梁智星 許佳

摘 ?要： 隨著醫(yī)改政策的不斷深化，單病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式不斷完善，醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)也在不斷提高，在這樣的背景下，亟需用精細(xì)化管理理念以及現(xiàn)代信息技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保管理轉(zhuǎn)型，構(gòu)成閉環(huán)高質(zhì)量管理模式。

關(guān)鍵詞：?醫(yī)院醫(yī)保;精細(xì)化管理;閉環(huán)管理;信息技術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：?TN948.61????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：?A????DOI：10.3969/j.issn.1003-6970.2019.09.048

本文著錄格式：梁智星，許佳. 現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用探討[J]. 軟件，2019，40（9）：209-211+232

Application Discussion of Modern Information Technology in Fine Management of Hospital Medical Insurance

LIANG Zhi-xing， XU Jia

（Lanzhou University the First Hospital， Lanzhou， Gansu 30000）

【Abstract】： With deepening of health care reform policy， the multiple payment methods， such as single disease payment and total payment， are constantly improving， and pay refusal risks of medical insurance has been increasing. Under the background， it is urgent to promote transformation of hospital medical insurance management with refined management concept and modern information technology， which forms a closed-loop high quality management model.

【Key words】： Hospital medical insurance; Fine management; Closed-loop management; Information technology

0??引言

近年來(lái)，國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)三級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)逐步完善，各個(gè)地區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)量逐步上升，醫(yī)保支付作為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源，長(zhǎng)久以來(lái)面臨著醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)保支付方式越發(fā)多元化，公立醫(yī)院分級(jí)診療、綜合改革政策不斷深入，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，在這樣的情況下，醫(yī)院所面臨的醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。因此，如何改變管理方式，持續(xù)提高醫(yī)保質(zhì)量，防范當(dāng)下存在的拒付風(fēng)險(xiǎn)，就成為了現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理需解決的主要問(wèn)題。

1??推行精細(xì)化管理的必要性

從客觀的角度看，醫(yī)院醫(yī)保管理近些年的職能已經(jīng)從被動(dòng)檢查，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理以及質(zhì)量控制，而受醫(yī)院自身?xiàng)l件以及各地醫(yī)改政策不斷推行等因素的影響，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院在信息化建設(shè)、人員構(gòu)成優(yōu)化、服務(wù)水平提升等方面都存在極大的差異。其主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：第一，在醫(yī)改背景下，院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)存在一定問(wèn)題，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在設(shè)計(jì)、執(zhí)行方面存在諸多不足之處，如藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等等部門(mén)，在權(quán)責(zé)劃分上存在較為嚴(yán)重的權(quán)責(zé)沖突等問(wèn)題，醫(yī)院醫(yī)保管理措施的落實(shí)缺少一個(gè)良好的環(huán)境;第二，許多醫(yī)院醫(yī)保管理工作方式存在較大的“開(kāi)放性”，工作中許多舉措處于不受控的狀態(tài)，醫(yī)保管理工作質(zhì)量難以持續(xù)提高^[1]。比如，醫(yī)用耗材無(wú)量化管理機(jī)制、輔助用藥管理隨意，導(dǎo)致相關(guān)評(píng)估、監(jiān)測(cè)工作無(wú)法落實(shí)。

精細(xì)化管理是目前應(yīng)用較為廣泛的一種現(xiàn)代管理理念，在現(xiàn)代企業(yè)單位發(fā)展中有著較強(qiáng)的影響力，精細(xì)化管理大致可用四個(gè)字概括，即“精、準(zhǔn)、嚴(yán)、細(xì)”。管理工作需有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考，要有精準(zhǔn)的計(jì)量方法，所有操作要細(xì)化，相關(guān)偏差需嚴(yán)格控制^[2]。醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理要明確具體管理目標(biāo)、管理方法、調(diào)整方法、檢驗(yàn)方法，保證管理目標(biāo)能夠得以實(shí)現(xiàn)，從而解決新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的新問(wèn)題。

2 ?醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的理解

管理工作的轉(zhuǎn)型、改革并不是一個(gè)一蹴而就的過(guò)程，而是需要遵循持續(xù)改進(jìn)的步驟，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)際，針對(duì)準(zhǔn)確、正確的信息反饋，逐步開(kāi)展變革，從而讓困擾醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題能得到解決。通過(guò)實(shí)踐、檢驗(yàn)、改善，在此循環(huán)的過(guò)程中，不斷細(xì)化醫(yī)院醫(yī)保管理工作，從而讓其管理水平得到有效提高。醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的主要目的，就是要持續(xù)降低醫(yī)保拒付率，逐步提高醫(yī)院收益，具體需要根據(jù)醫(yī)院自身實(shí)際情況以及醫(yī)改進(jìn)程，合理的細(xì)化醫(yī)院醫(yī)保管理工作內(nèi)容、規(guī)程，并保證其得到有效執(zhí)行、落實(shí)、組織、協(xié)調(diào)、控制。在具體工作內(nèi)容上，既要注重醫(yī)院醫(yī)保管理形式研究，可應(yīng)用SWOT工具對(duì)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行分析，保證精細(xì)化管理的落實(shí)符合醫(yī)院管理工作實(shí)際情況，符合醫(yī)改新形勢(shì)^[3]。同時(shí)，要加強(qiáng)人員建設(shè)，引導(dǎo)工作人員學(xué)習(xí)精細(xì)化管理理念，從基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、財(cái)務(wù)管理等多個(gè)方面，逐步滲透精細(xì)化管理。在具體的工作方法上，應(yīng)該將信息技術(shù)作為改革基礎(chǔ)，為精細(xì)化管理措施的落實(shí)提供可靠的信息化支持。一方面，要利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化分析，創(chuàng)建出一個(gè)信息高效傳遞，無(wú)間共享的工作環(huán)境;另一方面，可用信息技術(shù)的控制功能以及提示功能，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員落實(shí)工作舉措^[4]。

3??醫(yī)院精細(xì)化管理的具體作用

3.1提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)能力

醫(yī)療改革的不斷深化，現(xiàn)代醫(yī)院逐步迎來(lái)了“全民醫(yī)?！毙滦蝿?shì)，同時(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷完善。醫(yī)院作為醫(yī)保服務(wù)的載體，作為醫(yī)保政策落實(shí)的主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)，和醫(yī)療改革以及醫(yī)保發(fā)展有著密切關(guān)系，在二者不斷發(fā)展、變化的背景下，醫(yī)院也必須要優(yōu)化醫(yī)保管理方法，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代精細(xì)化管理^[5]。這也是現(xiàn)代醫(yī)院朝著規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展的必然需求，是醫(yī)院提高自身醫(yī)療水平、服務(wù)水平、核心競(jìng)爭(zhēng)力的必然舉措。精細(xì)化管理理念由來(lái)已久，最初精細(xì)化管理理念脫胎于工業(yè)生產(chǎn)，該理念旨在讓工作中每一個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)都盡可能的精確，所有工作必須要產(chǎn)生精確數(shù)據(jù)，同時(shí)也要有精確的數(shù)據(jù)作為參考，從而讓該工作系統(tǒng)中各個(gè)環(huán)節(jié)的效率、質(zhì)量得到有效提升。精細(xì)化管理理念的引入，可讓醫(yī)院醫(yī)保管理效率、質(zhì)量都能夠得到有效提升，讓醫(yī)院醫(yī)保管理每一項(xiàng)工作都能夠有法可依、有章可循^[6]。

3.2 提高醫(yī)院資源利用率

準(zhǔn)確、精準(zhǔn)的信息數(shù)據(jù)，是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的主要依據(jù)，精細(xì)化管理的落實(shí)有助于醫(yī)院各項(xiàng)資源的合理利用，如臨床用藥的合理利用。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)許多醫(yī)院都存在較為嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)情況，如某公立醫(yī)院，在精細(xì)化管理落實(shí)初期，醫(yī)院對(duì)全員的科室、病例進(jìn)行了檢查，檢查發(fā)現(xiàn)，各科室都存在或多或少的不合理用藥現(xiàn)象，部分診斷用藥不匹配，部分診斷用藥用量不合理，具體調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)表1^[7]。而在精細(xì)化管理落實(shí)后，醫(yī)院加大了對(duì)醫(yī)藥管理的監(jiān)督力度，通過(guò)精細(xì)化管理小組的構(gòu)建，落實(shí)了醫(yī)療資源和醫(yī)保管理相關(guān)的績(jī)效考核措施、獎(jiǎng)懲措施，結(jié)合精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，調(diào)查資源浪費(fèi)等情況，有效解決了醫(yī)院醫(yī)保管理中“跑、冒、滴、漏”等問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員的工作效率也有了大幅度提升。

4??精細(xì)化管理落實(shí)需注意的問(wèn)題

4.1革新觀念

理念是行為的先行主導(dǎo)，“粗放式”的管理思想，是導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保管理水平低下的主要原因。因許多醫(yī)院醫(yī)保管理方式都以“傳統(tǒng)管理”模式為主，在管理的過(guò)程中缺少數(shù)據(jù)以及詳細(xì)的規(guī)程辦法，許多工作人員不能夠理解“精細(xì)化”管理的具體內(nèi)涵。針對(duì)這種情況，亟需通過(guò)培訓(xùn)、會(huì)議來(lái)引導(dǎo)工作人員改變自身的工作觀念，并構(gòu)建相應(yīng)的考核評(píng)價(jià)措施，保證工作人員能夠切實(shí)的理解精細(xì)化管理理念內(nèi)涵^[8]。

4.2 權(quán)責(zé)不清

精細(xì)化管理的本質(zhì)，就是讓各項(xiàng)工作能夠做到有章可循、有法可依，保證工作中的權(quán)責(zé)能夠落到實(shí)處。而目前多數(shù)醫(yī)院的管理方式都較為模糊，缺少一個(gè)具體的管理辦法，各個(gè)崗位的管理權(quán)責(zé)也相對(duì)模糊，存在職權(quán)交叉等問(wèn)題，進(jìn)而引發(fā)了作風(fēng)松散、紀(jì)律松弛等等問(wèn)題。對(duì)此，亟需根據(jù)實(shí)際情況，構(gòu)建完善的責(zé)任制度、問(wèn)責(zé)機(jī)制，根據(jù)精細(xì)化管理目標(biāo)來(lái)細(xì)化各個(gè)崗位的權(quán)責(zé)，從而讓醫(yī)保管理工作水平能夠得到提升。

5??基于信息技術(shù)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的設(shè)計(jì)以及應(yīng)用

5.1門(mén)診

5.1.1??醫(yī)保政策和工作目標(biāo)

在醫(yī)療管理方面，醫(yī)院需核對(duì)身份、合規(guī)收費(fèi)、規(guī)范治療;在費(fèi)用結(jié)算方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需定期對(duì)醫(yī)院門(mén)診處方進(jìn)行審核，查處違規(guī)情況。隨著醫(yī)療信息平臺(tái)的構(gòu)建以及審核系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院醫(yī)保門(mén)診業(yè)務(wù)量也在不斷提升，同時(shí)醫(yī)院所面臨的醫(yī)保拒付金額也在逐步增加^[9]。因此，在醫(yī)診期間，要利用信息技術(shù)控制、提示讀卡、開(kāi)方等等環(huán)節(jié)，避免門(mén)診醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)操作，從而有效控制醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.2??具體業(yè)務(wù)流程

讀卡：提示就診對(duì)象門(mén)診處方違規(guī)現(xiàn)象，提示退休干部已經(jīng)確診的慢性疾病;開(kāi)方：信息技術(shù)系統(tǒng)提示各病種的用藥量、用藥范圍;記賬：提示不同支付方式、診斷方式的合并，從而避免出現(xiàn)人員誤操作等問(wèn)題。

5.1.3 ?管理具體流程

第一，基礎(chǔ)字典維護(hù)，根據(jù)并重構(gòu)建門(mén)診檢查、用藥字典，定期對(duì)其中字典進(jìn)行維護(hù)，對(duì)新增項(xiàng)目進(jìn)行納入;第二，構(gòu)建藥品用量字典，新增藥品單品，檢查藥品單品的最大用藥量是否正確，并定期更新;第三，構(gòu)建退休人員已經(jīng)確認(rèn)的慢性病診斷結(jié)果字典，根據(jù)退休干部的實(shí)際申請(qǐng)情況，定期對(duì)字典進(jìn)行維護(hù);第四，構(gòu)建患者違規(guī)記錄字典，根據(jù)相關(guān)審核機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果，對(duì)字典內(nèi)容進(jìn)行更新、維護(hù);第五，處方點(diǎn)評(píng)，定期對(duì)醫(yī)保門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并定期反饋至醫(yī)師;第六，統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)醫(yī)師、病種、科室、項(xiàng)目、成因等維度，對(duì)違規(guī)處方進(jìn)行分析，并有針對(duì)性的對(duì)管理工作進(jìn)行監(jiān)督、引導(dǎo)^[10]。

5.2住院

5.2.1??醫(yī)保政策和工作目標(biāo)

在醫(yī)療管理方面，醫(yī)院需要核對(duì)患者身份，規(guī)范醫(yī)保支付范圍，查處非醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡盒袨?、診療行為，實(shí)現(xiàn)合理收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確申報(bào)。在費(fèi)用結(jié)算方面，醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要審核病人病例，拒付違規(guī)費(fèi)用，考核費(fèi)用實(shí)際情況，拒絕支付超支部分費(fèi)用。隨著醫(yī)療改革的逐步深化，合規(guī)收費(fèi)、成本控制、功能轉(zhuǎn)型、規(guī)范診療等要求，給醫(yī)院帶來(lái)了新的壓力，改進(jìn)醫(yī)院費(fèi)用管理機(jī)制、醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)管手段也勢(shì)在必行。對(duì)此，需要優(yōu)化科室在收費(fèi)、病種申報(bào)方面的引導(dǎo)以及干預(yù)，盡可能減少違規(guī)情況，細(xì)化相關(guān)規(guī)程，讓病人能夠合理的應(yīng)用醫(yī)?；?，以此來(lái)保證醫(yī)保收益率。

5.2.2??具體業(yè)務(wù)流程

第一，門(mén)診住院，門(mén)診醫(yī)師需根據(jù)實(shí)際情況，有選擇的引導(dǎo)患者住院治療，盡可能減少低標(biāo)準(zhǔn)住院的情況，在必要的情況下，住院引導(dǎo)需醫(yī)?？七M(jìn)行適時(shí)干預(yù);第二，入院辦理，入院辦理工作人員查驗(yàn)患者醫(yī)保信息，并根據(jù)醫(yī)保信息，在入院登記界面選擇相應(yīng)的身份類(lèi)別;第三，身份審查，主管醫(yī)師需在旁核對(duì)其身份，并在其身份證復(fù)印文件上簽署核查結(jié)果;第四，診療，主管醫(yī)師根據(jù)相關(guān)規(guī)程進(jìn)行診療，同時(shí)根據(jù)工作站提示內(nèi)容，落實(shí)大額醫(yī)療告知、自費(fèi)知情通知、監(jiān)控項(xiàng)目申請(qǐng)等工作內(nèi)容;第五，病歷填寫(xiě)，主管醫(yī)師根據(jù)工作站的提示內(nèi)容，填寫(xiě)病歷內(nèi)容，并做好病歷歸檔工作;第六，申報(bào)，在出院前，主管醫(yī)師需開(kāi)具出院醫(yī)囑，然后根據(jù)此對(duì)在醫(yī)保范圍內(nèi)的病種進(jìn)行申報(bào);第七，核對(duì)，住院相關(guān)工作管理人員，根據(jù)醫(yī)保審批結(jié)果，調(diào)整“三特”醫(yī)保項(xiàng)目的支付比例，同時(shí)也要根據(jù)病歷，對(duì)收費(fèi)詳情進(jìn)行核對(duì)，避免少收、漏收等問(wèn)題;第八，出院，住院相關(guān)工作管理人員，復(fù)核醫(yī)保住院批復(fù)結(jié)果，并在信息系統(tǒng)中的結(jié)算頁(yè)面上，根據(jù)系統(tǒng)提示判定是否需要再次進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

5.2.3 ?具體管理流程

第一，字典維護(hù)，醫(yī)?？聘鶕?jù)醫(yī)保監(jiān)控項(xiàng)目以及醫(yī)保“三特”項(xiàng)目構(gòu)建醫(yī)保病種字典，并定期對(duì)新增項(xiàng)目的助記碼進(jìn)行更新、維護(hù);第二，住院批復(fù)，主要在入院當(dāng)天，入院后兩天等時(shí)間點(diǎn)，對(duì)病歷進(jìn)行審核、診斷，對(duì)醫(yī)保金支付進(jìn)行核對(duì)、判斷，并利用信息技術(shù)，將審核結(jié)果登記到入院登記界面、醫(yī)師工作站、費(fèi)用結(jié)算界面;第三，醫(yī)保審批，利用信息系統(tǒng)，自動(dòng)提取醫(yī)囑中的監(jiān)控項(xiàng)目以及三特項(xiàng)目，如輔助用藥、醫(yī)療耗材、限價(jià)材料、高費(fèi)用項(xiàng)目，醫(yī)保科負(fù)責(zé)對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行查看、審核，然后將審核結(jié)果傳遞至信息系統(tǒng)中，并根據(jù)實(shí)際情況，合理的進(jìn)行干預(yù)、跟蹤，督促主管醫(yī)師落實(shí)相關(guān)工作;第四，病歷審核，由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)，審核外傷病歷、手術(shù)病歷、高費(fèi)用病歷等等內(nèi)容，以及專(zhuān)項(xiàng)檢查內(nèi)容，如若審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，后通過(guò)信息系統(tǒng)反饋至醫(yī)師;第五，病種審核，查看出院病歷的診斷情況以及質(zhì)量情況，根據(jù)其病種申報(bào)結(jié)果然后對(duì)費(fèi)用以及結(jié)算方法進(jìn)行審核，并利用信息系統(tǒng)，將審核反饋至醫(yī)師以及結(jié)算界面;第六，統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室、病種、項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、審核、分析，并將最終結(jié)果反饋至相關(guān)責(zé)任人，并定期在會(huì)議上通報(bào)。和門(mén)診的流程有諸多相似之處，住院管理依舊需構(gòu)成一個(gè)“審核→操作→統(tǒng)計(jì)→分析→改善”的閉環(huán)。

6??結(jié)語(yǔ)

綜上所述，精細(xì)化管理對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展來(lái)說(shuō)有著至關(guān)重要的作用，尤其是在醫(yī)改形勢(shì)逐步深化的今天，“全民醫(yī)保”對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理工作提出了新的要求，相關(guān)從業(yè)者對(duì)信息技術(shù)、精細(xì)化管理要有足夠認(rèn)識(shí)，并將其落實(shí)在實(shí)際工作中，這樣才能提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

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