2 違規(guī)成本小，行政處罰力度弱

從當前行業(yè)監(jiān)管情況分析，不論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，發(fā)生違規(guī)行為后，對其的處罰方式主要包括整改、罰款、返回套取基金等。對于醫(yī)院來說，這些處罰力度小，違規(guī)成本低，起不到震懾的作用[3]。

2.3 監(jiān)管不力，騙保行為有待整治

許多指定的醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟利益的最大化，往往采取違法方法來騙取醫(yī)療保險基金，進而造成了大量基金的流失。醫(yī)生和患者一同進行有計劃性騙保的情況也時有發(fā)生。同時，也存在一些醫(yī)務(wù)人員幫助患者騙取藥物，進而得到一些便利條件，將目錄之外的藥物私自改為目錄之內(nèi)的藥物，實現(xiàn)套取藥品的目的。許多參保人員因為受到物質(zhì)利益的誘惑，往往弄虛作假，利用住院行為對費用進行透支。除此之外，一些患者往往故意延長住院的時間，并進行多次治療和檢查，進而造成了醫(yī)?；鸬牧魇?。

3 完善醫(yī)保基金監(jiān)管的有效策略

醫(yī)院的健康發(fā)展依賴于有力的監(jiān)管。醫(yī)院的健康發(fā)展要做到統(tǒng)籌兼顧，不能只追求醫(yī)院的數(shù)量，還需要有科學(xué)的規(guī)劃，注重加強醫(yī)院的服務(wù)能力提升、人才培養(yǎng)、融資渠道拓展以及?？平ㄔO(shè)等。在監(jiān)管上，不論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，都需要始終堅持一視同仁的基本原則，針對當前醫(yī)院發(fā)展中存在的問題，監(jiān)管部門應(yīng)制定行之有效的和實操性強的監(jiān)管策略。

3.1 健全醫(yī)保的誠信體系和醫(yī)保協(xié)議管理退出機制

健全和完善付費方式，強化對醫(yī)院的監(jiān)管，構(gòu)建社會監(jiān)督舉報機制。第一，參考國家社會信用建設(shè)當中的規(guī)定，對違規(guī)的醫(yī)院責(zé)任人進行約束和處罰，并且進行常態(tài)化的醫(yī)保監(jiān)管。第二，健全付費手段，利用總額控制的付費手段，設(shè)置有關(guān)指標，例如，對總額額度、轉(zhuǎn)院率進行控制，每增加百分之一的轉(zhuǎn)院率，醫(yī)療機構(gòu)就要扣除十分之一的總額的費用。

3.2 制定科學(xué)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

在國家層面上，需要整體考慮對各個區(qū)域當中的醫(yī)療資源布局、醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约叭藗兊尼t(yī)療需求等方面進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，科學(xué)安排、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個醫(yī)院間的資源配置關(guān)系，提高醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的科學(xué)性和合理性。除此之外，對資格審批進行嚴格地控制，從根源上消除隱患。

3.3 完善醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)

第一，對醫(yī)保經(jīng)辦單位監(jiān)管的執(zhí)法權(quán)問題進行明確，更好地發(fā)揮專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管工作的作用。第二，健全醫(yī)院的違規(guī)責(zé)任追究制，不斷對有關(guān)法律法規(guī)進行細化和完善，依照當事人違法的情節(jié)嚴重情況進行不同的處罰。第三，組建執(zhí)法力強的醫(yī)保監(jiān)管隊伍，定期對醫(yī)院監(jiān)管人員進行專業(yè)培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管人員專業(yè)化水平。

4 結(jié)論

隨著我國醫(yī)療保險基金體制的改革不斷深化，醫(yī)療保險基金覆蓋面積越來越大，參保率也越來越高。然而，醫(yī)保改革的發(fā)展對醫(yī)院的醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了比較高的要求。除此之外，針對當前存在的一些問題，例如，醫(yī)院發(fā)展缺少行業(yè)監(jiān)管的標準，違規(guī)成本低，行政處罰力度弱，監(jiān)管不力等問題，我們需要不斷健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，制定并實施有效的策略，完善醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)，科學(xué)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，健全醫(yī)保的誠信體系和醫(yī)保協(xié)議管理退出機制。通過采取以上措施，不僅有利于參保人平等享受醫(yī)療保障的實質(zhì)權(quán)利，還能夠為我國醫(yī)療保障服務(wù)水平的提升帶來強有力的保障。

【參考文獻】

【1】劉洪鋒，杜志強.改進河北省醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的思考[J].中外企業(yè)家，2017（30）：204-205.

【2】劉懷袖.新形勢下如何進一步加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理[J].勞動保障世界，2017（14）：32.

【3】蔡美密.試論醫(yī)保監(jiān)管工作的現(xiàn)狀及對策——關(guān)于浙江省溫州蒼南縣醫(yī)保監(jiān)管的思考[J].經(jīng)濟師，2016（03）：257-258.