胡人元,姜洪歐
(中國人民警察大學,河北 廊坊 065000)
在消防事業(yè)的不斷進步與發(fā)展中,由于其作業(yè)對象的不確定和危險性,消防員傷亡事故是一個不可避免的話題。在科技快速發(fā)展的今天,各式各樣先進消防裝備的出現,特別是個人防護裝備性能的提升,在很大程度上降低了消防員傷亡的概率[1-2],但在國內外每年都還是有消防員傷亡事故發(fā)生。事故發(fā)生后,后續(xù)處理核心環(huán)節(jié)就是開展事故原因調查,并出具事故原因調查報告。
消防員傷亡報告作為消防部門戰(zhàn)評中主要文件,其撰寫形式和行文內容都有更高要求。中國和美國是世界上最大的兩個經濟體,兩國都擁有龐大的消防體系和繁重的滅火救援任務,所以每年兩國都會有消防員傷亡事故發(fā)生[3-4]。由于兩國消防部門的體系制度、管理方式等存在較大的差異[5],所以兩國消防部門關于人員傷亡調查從調查機構設置到調查報告內容撰寫等許多環(huán)節(jié)都存在差異。
目前我國對于消防員傷亡事故的調查機制建設以及傷亡報告具體內容撰寫的研究還處于探索階段,與事故調查制度相對完善的美國相比,仍有需要改進之處。通過典型案例的消防員傷亡報告對比,能更清楚兩國消防部門在此領域所存在的差異,為我國更好地做好這方面工作提出建議。
1.1 我國消防員傷亡報告結構
筆者收集近幾年比較典型的消防員傷亡案例事故報告,對其傷亡報告的內容和結構等進行總結。圖1展示了我國消防員傷亡報告內容的五個部分,分別是案例基本情況介紹、案例事故特點、事故處置經過、消防員傷亡原因分析和通過案例得到的經驗教訓。每個主體部分還有下一級的分類闡述。
1.1.1 基本情況介紹。包括著火建筑基本情況介紹、周邊毗鄰情況、消防水源情況以及天氣情況四個部分。
圖1 我國消防員傷亡報告結構
1.1.2 事故特點。本部分內容分別從著火物性質特點、著火建筑結構等進行歸類,并依據所歸類型對火災特點進行闡述。
1.1.3 事故處置經過。對于整個撲救過程的敘述以時間階段為脈絡,總共由接警出動、先期處置、事件經過和搶救經過四個部分構成。
1.1.4 傷亡原因。對于引起消防員傷亡發(fā)生原因的描述,從消防員作業(yè)環(huán)境、戰(zhàn)術操作以及造成人員傷亡的直接生理損傷等方面進行綜合性闡述。
1.1.5 經驗教訓。本部分主要針對事故中所使用戰(zhàn)術正確性以及消防員戰(zhàn)術措施具體實施的規(guī)范性,依據事故原因進行經驗教訓總結。
1.2 美國消防員傷亡報告結構
筆者研讀了美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)消防員傷亡調查總結(A summary of a NIOSH fire fighter fatality investigation)中的發(fā)布于2016年4月7日的2014年4月5日美國紐約州消防局一名40歲消防副中隊長在火災中犧牲的事故報告[6],以此為例進行分析。
如圖2所示,該調查報告由Executive Summary(執(zhí)行摘要)、Contributing Factors(影響因素)、Key Recommendations(主要建議)、Introduction(介紹)、Fire Department(消防部門)、Training and Experience(培訓和經驗)、Equipment and Personnel(設備和人員)、Timeline(時間線)、Personal Protective Equipment(個人保護設備)、Weather and Road Conditions(天氣和道路狀況)、Structure(結構)、Investigation(調查)、Fire Behavior(消防行為)、Contributing Factors(影響因素)、Cause of Death(死亡原因)、Recommendations(建議)、References(參考)、Investigator Information(調查員信息)、Additional Information(附加信息)、Disclaimer(免責聲明)這20個部分構成[6]。
2.1 傷亡報告事故還原程度
作為傷亡報告的核心內容,對于整個事故從發(fā)生、接警出動到最后處置結束,整個事故的現場還原,其客觀性是基本要求。在美國消防員傷亡事故報告中,其內容采用大量篇幅以第一人稱角度對事故現場的實際情況進行還原。從指揮中心接到火災報警到事故現場處置完畢,所有裝備調動、滅火班組現場行動、在處置過程中全部對講機的通話記錄,以時間節(jié)點進行描述。以上事故還原方式能保證其敘述的高度客觀性、可靠性。
圖2 美國消防員傷亡報告結構圖[6]
相較于美國,我國消防員傷亡報告事故現場還原方式較為單一,全部以時間為節(jié)點對現場情況和處置行動進行描述,描述視角以第三人稱方式為主。因此在事故報告中,對于整個事故的描述以保留關鍵環(huán)節(jié)為主,有些敘述甚至還帶有主觀色彩,現場事故情景經過再加工后,使事故還原度降低。
2.2 傷亡事故調查周期
美國消防員傷亡事故調查報告在事件發(fā)生兩年后才正式發(fā)布出來,較長的調查周期使調查報告的專業(yè)性、全面性和準確性得到可靠保證。我國傷亡事故報告一般在事故發(fā)生后一個月內發(fā)布,較短的時間周期保證了報告的時效性,能將消防部門在事故處置過程中所出現的問題及時指出,使相關業(yè)務部門對問題及時發(fā)現并整改。
2.3 事故調查過程體現
在消防員傷亡事故報告中,事故前期調查工作是基礎,圍繞整個事故調查如何開展,相關部門、人員參與情況以及調查全程所采取的調查方法、裝備都需要在事故報告中有所體現。
圖3體現了美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所對消防員傷亡事故的調查過程,在美國消防員傷亡報告中,事故調查過程所有環(huán)節(jié)以及參與人員的相關基本信息在調查報告中有所體現,關于消防員具體傷亡原因以多種證據直接進行事實支撐,而不是單一地給出最終結果。因此美國消防員傷亡報告,從著火建筑結構、火災特點、個人防護以及處置所采用的戰(zhàn)術措施等方面對造成消防員傷亡的具體原因進行了分析。相比于此,我國消防員傷亡事故報告雖給出最終事故調查結果,但具體調查過程在事故報告中沒有較為明確的體現,使調查報告可信度降低。
2.4 報告基本信息內容
事故報告全文中,事件描述前要對事故的相關情況進行介紹,這是后期進行事故分析的信息基礎。在兩國消防員傷亡報告的基本情況介紹中,美國對參與事故處置的消防部門、消防裝備和處置人員基本情況有較為詳細的介紹,相比于美國,我國傷亡報告缺少相關信息。而關于建筑基本信息、天氣情況和水源交通等信息,兩國傷亡報告都有所記錄。
2.5 事故報告撰寫結構
我國消防員傷亡報告一般采用二級結構,整篇報告由基本情況介紹、事故特點、事故處置經過、消防員傷亡原因分析和經驗教訓五個基礎部分組成,對于天氣、水源及參戰(zhàn)部門等基本情況以五個基礎部分下的具體內容進行分類敘述。整篇報告文體簡練,結構緊湊,篇幅較短。
美國消防員傷亡報告采用一級結構,對于事故發(fā)生的天氣、建筑物情況以及水源等基本情況以一級標題撰寫,報告結構單一,但組成復雜,敘述內容豐富,從事故基本情況、事故經過描述到事故結束后的處理結果都從不同角度進行闡述。包括對后期消防員傷亡調查過程、對其個人防護裝備的檢測和在處置過程中戰(zhàn)術應用的考察過程都有清晰的記錄。
從前面調查報告的內容差異分析及相關資料可以看出,中美兩國消防員傷亡事故調查及報告撰寫都存在差異之處。為改進我國消防員傷亡事故調查過程及報告撰寫,筆者在美國消防員傷亡調查體系及其事故調查報告撰寫方式的基礎上,結合我國實際情況,提出消防員傷亡報告多維生成方法。所謂多維就是多部門協同、多角度事故原因調查,在保證調查結果真實的客觀前提下,盡可能保證事故調查的時效性和調查結果的立體性。多維事故調查體系的構建主要由以下三個方面組成:
3.1 多部門參與事故調查
消防員傷亡報告本身應具有權威性和真實性,多部門參與可以很好地保證事故調查的真實性、立體性。就國內消防員傷亡事故調查開展情況而言,事故調查一般都是以消防部門為主導,聯合醫(yī)療、公安等部門進行事故調查。從圖4可看出,美國消防員傷亡事故調查是由美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所主導,聯合警察部門、鑒傷機構、裝備器材生產廠家開展聯合調查[8]。只有這樣,事故調查結果的客觀性才能得到有效保證。不僅如此,多部門共同參與事故調查,也是對調查結果公平性的重要保障,因為多部門協作下的事故調查,在內部之間形成了相互監(jiān)督機制,使調查結果避免主觀性成分的存在。
圖4 美國消防員傷亡事故調查機構構成
3.2 成立長期性、專業(yè)性的調查機構
對于任何一件消防員傷亡事故,整個事件調查團隊的工作水平在一定程度上影響著調查的開展進度,乃至調查結果,所以成立人員組成相對固定的調查機構是有必要的。由于傷亡事故發(fā)生的隨機性,我國消防員傷亡事故調查組的具體人員組成往往是在事故發(fā)生后,從相關部門臨時抽調的人員,造成在每次事故調查過程中,人員之間的工作銜接需要一定的磨合期。美國消防員傷亡事故調查以美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所為主導,其本身就有人員組成固定的調查部門,專業(yè)的調查機構、固定的人員組成是事故調查結果可靠性的保證[9]。所以在我國也可以成立專門的消防員傷亡事故調查機構,在該機構的人員設置中,應包含所有參與事故調查部門的人員。一旦有消防員傷亡事故發(fā)生,可以迅速集結調查組人員,進入工作狀態(tài)。
3.3 多角度分析事故原因
消防員傷亡事故發(fā)生往往是由多個原因共同作用,如圖5所示。在滅火現場無論是人為的決策失誤、操作失誤或者客觀的現場環(huán)境突變和個人防護裝備出現故障,最后都是以現場環(huán)境對消防員造成生理或心理上的創(chuàng)傷為結果。所以在事故的調查過程中,也需要不同的調查部門從自身相關的專業(yè)角度,以多方向、分階段對整個事件進行原因分析。圖6體現了消防員傷亡事故多維調查體系的具體運作過程。
圖5 消防員傷亡邏輯推理圖
圖6 多維事故調查階段分工圖
3.3.1 第一階段:消防部門要從整個事故所使用的戰(zhàn)術以及具體的操作是否合乎規(guī)范分析原因;相關器材生產廠家特別是個人防護裝備生產廠家需要對消防員的裝備進行檢測,排查事故原因;專業(yè)的傷亡鑒定部門需要從直接引起消防員傷亡的生理和心理原因進行鑒定。
3.3.2 第二階段:專業(yè)的刑偵部門要依據前期其他部門調查出來的客觀結果,依據邏輯推理,排除人為致傷或致亡的可能性,梳理事故發(fā)展過程。
3.3.3 第三階段:保險公司依據前期所得出的調查結果,進行事故賠償,賠償結果作為事故處理結果,也應寫入報告中。
3.3.4 第四階段:主導整個事故調查的專業(yè)傷亡事故調查機構撰寫傷亡報告,并做好發(fā)布工作。
在多維度分析的情況下,傷亡事故的原因就能立體地呈現出來。
4.1 中美兩國由于消防體制存在差異,消防員傷亡事故報告撰寫亦有所不同。相較于我國,美國消防員傷亡報告撰寫具有事故還原程度高、事故調查周期長、事故調查過程在報告中明顯體現、事故報告撰寫結構扁平化、事故基本信息內容豐富五個方面的特點。
4.2 我國消防員傷亡調查報告結構緊湊,具有較強的時效性,但相較于美國,還存在事實還原度需進一步提高、事故原因分析較為單一、事故基本信息不夠全面等需要改進之處。
4.3 消防員傷亡事故多維調查體系構建方法以成立固定構成的消防員傷亡調查機構為基礎,以多部門、分階段參與事故調查,多角度分析事故原因為基本原則。多維調查體系的構建,是完善我國消防員傷亡事故調查報告撰寫制度的方法。