白玉琴, 儲 潤, 顧珍鳳

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300)

血液透析(HD)是維持終末期腎臟病(ESRD)患者生命的主要手段之一[1]。隨著中國綜合國力水平的不斷提升，國家加大了對尿毒癥患者的醫(yī)療支持，血液透析患者逐年增多[2]。由于此類患者病程長，多數(shù)HD患者對血液透析認識不足，一定程度上影響治療效果。有研究[3]表明，幫助患者掌握疾病相關(guān)知識對提高患者自我護理行為具有正性作用。多元化健康教育是通過對HD患者在口頭宣教的基礎上開展發(fā)放健康教育手冊、在透析區(qū)進行小喇叭播放、建立微信咨詢?nèi)?、做好延續(xù)服務如電話回訪和家庭訪視、“腎友會”交流座談、心理支持等多種形式的健康教育，加強患者遵醫(yī)行為，提升自我護理能力，提高患者健康知識知曉率，降低血管通路不良事件發(fā)生率，提升患者血液透析間期體質(zhì)量增長合格率、治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月在本院進行維持性血液透析的患者110例為對照組，其中男63例，女47例，年齡26～70歲，平均(50.1±3.2)歲，透析時間6～36個月，平均(18.6±5.2)個月; 原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病36 例，高血壓腎病28例，慢性腎盂腎炎12例，其他 4 例。選取2018年7—12月116例HD患者為觀察組，其中男69例，女47例，年齡20～70歲，平均(51.5±6.3)歲，透析時間6～36個月，平均(20.2±8.1)個月; 原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病39例，高血壓腎病28例，慢性腎盂腎炎13例，其他 5例。納入標準: ① 臨床確診為終末期腎臟病; ② 維持性血液透析≥3個月，每周透析3次; ③ 年齡 18～70 周歲; ④ 患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準: ① 有精神、智力障礙等無法溝通交流者; ② 合并有嚴重感染、惡性腫瘤或其他終末期疾病，預期壽命<6個月。2組患者病程、年齡、文化水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組患者按常規(guī)方案對HD患者進行生理、心理、社會支持等方面的評估，針對存在的護理問題進行口頭健康宣教。觀察組患者在口頭健康宣教的基礎上，采用多種形式進行健康宣教。

1.2.1 健康教育手冊: 根據(jù)HD患者的需要，健康教育手冊內(nèi)容全面，包括飲食、運動、血管通路的維護、異常情況的發(fā)現(xiàn)、處置等，圖文并茂、通俗易懂，為滿足視力不佳的患者閱讀，字體為3號以上，對飲食、營養(yǎng)進行量化，如用控鹽勺量化患者每日食鹽量，每日肉類食物以患者自己手掌大小。使用可視化教育工具，如色彩鮮明的“紅“黃”“綠”食物卡片，紅色卡片中食物禁止患者食用，黃色類食物為限制食用，綠色卡片中的食物患者可食用。科室還定做了形象逼真的食物模具，可視化的、形象的教育工具可提高教育的有效性[4]。

1.2.2 小喇叭講解: 由于大部分血液透析患者伴有視力障礙，看文字資料有一定的困難，且血液透析時間長達4 h左右，臥床時間長，因此在透析區(qū)內(nèi)用小喇叭進行健康宣教獲得患者贊同。小喇叭以健康宣教內(nèi)容為主，還可以接受患者建議，播放一些輕松愉悅的音樂，在透析期間讓患者接受健康教育的同時放松身心，增加舒適感。

1.2.3 建立微信咨詢?nèi)? 微信是一個開放包容的平臺，利用微信進行健康宣教可以有效突破空間、時間、人力等限制，為更多的患者服務[5]。微信群中有患者及家屬、醫(yī)生、護士，鼓勵患者有問題就提問，可24 h隨時咨詢，醫(yī)護人員對患者提出的問題及時反饋或答復。護士長將患者分派給責任護士具體負責，有利于護士更了解自己負責患者的情況，健康指導針對性更強; 患者有自己負責的醫(yī)生和護士也增加了歸屬感，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1.2.4 延續(xù)服務: HD患者要控制水、鈉攝入，控制透析間期體質(zhì)量的增長，保持血壓平穩(wěn)，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[7]證明，加強患者健康指導將有助于預防血液透析高血壓的發(fā)生。由于HD患者每周來院3次，透析結(jié)束在家期間缺乏醫(yī)護人員的指導。若不能控制飲食，導致患者透析間期體質(zhì)量增加值控制不佳，可導致各種并發(fā)癥和治療失敗，進而影響患者的長期生存率[6]。指導患者采取準確有效的措施，做好內(nèi)瘺的居家護理，并告之患者出現(xiàn)意外的應急處理，也是護理人員的重要任務[8]。多元化健康教育通過電話回訪、家庭訪視等延續(xù)服務，使患者在透析間期也能感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛，通過了解患者在透析間期的遵醫(yī)行為，給予適時指導。通過與家屬的接觸，讓患者家屬認識到在患者病情康復中所起的作用，共同參與對患者科學飲食和血管通路的維護等。家庭訪視還可通過實地觀察了解患者日常生活習慣，對其不良行為給予針對性、個性化的健康教育。鼓勵患者參與健康決策的制定，激發(fā)患者的內(nèi)在行為改變動機，使患者從內(nèi)心配合血液透析治療，繼而提高患者的自我效能和透析間期體質(zhì)量增加值控制情況[9]。

1.2.5 交流座談: 科室成立“腎友會”，每月召開“腎友會”交流座談，先由醫(yī)護人員進行健康教育，可通過用照片、幻燈片、實際案例等讓患者感受遵醫(yī)行為好的患者的生活狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。也可以讓患者了解因不良習慣造成的各種并發(fā)癥對其生活質(zhì)量的影響，增加患者體驗感。還可讓自我管理能力強的患者現(xiàn)身說法，以帶動身邊的患友提高遵醫(yī)行為，以達到更好的效果。座談會上醫(yī)護人員虛心征求患者的意見和建議，進一步完善健康教育方法。

1.2.6 心理支持: 由于HD患者病程長，大多存在不同程度的消極情緒，少數(shù)患者自暴自棄，依從性差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此應關(guān)心患者有無心理問題和社會支持，請家屬配合醫(yī)護人員，給予心理支持。告知患者嚴格遵醫(yī)囑、按時透析治療、飲食控制可以長期生存。消除患者心理障礙，增加患者的安全感、信任感，提高患者治療依從性[10]。

1.3 評價指標

① 不良事件發(fā)生率: 包括動靜脈內(nèi)瘺瘺管功能異常(狹窄、堵塞)、導管感染(穿刺點局部紅、腫、熱、通，或者有膿液滲出)、內(nèi)瘺滲血。② 血液透析間期體質(zhì)量增長合格率: 透析間期體質(zhì)量增長率(IDWG%)=(本次透析前體質(zhì)量-前次透析后體質(zhì)量)/干體質(zhì)量×100%。 IDWG%正常值為2%～3%。透析間期體質(zhì)量增長合格率=透析間期體質(zhì)量增長合格例數(shù)/HD患者總例數(shù)×100%。③ 健康知識知曉率: 采用本院自制的健康教育問卷調(diào)查表了解患者飲食、用藥、內(nèi)瘺日常維護內(nèi)容、常見問題的發(fā)現(xiàn)、處置等健康知識掌握程度，評分為百分制，評分越高表示知曉率越高。④ 患者滿意度: 每月發(fā)放調(diào)查表，在相應欄目打“√”, 分為滿意、一般、不滿意。護士長負責發(fā)放和統(tǒng)計，問卷調(diào)查采用無記名方式，無法獨立填寫的患者可請家屬協(xié)助填寫。滿意度=滿意例數(shù)/HD患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

觀察組瘺管堵塞、導管相關(guān)感染、內(nèi)瘺滲血等不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。觀察組患者透析間期體質(zhì)量增長合格率、健康知識知曉率和滿意度均顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者體質(zhì)量增長合格率、健康知識知曉率和滿意度比較 %

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著血液透析技術(shù)的提高和透析材料的日趨成熟，終末期腎病患者的生存率得到明顯提高，但患者重視程度不足、健康知識缺乏、不良飲食習慣以及自我管理能力不足等問題嚴重影響透析效果[11]。研究[12]顯示，有效的健康教育能顯著改善血液透析患者的知識掌握程度，提高患者透析間期體質(zhì)量控制水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。多元化健康教育形式是指由傳統(tǒng)的單一口頭宣教轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足患者需要，給予形式多樣的健康教育的方式，其優(yōu)勢如下。

3.1 多元化健康教育形式能降低血管通路不良事件的發(fā)生率

血管通路被稱為血液透析患者的“生命線”，其功能直接影響患者的透析充分性和生活質(zhì)量[13]。告知患者維護好血管通路的重要性，動員患者共同參與維護，指導患者掌握并做到每天檢查內(nèi)瘺震顫情況，告知患者透析后正確的按壓方式和按壓時間。避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈輸液、采血、測血壓、身體壓迫或提重物，患者能識別內(nèi)瘺血腫、感染、瘺管聲音減弱或消失，及時報告醫(yī)護人員，在血腫形成24 h內(nèi)行冷敷。透析結(jié)束后使用無菌紗布加壓包扎止血，壓迫力道以觸及血管震顫為宜[14]。拔針瞬間按壓力度要大，持續(xù)5～15 s后逐漸減輕按壓力度，至不出血為止。本研究中，觀察組患者血管通路不良事件的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3.2 多元化健康教育形式能改善患者遵醫(yī)行為

通過多元化健康教育，特別是電話回訪和家庭訪視等延續(xù)服務，結(jié)合患者具體情況，給予針對性健康指導，有效提高患者的健康意識[15-17]。本研究表明，觀察組HD患者透析間期體質(zhì)量增長合格率顯著高于對照組(P<0.05)。

3.3 多元化健康教育形式能提高患者健康知識掌握水平

研究[18-20]認為，自我護理能力水平越高的患者，其疾病管理能力及對身心的調(diào)節(jié)能力更強。有效的自我護理需要有正確的相關(guān)知識的指導[21-22], 如科學的飲食、正確的動靜脈內(nèi)瘺維護方法等，在患者漫長的血液透析過程中，個人自我護理能力直接影響其治療效果和生活質(zhì)量?；颊咧挥性谡莆樟私】抵R的基礎上，充分認識到遵醫(yī)行為的重要性，才能主動積極配合治療護理。多元化健康宣教的實施，有效提高了患者健康知識知曉率，觀察組健康知識知曉率顯著高于對照組(P<0.05)。

3.4 多元化健康教育形式能提高患者滿意度

傳統(tǒng)的健康教育為單一的口頭說教式，為增加患者記憶常反復提醒，導致患者產(chǎn)生厭煩情緒。多元化健康教育形式多樣，滿足了患者個性化需要，為患者提供方便，在不增加患者負擔的前提下，更利于患者輕松靈活掌握健康宣教內(nèi)容，提升患者自我護理能力，促進疾病康復，從而提高患者滿意度。本研究觀察組患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，多元化健康教育可提高患者健康知識水平，有效降低血管通路不良事件的發(fā)生率，減輕患者痛苦，延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。