結(jié)腸癌患者經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后對(duì)腹腔沖洗液中細(xì)胞因子含量影響

姚 堯 葉 新 張應(yīng)開

結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，已有的研究認(rèn)為，不良飲食習(xí)慣、不安全飲食、不良情緒、遺傳等是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素[1]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率較高，這可能與部分地區(qū)不良飲食習(xí)慣有關(guān)[2]。手術(shù)是目前唯一有望根治結(jié)腸癌的治療手段。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)早期獲得良好的手術(shù)治療，多數(shù)患者可從中獲益，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可能與術(shù)中腹腔種植、淋巴結(jié)清除不徹底有關(guān)[3]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可整塊、徹底切除腫瘤病灶和系膜組織，獲得最大化的清掃淋巴結(jié)，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)結(jié)腸癌的根治性效果已得到臨床公認(rèn)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔細(xì)胞因子水平可影響機(jī)體自身抗腫瘤機(jī)制，直接影響惡性腫瘤生物學(xué)行為[5]。結(jié)腸癌患者經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后對(duì)腹腔沖洗液中細(xì)胞因子含量的影響相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究探討了結(jié)腸癌患者經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后對(duì)腹腔沖洗液中細(xì)胞因子含量影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年12月在我院治療的78例結(jié)腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方法差異分為兩組，各39例。對(duì)照組男性22例，女性17例；年齡31～76歲，平均(45.87±12.44)歲；腫瘤部位：右半結(jié)腸18例，左半結(jié)腸21例；TNM分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期19例；Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC) 第7 版分期標(biāo)準(zhǔn)。觀察組39例，男性20例，女性19例；年齡38～77歲，平均(46.22±11.87)歲；腫瘤部位：右半結(jié)腸19例，左半結(jié)腸20例；TNM分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期19例；Dukes分期：A期16例，B期13例，C期10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢并病理確診；②腫瘤直徑<6 cm；③首次接受手術(shù)治療；④術(shù)前無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，放化療治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸梗阻；②急診手術(shù)；③腫瘤廣泛浸潤(rùn)周圍組織者；④合并凝血功能障礙、結(jié)腸惡性淋巴瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。兩組結(jié)腸癌患者一般資料比較，具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌D2根治術(shù)，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，進(jìn)腹后首先探查有無(wú)腫瘤腹腔內(nèi)種植、轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，取可疑組織送快速病理檢查。術(shù)中注意保護(hù)切口，避免擠壓瘤體，結(jié)扎腫瘤近遠(yuǎn)端腸管。腸管切除位置距腫瘤灶10 cm以上，清除淋巴時(shí)一并清掃腸周與中間淋巴結(jié)、供血血管根部淋巴結(jié)。離斷腸管前采用碘伏消毒近遠(yuǎn)端腸管，吻合器吻合腸管，關(guān)閉系膜裂孔。無(wú)菌生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)腹。

觀察組患者采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法和體位同對(duì)照組，進(jìn)腹后首先探查有無(wú)腫瘤種植、轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，取可疑轉(zhuǎn)移組織送快速病理檢查。銳性分離壁層筋膜、臟層筋膜，注意保持臟層筋膜完整，高位結(jié)扎腫瘤供血血管根部，分離位于腸系膜下的血管，清除血管根部淋巴結(jié)、血管周圍脂肪組織。夾閉腸系膜下血管后切斷，根據(jù)具體病情行結(jié)腸切除及斷端吻合術(shù)。術(shù)畢采用無(wú)菌生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)腹。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 檢測(cè)方法

抽取患者手術(shù)前后外周靜脈血5 ml，離心10 min，取上層血清放-70 ℃冰箱待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、可溶性白介素-2受體(sIL-2R)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)水平(試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所)。儀器為美國(guó)Stat Fax22100酶標(biāo)儀。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行腹腔沖洗，取腹腔沖洗液3ml，采用PCR法檢測(cè)沖洗液中抑癌基因(DCL-1)、G1/S特異性周期蛋白(Cyclin D1)、克隆多藥耐藥基因1(MDR-1)的mRNA含量，檢測(cè)儀器為美國(guó)Stat Fax22100酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。檢測(cè)兩組患者血清AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平及腹腔沖洗液中DCL-1、Cyclin D1、MDR-1含量情況。記錄兩組患者并發(fā)癥情況和局部復(fù)發(fā)情況，其中總并發(fā)癥發(fā)生率為切口感染、吻合口漏、腹腔感染和殘端腫瘤殘余發(fā)生率的總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行處理，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平變化情況

術(shù)后，觀察組患者AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者腹腔沖洗液中細(xì)胞因子含量比較

兩組患者手術(shù)結(jié)束前，進(jìn)行腹腔沖洗，觀察組患者腹腔沖洗液中DCL-1的mRNA表達(dá)水平較對(duì)照組高，Cyclin D1、MDR-1的mRNA表達(dá)水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平變化情況

表3 兩組患者腹腔沖洗液中細(xì)胞因子mRNA表達(dá)水平的比較

2.4 兩組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者總并發(fā)癥率(包括切口感染、吻合口漏、腹腔感染和殘端腫瘤殘余)和局部復(fù)發(fā)率分別為7.69%和2.56%；對(duì)照組為28.21%和5.13%；觀察組患者總并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

近年來(lái)隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)增加，可能是環(huán)境、飲食、生活方式、遺傳等因素共同作用的結(jié)果。結(jié)腸癌不僅給患者及其家庭帶來(lái)巨大的身心痛苦，也給社會(huì)醫(yī)療資源造成沉重的負(fù)擔(dān)[6]。目前臨床對(duì)于結(jié)腸癌的治療方法包括手術(shù)、化療、免疫療法等，其中手術(shù)是其首選治療方法，可徹底清除病灶而獲得根治性效果。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率處于較高水平，肝、肺、腦、骨轉(zhuǎn)移并不少見，對(duì)患者的預(yù)后不利[7]。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)是既往治療結(jié)腸癌的常用術(shù)式，早期患者可獲得良好的手術(shù)治療，5年生存率較高，但部分患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，可能與術(shù)中腫瘤細(xì)胞發(fā)生腹腔種植、淋巴結(jié)清除不徹底有關(guān)[8]。經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用較多的1種新術(shù)式，沿著先天胚胎發(fā)育層面進(jìn)行銳性分離，有助于保持結(jié)腸系膜的完整性，防止因術(shù)中結(jié)腸系膜破裂而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞播散。整個(gè)手術(shù)操作過程符合無(wú)瘤操作要求，可達(dá)到根治性目的[9]。本研究中采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療者術(shù)中出血量少于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，術(shù)后切口感染、吻合口漏、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，但兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示，采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)更快，同時(shí)并不增加手術(shù)難度。這一結(jié)果與已見報(bào)道的臨床研究結(jié)論一致[10]。此外，本組研究還發(fā)現(xiàn)，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療者術(shù)后切口感染、吻合口漏、腹腔感染、殘端腫瘤殘余等并發(fā)癥發(fā)生率以及局部復(fù)發(fā)率均低于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者。分析可能的原因?yàn)椋孩賯鹘y(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)中出血量大，患者所受的創(chuàng)傷重，增加了術(shù)后吻合口漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；②傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)比較粗糙，術(shù)中分離時(shí)易將瘤體細(xì)胞擠壓擴(kuò)散至周圍組織，造成術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；③術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底，瘤體沒有完全切除干凈，手術(shù)切除范圍小以及瘤體細(xì)胞自身脫落種植等同樣也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；④全系膜切除原則，把腫瘤細(xì)胞密封在系膜之中，基本杜絕了腹腔的播散。值得關(guān)注的是，不論是全系膜切除術(shù)還是傳統(tǒng)根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率的患者均屬TNM Ⅲ期，TNM分期級(jí)別與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，且分級(jí)級(jí)別越高，術(shù)后越易復(fù)發(fā)[11]。

結(jié)腸癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已得到臨床公認(rèn)，術(shù)中徹底清除淋巴結(jié)可阻斷其傳播途徑，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與結(jié)腸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[12]。本研究中采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療者淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，這一結(jié)果提示，采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌對(duì)淋巴結(jié)清掃更徹底，更有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后有益。

機(jī)體免疫狀態(tài)直接影響患者的自身抗腫瘤能力，而手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)可造成機(jī)體免疫抑制，不利于自身抗腫瘤能力的發(fā)揮而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[13]。機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷的刺激下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸被激活，下丘腦分泌大量的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，刺激腺垂體合成促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成Cor[14]。應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生后腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)，分泌大量AngⅡ[15]。CRP是在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)由肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，可反映機(jī)體創(chuàng)傷程度[16]。sIL-2R是由活化的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞合成的多肽類物質(zhì)，具有免疫抑制作用[17]。本研究中采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療者術(shù)后血清AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平低于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，這一結(jié)果提示，經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，由此造成的應(yīng)激反應(yīng)更輕微，對(duì)患者的免疫功能抑制較小，因而更有利于控制術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

無(wú)限增殖是惡性腫瘤細(xì)胞最突出的生物學(xué)行為，腫瘤細(xì)胞的增殖受到眾多基因、分子的調(diào)控。手術(shù)創(chuàng)傷可引起細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)分子的表達(dá)異常，使腹腔沖洗液中相關(guān)分子含量發(fā)生改變[18]。DCL-1可通過抑制Wnt/β-catenin 通路而抑制腫瘤細(xì)胞增殖[19]。Cyclin D1可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞周期從G1期向S期轉(zhuǎn)變而促進(jìn)細(xì)胞增殖[20]。MDR-1基因編碼的藥物外排蛋白可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)化療藥物的排出，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的增殖能力和耐藥性[21]。本研究中采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療者腹腔沖洗液中DCL-1含量高于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，Cyclin D1、MDR-1含量低于采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療者，這一結(jié)果提示，采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌可通過調(diào)節(jié)多種基因、分子水平而抑制腫瘤增殖。

綜上所述，采用經(jīng)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌對(duì)淋巴結(jié)清掃更徹底，可抑制腫瘤增殖，且對(duì)應(yīng)激因子影響較小，并發(fā)癥少，安全性高。