袁小艾，王保君，周予蘭，李新民，任艷凡

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，河南 衛(wèi)輝 453100)

飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted excimer laser in situ keratomileusi，F(xiàn)S-LASIK)是一種由飛秒激光輔助制瓣、準(zhǔn)分子激光完成基質(zhì)層切削的屈光手術(shù)方式，因其制瓣精確度高、瓣相關(guān)并發(fā)癥較低[1-3]、安全性及有效性高[4-7]等優(yōu)點(diǎn)，是目前屈光手術(shù)的主要術(shù)式之一。目前大多數(shù)準(zhǔn)分子激光儀在治療高度近視的過(guò)程中均發(fā)現(xiàn)存在過(guò)矯現(xiàn)象，且過(guò)矯的程度隨患者屈光度的增加而加重[8]。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科在使用SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀的過(guò)程中同樣發(fā)現(xiàn)了這種過(guò)矯現(xiàn)象的存在，而較大程度的過(guò)矯會(huì)直接影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。本研究在Zimer飛秒激光儀制瓣、SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀治療高度近視的手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)術(shù)中調(diào)整切削屈光度，觀察對(duì)應(yīng)調(diào)整方案的術(shù)后屈光狀態(tài)，旨在探索一個(gè)最佳的手術(shù)設(shè)計(jì)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2018年5月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行FS-LASIK且術(shù)后接受至少6個(gè)月以上隨訪的高度近視患者92例(92眼)為研究對(duì)象，其中男50例(50眼)，女42例(42眼)，年齡18～36(22.38±4.34)歲，均選取右眼納入研究。-6.00 D≤等效球鏡度<-7.00 D者32例，-7.00 D≤等效球鏡度<-8.00 D者34例，-8.00 D≤等效球鏡度<-9.00 D者26例。告知所有患者術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后存在欠矯或過(guò)矯的可能，由其自愿選擇手術(shù)方式，并簽署手術(shù)知情同意書。將-6.00 D≤等效球鏡度<-7.00 D患者根據(jù)術(shù)中切削屈光度調(diào)整方案不同分為全矯組和-0.25 D組。全矯組16例(16眼)，其中男9例，女7例，年齡18～27(21.50±4.46)歲；-0.25 D組16例16眼，其中男8例，女8例，年齡18～26(22.75±4.43)歲，術(shù)中切削屈光度減去-0.25 D。2組患者年齡、術(shù)前等效球鏡度(D)、術(shù)前裸眼視力(LogMAR)、術(shù)前最佳矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

將-7.00 D≤等效球鏡度<-8.00 D患者根據(jù)術(shù)中切削屈光度調(diào)整方案不同分為-0.25 D組和-0.50 D組。-0.25 D組19例(19眼)，其中男11例，女8例，年齡19～25(21.58±3.37)歲，術(shù)中切削屈光度減去-0.25 D；-0.50 D組15例(15眼)，其中男7例，女8例，年齡18～36(23.33±6.22)歲，術(shù)中切削屈光度減去-0.50 D。2組患者年齡、術(shù)前等效球鏡度(D)、術(shù)前裸眼視力(LogMAR)、術(shù)前最佳矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

將-8.00 D≤等效球鏡度<-9.00 D患者根據(jù)術(shù)中切削屈光度調(diào)整方案不同分為-0.50 D組和-0.75 D組。-0.50 D組14例(14眼)，其中男7例，女7例，年齡18～30(22.43±4.22)歲，術(shù)中切削屈光度減去-0.50 D；-0.75 D組12例(12眼)，其中男5例，女7例，年齡18～28(23.08±2.54)歲，術(shù)中切削屈光度減去-0.75 D。2組患者年齡、術(shù)前等效球鏡度(D)、術(shù)前裸眼視力(LogMAR)、術(shù)前最佳矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲；(2)2 a內(nèi)屈光度穩(wěn)定(平均每年增長(zhǎng)度數(shù)不超過(guò)-0.50 D)；(3)等效球鏡度在-6.00 D～-9.00 D，最佳矯正視力0.8以上；(4)佩戴角膜接觸鏡者，停戴軟鏡1周、硬鏡2周、角膜塑形鏡2個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定屈光狀態(tài)；(2)眼部有活動(dòng)性感染或炎性病變；(3)患有圓錐角膜或異常角膜地形圖癥狀者；(4)有內(nèi)眼手術(shù)史患者；(5)嚴(yán)重干眼癥患者；(6)相比屈光度而言角膜偏薄者；(7)患有膠原血管疾病、自身免疫性疾病或免疫缺陷病者；(8)患有精神疾病不能配合檢查及手術(shù)者；(9)孕婦或哺乳期婦女；(10)不能完成術(shù)后6個(gè)月隨訪者。

1.3 手術(shù)方法全部手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的屈光手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)室溫度18～24 ℃，濕度30%～45%，統(tǒng)一設(shè)定手術(shù)光學(xué)區(qū)為6.3 mm。術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030390)局部點(diǎn)眼，每日4次，每次1滴。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，常規(guī)消毒準(zhǔn)備，使用奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094)進(jìn)行表面麻醉。使用Zimer飛秒激光儀制作角膜瓣，角膜瓣蒂部設(shè)在上方，制作直徑為8.5 mm，預(yù)設(shè)厚度為110 μm，使用SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀完成基質(zhì)層的切削。術(shù)后用藥：左氧氟沙星眼液每日4次，每次1滴，用藥7～10 d；氟米龍滴眼液[參天制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180068]術(shù)后第1周每日4次，之后每3天減1次，每次均1滴，直至停藥；玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171192)每日4次，每次1滴，連續(xù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)觀察所有患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月裸眼視力及屈光度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者一般情況所有患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)術(shù)中負(fù)壓丟失、角膜瓣碎裂等情況；術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，角膜均透明，部分裂隙燈下隱見角膜瓣邊緣，均無(wú)感染的發(fā)生，定期監(jiān)測(cè)眼壓未發(fā)現(xiàn)高眼壓的情況。

2.2 全矯組和-0.25 D組患者裸眼視力和屈光度比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)前裸眼視力和屈光度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月全矯組-0.25 D組患者裸眼視力和屈光度均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后過(guò)矯程度均隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕，術(shù)后3月之后趨于穩(wěn)定。-0.25 D組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月裸眼視力及屈光狀態(tài)均優(yōu)于全矯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 全矯組和-0.25 D組患者裸眼視力和屈光度比較

組別n裸眼視力術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月屈光度/D術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月全矯組161.17±0.210.06±0.13a0.01±0.05a-0.01±0.05a-6.55±0.26+0.55±0.19a+0.51±0.20a+0.51±0.20a-0.25 D組161.14±0.20-0.20±0.04a-0.04±0.05a-0.04±0.05a-6.56±0.17+0.34±0.15a+0.31±0.18a+0.31±0.18at-0.1102.4602.8312.831-0.9923.3402.8612.860P0.9130.0200.0080.0080.3320.0020.0080.006

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.3 -0.25 D組和-0.50 D組患者裸眼視力和屈光度比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前裸眼視力和屈光度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月-0.25 D組和-0.50 D組患者裸眼視力和屈光度均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后過(guò)矯程度均隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕，術(shù)后3月之后趨于穩(wěn)定。-0.50 D組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月裸眼視力及屈光度均優(yōu)于-0.25 D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 B組切削屈光度減去-0.25 D和-0.50 D患者裸眼視力和屈光度比較

組別n裸眼視力術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月屈光度/D術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月-0.25 D組191.22±0.210.15±0.17a0.05±0.08a0.04±0.07a-7.49±0.26+0.65±0.15a+0.61±0.18a+0.61±0.18a-0.50 D組151.21±0.27 0.04±0.13a-0.02±0.04a-0.02±0.04a-7.55±0.29+0.46±0.14a+0.46±0.14a+0.46±0.14at0.1812.1102.8422.8300.6733.7902.7612.761P0.8620.0430.0080.0080.5060.0010.0090.009

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.4 -0.50 D組和-0.75 D組患者裸眼視力和屈光度比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)前裸眼視力和屈光度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6個(gè)月-0.50 D組和-0.75 D組患者裸眼視力和屈光度均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后過(guò)矯程度均隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕，術(shù)后3月之后趨于穩(wěn)定。-0.75 D組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月裸眼視力及屈光度均優(yōu)于-0.50 D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 -0.50 D組和-0.75 D組患者裸眼視力和屈光度比較

組別n裸眼視力術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月屈光度/D術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月-0.50 D組141.22±0.220.09±0.180.04±0.050.04±0.05-8.37±0.20+0.58±0.16+0.56±0.17+0.56±0.17-0.75 D組121.23±0.23-0.03±0.06-0.03±0.05-0.03±0.05-8.32±0.26+0.35±0.16+0.35±0.16+0.35±0.16t-0.0402.1413.8423.842-0.4813.6103.2433.243P0.9680.0430.0010.0010.6350.0010.0040.004

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

3 討論

FS-LASIK是近年來(lái)的主流屈光手術(shù)方式之一。鄭秀云等[8]研究表明，不同的準(zhǔn)分子激光治療儀其預(yù)測(cè)切削深度與實(shí)際切削深度存在差異。作者在使用SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，屈光度越高，術(shù)中實(shí)際切削深度與預(yù)測(cè)切削深度的差值越大，術(shù)后發(fā)生過(guò)矯的程度也越重，使得患者術(shù)后處于“遠(yuǎn)視”的狀態(tài)[8-9]。發(fā)生上述現(xiàn)象的原因可能有以下2個(gè)方面：一方面是手術(shù)過(guò)程中的熱效應(yīng)對(duì)激光切削比率的影響。雖然SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀的熱效應(yīng)控制系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)控制峰值溫度，避免角膜膠原蛋白變性，最大限度地減少高速激光角膜屈光手術(shù)消融的熱負(fù)荷[10]，但這并不意味著完全消除熱效應(yīng)對(duì)激光切削比率的影響。激光切削時(shí)間隨著屈光度的增高而增加，熱效應(yīng)的作用也隨之增大，加速了角膜基質(zhì)層水分的蒸發(fā)，角膜基床出現(xiàn)相對(duì)干燥狀態(tài)，導(dǎo)致切削比率偏高。另一方面是環(huán)境溫、濕度對(duì)激光切削效率的影響。溫、濕度過(guò)高導(dǎo)致激光切削效率偏低，溫、濕度過(guò)低則導(dǎo)致激光切削效率偏高[11-12]。本研究選擇3～5月份的病例納入研究的原因即此季節(jié)溫、濕度適宜，對(duì)研究結(jié)果的干擾最小。另外，所有患者屈光手術(shù)都是先行右眼后行左眼，左眼由于麻醉時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致角膜更干燥而術(shù)后過(guò)矯程度更重，手術(shù)時(shí)左眼可做更大程度的調(diào)整。為避免干擾，本研究中只選取右眼作為研究對(duì)象。

人眼調(diào)節(jié)力隨年齡增加而降低，輕度遠(yuǎn)視的年輕患者因具有較強(qiáng)調(diào)節(jié)力而非常容易適應(yīng)，但對(duì)于老年患者，由于他們幾乎喪失了調(diào)節(jié)力，所以輕度近視反而更舒適，且有研究表明，對(duì)于年齡偏大的患者保留-0.50 D可以延緩老視的發(fā)生[14-15]，所以傾向于對(duì)年輕患者做一定的過(guò)矯設(shè)計(jì)，而對(duì)年齡偏大的患者做一定的欠矯設(shè)計(jì)。另外，對(duì)視近及視遠(yuǎn)要求都高的患者可做單眼視設(shè)計(jì)，即主視眼視遠(yuǎn)，非主視眼視近，故主視眼做正視或輕度遠(yuǎn)視設(shè)計(jì)，而非主視眼做輕度欠矯或正視設(shè)計(jì)[16]。有研究表明，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)中角膜基質(zhì)層厚度保留280 μm甚至300 μm以上時(shí)角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定，繼發(fā)性圓錐角膜及屈光回退的發(fā)生率也更低[17-19]。本研究中2例患者術(shù)后角膜偏薄(390～400 μm)，隨訪中屈光度穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生。術(shù)后實(shí)際剩余角膜厚度比術(shù)前預(yù)測(cè)剩余角膜厚度偏薄，考慮為術(shù)中實(shí)際切削深度大于術(shù)前預(yù)測(cè)切削深度所致，故提高對(duì)實(shí)際切削深度的預(yù)測(cè)能力是每個(gè)屈光手術(shù)醫(yī)師必備的能力。

在高度近視患者的角膜屈光手術(shù)中，實(shí)際切削深度大于預(yù)測(cè)切削深度是造成過(guò)矯的直接原因，屈光手術(shù)醫(yī)師通過(guò)調(diào)整切削屈光度來(lái)達(dá)到減輕或消除過(guò)矯的目的。因過(guò)矯的程度隨著屈光度的增加而加重，所以本研究中SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀治療高度近視時(shí)在全矯的基礎(chǔ)上從-0.25 D開始逐漸減量來(lái)調(diào)整切削屈光度。因術(shù)后屈光度為-0.25 D～+0.50 D時(shí)為最佳屈光狀態(tài)[13]，故術(shù)后屈光度在此范圍內(nèi)時(shí)所對(duì)應(yīng)的調(diào)整方案即為最佳方案。結(jié)合術(shù)后裸眼視力對(duì)比結(jié)果提示，-6.00 D≤等效球鏡度<-7.00 D患者術(shù)中減去-0.25 D、-7.00 D≤等效球鏡度<-8.00 D患者術(shù)中減去-0.50 D及-8.00 D≤等效球鏡度<-9.00 D患者術(shù)中減去-0.75 D時(shí)術(shù)后屈光度在-0.25 D～+0.50 D，裸眼視力均可達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，為最佳調(diào)整方案。實(shí)際臨床工作中可在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的年齡、用眼習(xí)慣和工作特點(diǎn)等進(jìn)一步調(diào)整切削量。

綜上所述，SCHWIND AMARIS 500E準(zhǔn)分子激光儀治療高度近視時(shí)需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整切削屈光度，以消除或減輕術(shù)后過(guò)矯的情況，避免角膜組織的浪費(fèi)，最終給患者帶來(lái)滿意的術(shù)后視覺效果。