袁 芹 魯柯兵 楊明霞 夏云鵬 吳彩云

乳腺癌是當(dāng)今女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～60歲婦女，具有比較高的致殘率與死亡率[1-2]。乳腺癌多由乳腺良性病變發(fā)展而來(lái)，如能早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和治療，其預(yù)后較好[3]。研究數(shù)據(jù)表明相比乳腺良性病變，乳腺癌更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為此早期進(jìn)行合理診斷與鑒別具有重要的意義[4]。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)能早期預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)的狀況，主要為印片細(xì)胞學(xué)及快速冰凍切片病理，檢測(cè)的特異性比較好，但是敏感性差，導(dǎo)致漏診率比較高，對(duì)判斷腋窩狀態(tài)方面的準(zhǔn)確性較差[5-6]。當(dāng)前對(duì)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的影像學(xué)診斷方法包括超聲、CT與MRI等，CT密度分辨率高、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，MRI也具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但是上述檢查方法的費(fèi)用比較貴，檢查時(shí)間比較長(zhǎng)，不適合于臨床普及[7-9]。超聲是術(shù)前評(píng)估乳腺癌腋下淋巴結(jié)的重要影像學(xué)檢查方法之一，特別是彩色多普勒超聲不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)灰階超聲指標(biāo)的不足，而且可從新角度為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)提供更多的信息[10-11]。本文具體探討了灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣與回顧性研究方法，2014年1月至2018年3月選擇在我院診治的乳腺癌患者500例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)疾?。慌曰颊?；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；行粗針穿刺病理確診為浸潤(rùn)性乳腺癌；初次診治；臨床資料完整、詳細(xì)；年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎異常患者；已行局部切除手術(shù)患者；處于哺乳期與懷孕期的女性；已行新輔助化療或者新輔助內(nèi)分泌治療患者；既往有酗酒、藥物濫用、藥物成癮等歷史者；存在超聲檢查禁忌證。

1.2 超聲方法

在前哨淋巴結(jié)活檢前1天進(jìn)行超聲檢查?；译A超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲設(shè)備包括PHILIPS-EPIQ7C、PHILIPS-EPIQ5，選擇淺表線陣探頭，頻率7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳和雙側(cè)腋窩，于乳腺部位進(jìn)行橫向、縱向、扇形掃查，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)乳腺和腋窩掃查，記錄病灶的形態(tài)、回聲、大小、邊界等。囑患者吸氣后屏氣，獲得多普勒血流頻譜，觀察腫瘤內(nèi)及其周邊的血流分布情況。具有下列影像特征之一者認(rèn)定為腋窩淋巴結(jié)：A.淋巴結(jié)形態(tài)變化，縱橫徑之比<2；B.皮質(zhì)厚度>3.5 mm，并且有完整的脂肪門(mén)；C.淋巴結(jié)髓質(zhì)消失、皮質(zhì)與髓質(zhì)融合；D.淋巴結(jié)內(nèi)豐富的血流信號(hào)。

超聲醫(yī)師都具備中級(jí)以上職稱(chēng)，工作年限≥5年，有豐富的超聲經(jīng)驗(yàn)。審核醫(yī)師具有副主任醫(yī)師及其以上職稱(chēng)。

1.3 病理檢查

術(shù)后對(duì)切除的組織及腋窩脂肪淋巴組織進(jìn)行病理檢查，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理檢出判斷為陽(yáng)性要求≥8個(gè)淋巴結(jié)。病理檢查醫(yī)師均要求中級(jí)及其以上職稱(chēng)，復(fù)核醫(yī)師要具備副主任及其以上職稱(chēng)。

同時(shí)調(diào)查與記錄所有患者的一般資料，包括年齡、病理類(lèi)型、體重指數(shù)、病程、病理分期、組織學(xué)分化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 19.00分析，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%等表示，對(duì)比方法為t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其與臨床病理特征的關(guān)系

在500例患者中，超聲診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80例(轉(zhuǎn)移組)，發(fā)生率為16.0%。轉(zhuǎn)移組患者的年齡、臨床分期、體重指數(shù)、組織學(xué)分化、病程與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)移組患者的病灶形態(tài)不規(guī)則、低回聲、直徑≥10 mm、邊界不規(guī)則與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1；轉(zhuǎn)移組患者都可探及病灶血流，非轉(zhuǎn)移組只有21.2%(89/420)的患者可探及病灶血流。

表1 2組一般資料對(duì)比

2.2 診斷價(jià)值

在500例患者中，病理診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75例，為此灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷敏感性與特異性分別為98.7%(74/75)和98.6%(419/425)。見(jiàn)表2。

表2 灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷敏感性與特異性/例

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤性疾病，在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)與年輕化趨勢(shì)，在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)(北京、上海、南京)已位居女性惡性腫瘤疾病的第1位[12]。目前乳腺癌的病因尚不明確，流行病學(xué)已經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)大量乳腺癌相關(guān)的遺傳危險(xiǎn)因素，包括家族遺傳病史、哺乳期短、絕經(jīng)晚、個(gè)人乳腺疾病史、月經(jīng)初潮早等[13-14]。基礎(chǔ)性研究顯示激素在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起了重要的作用，雌激素作為誘導(dǎo)劑，可導(dǎo)致染色體分離異常和非整倍性的發(fā)生[15]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況是影響患者預(yù)后的重要因素，預(yù)后比較差的原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如術(shù)前能準(zhǔn)確判斷腋窩有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可為治療提供重要的信息，也可提高患者的治愈率[16-17]。

前哨淋巴結(jié)是乳腺癌腋下轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，非前哨淋巴結(jié)為腋下淋巴結(jié)中除前哨淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)[18]。當(dāng)前術(shù)中淋巴結(jié)病理檢查方法主要為快速冰凍切片病理，不過(guò)檢測(cè)敏感性只在75%左右，漏診率在25%左右，在對(duì)判斷腋窩狀態(tài)方面的準(zhǔn)確性較差[19]。超聲是診斷乳腺癌的常見(jiàn)影像學(xué)方法，相關(guān)研究認(rèn)為乳腺癌的超聲聲像圖表現(xiàn)可見(jiàn)病灶直徑均大于3 cm，認(rèn)為乳腺腫瘤的良惡性可能與病灶的直徑大小有關(guān)[20]。彩色多普勒超聲對(duì)乳腺血流的檢測(cè)具有較高的特異性、準(zhǔn)確率與敏感性，能夠?qū)ρ髁窟M(jìn)行半定量測(cè)定；并且其也可以顯示乳腺血管的實(shí)質(zhì)、血管及血流動(dòng)力學(xué)等狀況[21]。本研究顯示在500例患者中，超聲診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80例(轉(zhuǎn)移組)，發(fā)生率為16.0%。轉(zhuǎn)移組患者的年齡、臨床分期、體重指數(shù)、組織學(xué)分化、病程與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)移組患者的病灶形態(tài)不規(guī)則、低回聲、直徑≥10 mm、邊界不規(guī)則與非轉(zhuǎn)移組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；轉(zhuǎn)移組患者都可探及病灶血流，非轉(zhuǎn)移組只有21.2%的患者可探及病灶血流。從機(jī)制上分析，癌細(xì)胞經(jīng)淋巴管進(jìn)入到淋巴結(jié)的邊緣竇，可發(fā)生短暫停留，后通過(guò)淋巴液進(jìn)入到副皮質(zhì)、皮質(zhì)及到達(dá)淋巴門(mén)；當(dāng)癌細(xì)胞在淋巴結(jié)中生長(zhǎng)時(shí)，可以呈現(xiàn)出彌漫浸潤(rùn)性、局灶性、多灶性的病灶，逐漸引起整個(gè)淋巴結(jié)被癌細(xì)胞所取代，淋巴結(jié)逐漸發(fā)生不規(guī)則變化，呈類(lèi)圓形或圓形改變。而彩色多普勒細(xì)節(jié)分辨率好，能夠顯示皮髓質(zhì)和淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)，從而能有效判斷兩者病理特征的不同[22]。

乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀況是影響預(yù)后的重要因素，伴有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，可以造成患者的5年生存率下降30%左右[23]。前哨淋巴結(jié)活檢是評(píng)估乳腺癌腋下淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移情況的標(biāo)準(zhǔn)方法，但是對(duì)于患者有一定的創(chuàng)傷，很難進(jìn)行篩查性檢查[24]。本研究顯示在500例患者中，病理診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75例，為此灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷敏感性與特異性分別為98.7%和98.6%。主要在于乳腺癌患者隨著腋窩淋巴結(jié)的發(fā)生，淋巴結(jié)形態(tài)發(fā)生改變，以致淋巴門(mén)受累引起淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)的消失，可在超聲中體現(xiàn)出來(lái)。不過(guò)本研究也有一定的不足，研究的樣本數(shù)量不足，且超聲不能預(yù)測(cè)非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，將在下一步進(jìn)行深入分析。

總之，灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的診斷敏感性與特異性高，能有效判斷病灶的病理與血流特征，有很好的應(yīng)用價(jià)值。