王勝利　張美菊　張慶琳

[摘要] 目的 探討腰椎管內(nèi)骨性占位經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡顯微手術(shù)療效。 方法 回顧性分析2017年1月—2019年2月該院神經(jīng)外科15例腰椎管內(nèi)骨性占位患者的臨床資料。肖氏改良分區(qū)分期：I期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。手術(shù)方式：后正中半椎板入路9例，其中內(nèi)固定2例;后正中人路棘突椎板復合體原位回植椎管成形術(shù)3例;頸前入路3例，其中內(nèi)固定1例。術(shù)后采用椎管MRI檢查評價患者的切除情況，采用脊柱CT三維重建或脊柱x線檢查評價脊柱穩(wěn)定情況，采用Frankel分級標準評價患者的脊髓功能恢復情況。 結(jié)果 該組15例患者均在顯微鏡下一期全部切除。腫瘤性質(zhì)：神經(jīng)鞘瘤14例，神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例。術(shù)后無腦脊液漏及切口感染。術(shù)后Frankel分級顯示，患者脊髓功能恢復D級4例，E級11例。隨訪1～24個月，平均13個月，無腫瘤復發(fā)及脊柱失穩(wěn)。 結(jié)論 頸椎椎管內(nèi)外溝通性腫瘤應選擇合適的手術(shù)入路，顯微鏡下可一期全切腫瘤，必要時行相應的椎體重建和脊柱內(nèi)固定術(shù)以維持脊柱穩(wěn)定性。

[關鍵詞] 腰椎管;骨性占位;經(jīng)皮脊柱;內(nèi)鏡;治療

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0025-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous spinal endoscopic microsurgery in the lumbar spinal canal. Methods The clinical data of 15 patients with lumbar spinal canal occlusion in hospital neurosurgery from January 2017 to February 2019 were retrospectively analyzed. Xiao's improved zoning staging： 6 cases in stage I， 5 cases in stage II， 3 cases in stage III， and 1 case in stage IV. Surgical procedure： 9 cases of posterior median semi-laminar approach， including 2 cases of internal fixation; 3 cases of posterior median approach for spine process and laminectomy; 3 cases of anterior cervical approach， including internal fixation 1 case. Spinal MRI was used to evaluate the resection of the patients. Spinal CT three-dimensional reconstruction or spinal x-ray examination was used to evaluate the stability of the spine. The Frankel grading criteria were used to evaluate the recovery of spinal cord function. Results All 15 patients in this group were all removed in the next stage of the microscope. Tumor properties： 14 cases of schwannomas and 1 case of ganglioneuroma. There was no cerebrospinal fluid leakage and wound infection after operation. Postoperative Frankel grading showed that the patient's spinal cord function recovered from grade D in 4 cases and grade E in 11 cases. The patients were followed up for 1-24 months， with an average of 13 months. There was no tumor recurrence and spinal instability. Conclusion The internal and external communication tumors of the cervical spine should be selected according to the appropriate surgical approach. Microscopically， the tumor can be completely cut in one stage. If necessary， the corresponding vertebral reconstruction and spinal internal fixation should be performed to maintain the stability of the spine.

[Key words] Lumbar spinal canal; Bone mass occupying; Percutaneous spine; Endoscopy; Treatment

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤常通過椎間孔溝通椎管內(nèi)外，呈“啞鈴”狀結(jié)構(gòu)，以頸段為主，神經(jīng)鞘瘤多見，約占椎管腫瘤的15%～38%，有35%～50%椎管內(nèi)外溝通性腫瘤可引起椎體及其附件骨質(zhì)的破壞[1]。因其生長方式的特殊性，導致腫瘤一期全切困難度大，以前學者進行椎管內(nèi)外分期手術(shù)方式，給患者造成很大的創(chuàng)傷[2]。選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中分塊顯微全切腫瘤，并維持脊柱穩(wěn)定性是該腫瘤手術(shù)的關鍵點。該院神經(jīng)外科自2017年1月—2019年2月共行頸段椎管內(nèi)外溝通性腫瘤手術(shù)15例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

回顧性分析該組15例患者，男6例，女9例，年齡26～65歲，平均47.8歲;病程2個月～2年，平均10.2個月。患者術(shù)前均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，其中神經(jīng)根痛14例，單側(cè)上肢麻木無力10例，病側(cè)神經(jīng)根牽拉實驗和壓頸實驗均陽性。Frankel分級顯示，患者脊髓功能C級2例，D級10例，E級3例。術(shù)前均行CT、MRI檢查顯示，腫瘤通過椎間孔呈椎管內(nèi)外溝通性生長，椎間孔不同程度擴大，臨近骨質(zhì)受不同程度的破壞，相應節(jié)段神經(jīng)血管受壓變形。其中腫瘤累及1節(jié)段4例，2節(jié)段8例，3節(jié)段3例。依據(jù)肖氏改良分區(qū)分期法-41分為：I期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例。CTA檢查顯示腫瘤與椎動脈關系，嚴重受壓時可見病側(cè)椎動脈明顯變細，對側(cè)代償性增粗。

1.2? 手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤位置采用后正中入路12例，其中內(nèi)固定2例;頸前入路3例，內(nèi)固定1例。①后正中入路：術(shù)前X線片定位病變節(jié)段，全麻后患者俯臥位，半椎板（9例）或全椎板（3例）入路，半椎板入路切除病側(cè)半椎板，全椎板入路截取棘突椎板復合體，均保留棘上韌帶和棘間韌帶，顯微鏡下切開硬脊膜，瘤內(nèi)分塊切除內(nèi)容物，體積縮小后分離腫瘤供瘤動脈及責任神經(jīng)根，將腫瘤從脊髓上分離切除，先處理椎管內(nèi)部分，后處理椎管外部分，腫瘤切除完畢后在椎間孔后以人工硬膜覆蓋并用生物膠固定防止腦脊液漏[3]。半椎板入路不予固定（圖1），全椎板入路行棘突椎板復合體原位回植椎管成形術(shù)，徹底止血，逐層縫合，不留死腔。2例腫瘤侵犯椎弓根及椎體，予以病側(cè)螺釘內(nèi)固定以防脊柱失穩(wěn)。②頸前入路：經(jīng)胸鎖乳突肌和頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)側(cè)鈍性分離，避開頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，顯露椎旁腫瘤和擴大的椎間孔出口，瘤內(nèi)減壓后分離瘤壁與周圍血管及神經(jīng)的粘連，注意保護椎動脈，切除殘余腫瘤[4]。其中1例屬肖氏分期Ⅳ期，椎體受侵犯嚴重，腫瘤顯微鏡下全切后予以椎體重建及固定融合術(shù)（圖2）。

圖1? ?C3右側(cè)椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者后正中半椎板入路手術(shù)前后影像學資料。A，B.術(shù)前MRI影像顯示腫瘤位置;C.術(shù)后3個月復查MRI示腫瘤全切，無復發(fā);D.術(shù)后3個月復查脊柱CT三維重建顯示半椎板切除范圍。

1.3? 術(shù)后療效評判標準

術(shù)后采用椎管MRI檢查評價腫瘤的切除情況，采用脊柱CT三維重建或脊柱x線檢查評價脊柱穩(wěn)定情況，采用Frankel分級標準（A級：損傷平面以下深淺感覺完全消失：B級：損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺：C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在;D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E級：淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射）評價患者的脊髓功能恢復[5]。

對所有患者進行1～24個月隨訪，術(shù)前術(shù)后進行視覺模擬評分、美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）感覺評分和運動評分，觀察患者術(shù)后疼痛改善情況，腫瘤復發(fā)率[6]。

2? 結(jié)果

該組15例患者的腫瘤均顯微鏡下一期全切，且椎動脈均未受損（圖3）。術(shù)后病理學診斷示：神經(jīng)鞘瘤14例，神經(jīng)節(jié)細胞瘤1例。術(shù)后無腦脊液漏及切口感染。術(shù)后Frankel分級顯示，患者脊髓功能恢復D級4例，E級11例。隨訪1～24個月，平均13個月，無腫瘤復發(fā)及脊柱失穩(wěn)。新發(fā)感覺麻木區(qū)域或原區(qū)域擴大者3例，10～12個月部分緩解。

該組15例患者手術(shù)均順利完成，經(jīng)MRI檢查顯示腫瘤全切除，其中12例患者進行Ⅰ期脊柱內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果：神經(jīng)纖維瘤3例，神經(jīng)鞘瘤3例，神經(jīng)節(jié)細胞瘤4例，脊索瘤2例，其他惡性腫瘤3例。術(shù)后疼痛和神經(jīng)功能明顯改善14例，無感染、癱瘓或病死患者?；颊咝g(shù)前平均VAS評分為（7.31±1.01）分，術(shù)后下降為（3.02±1.20）分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=14.473，P<0.05）。術(shù)前ASIA感覺評分為（217.32±2.98）分，術(shù)后下降為（213.14±2.01）分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.153， P<0.05）。術(shù)前ASIA運動評分為（93.14±1.72）分，術(shù)后提高至（96.13±1.64）分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.657，P<0.05）。至隨訪結(jié)束未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)患者。

3? 討論

3.1? 椎骨內(nèi)外溝通性腫瘤的臨床特點

該類腫瘤好發(fā)于頸段椎管，以神經(jīng)鞘瘤多見。關于腫瘤起源尚存爭議，認為腫瘤起源于椎管內(nèi)或椎管外或椎間孔[7]。其臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)根受累癥狀：神經(jīng)根痛、神經(jīng)根支配區(qū)域感覺和運動障礙、腫瘤巨大脊髓壓迫嚴重可出現(xiàn)神經(jīng)傳導通路受阻癥狀等[8]。該組14例為神經(jīng)鞘瘤，起源于脊髓發(fā)出的神經(jīng)根及其束支，沿神經(jīng)根呈椎管內(nèi)外溝通性生長;1例為神經(jīng)節(jié)細胞瘤，起源于椎旁神經(jīng)節(jié)，沿神經(jīng)根生長凸人至椎管內(nèi)[9]。術(shù)后1～3 d疼痛消失，原感覺和運動障礙者術(shù)后2周～3個月逐漸好轉(zhuǎn)，均可達到生活自理水平[10]。感覺麻木區(qū)域擴大者3例，10～12個月部分緩解，可能與周圍神經(jīng)根部分代償有關。1例椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤，以復發(fā)性頸部包塊由口腔頜面外科轉(zhuǎn)入，頸前人路手術(shù)全切，術(shù)后恢復良好。術(shù)后Frankel分級顯示，患者脊髓功能恢復D級4例，E級11例。國內(nèi)外學者先后提出了各種關于頸椎“啞鈴型”腫瘤的分型或分類方法，各種分型方法均有各自的優(yōu)缺點。該組采用目前比較完善的肖氏改良分區(qū)分期法，對手術(shù)方案的選擇具有指導作用。

3.2? 腫瘤一期切除策略

（1）手術(shù)入路：對于此類腫瘤以前學者進行椎管內(nèi)外分期手術(shù)方式，給患者造成創(chuàng)傷大、費用高、治療時間長、心理負擔重等不利影響，該組腫瘤均一期顯微切除，減少了創(chuàng)傷，節(jié)省了治療時間及費用。故根據(jù)腫瘤的部位及生長方式，選擇適當?shù)氖中g(shù)入路，采用顯微外科技術(shù)是全切除椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的必要措施。該組依據(jù)肖氏改良分區(qū)分期法，除腫瘤侵犯頸椎前外側(cè)選擇頸前入路外，其余均選擇后正中入路。①后正中半椎板入路該類腫瘤多為神經(jīng)鞘瘤，良性腫瘤有完整包膜，沿神經(jīng)根偏向生長，故半椎板入路能在充分暴露腫瘤的前提下保留棘上韌帶、棘問韌帶及對側(cè)肌肉，維持脊柱矢狀排列，較好的保持脊柱后柱的穩(wěn)定性，腫瘤切除后無須固定。但腫瘤顯露切除困難時為一期全切腫瘤需進一步打開椎間孔后壁，或腫瘤侵犯關節(jié)及椎體，造成脊柱穩(wěn)定性受到破壞，必須采用有效的內(nèi)固定技術(shù)。對于椎管外腫瘤>4 cm，或者在冠狀面上累及3個以上椎體水平的病變，則不適合應用半椎板入路。該組9例行后正中半椎板入路腫瘤暴露充分，全切腫瘤，椎板切除范圍小，7例未予固定，隨訪觀察無脊柱失穩(wěn)。②后正中全椎板人路+棘突椎板復合體原位回植椎管成形術(shù)全椎板入路截取棘突椎板復合體，保留棘上韌帶和棘間韌帶，術(shù)野暴露充分，術(shù)后予以復合體回植椎管成形，鈦釘鈦片固定。椎管重建和近似解剖復位脊柱后柱，最大限度地保留了脊柱的穩(wěn)定性，但對于累及3個以上椎體水平的病變，脊柱穩(wěn)定性尚存影響，故建議行輔助脊柱內(nèi)固定術(shù)。該組3例因椎管內(nèi)腫瘤較大，為術(shù)野暴露充分，行此術(shù)式，腫瘤一期顯微全切。③頸前入路能較好地顯示神經(jīng)根、硬脊膜及脊髓的腹側(cè)，同時可有效顯露椎動脈等重要血管，對于有椎體侵犯的椎管內(nèi)外腫瘤具有明顯優(yōu)勢。由于椎旁腫瘤沿神經(jīng)根走行方向生長至前、中、后斜角肌之間，推擠橫突孔、椎動脈、頸前內(nèi)臟鞘和血管鞘，后正中入路難以切除椎旁腫瘤，故對于腫瘤凸向前方及椎旁腫瘤較大時適宜采用此術(shù)式。該組3例行此術(shù)式，腫瘤均一期全切，其中1例腫瘤屬肖氏分期Ⅳ期，椎體受侵犯嚴重，腫瘤顯微鏡下全切后予以椎體重建及固定融合術(shù)[11]。（2）腫瘤切除：顯微鏡下先行瘤內(nèi)分塊切除內(nèi)容物，體積縮小后，手術(shù)空間增大，用顯微器械小心剝離與神經(jīng)脊髓的粘連，分離腫瘤供瘤動脈及責任神經(jīng)根，將腫瘤從脊髓上分離切除，先處理椎管內(nèi)部分，后處理椎管外部分，如無法剝離，可予以切除受累的神經(jīng)根腫瘤切除完畢后在椎間孔后以人工硬膜覆蓋并用生物膠固定防止腦脊液漏。該研究認為神經(jīng)鞘瘤為良性腫瘤，且對放化療不敏感，原則上應首先考慮腫瘤全切，術(shù)中必要時應行受累神經(jīng)根切除，以防腫瘤復發(fā)，因為復發(fā)再次手術(shù)因其解剖層次復雜及瘢痕組織粘連會更加加重脊髓及周圍神經(jīng)的損傷口。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可指導腫瘤切除，減少對脊髓和神經(jīng)組織的干擾和損傷。此類腫瘤常擠壓、包繞椎動脈，因此術(shù)前正確評估椎動脈的解剖位置及受累情況非常關鍵。王亮等[12]術(shù)前重建腫瘤、脊髓、椎動脈的三維立體解剖關系以此選擇最佳的手術(shù)方式，有助于腫瘤的完全切除，血管神經(jīng)的最小損傷，以及對脊柱穩(wěn)定性的最大維持。還有學者認為，除了保護椎動脈外，正確理解和管理周圍靜脈結(jié)構(gòu)對于椎管內(nèi)外溝通性腫瘤減少術(shù)中出血和手術(shù)成功至關重要。該組病例術(shù)前行CTA顯示椎動脈不同程度受累，其中1例腫瘤侵犯椎體嚴重，破壞橫突孔將病側(cè)椎動脈擠壓至頸椎前方嚴重變細近乎閉塞，對側(cè)椎動脈代償性增粗。一期顯微鏡下全切腫瘤，椎動脈保護良好，充盈明顯（圖3）。盡管保留或重建椎動脈是首選，但偶有犧牲一側(cè)椎動脈的情況，應行球囊阻斷試驗，術(shù)中切除腫瘤的同時予以動脈瘤夾夾閉椎動脈[13]。

3.3? 脊柱穩(wěn)定性

此類腫瘤在椎管內(nèi)生長位置及對椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞程度不同，一期顯微切除腫 瘤后要評估其對脊柱穩(wěn)定性的影響，必要時行相應 的椎體重建和脊柱內(nèi)固定術(shù)。唐國華等[14]手術(shù)前根據(jù) MRI和CT進行評估，如果腫瘤侵犯脊柱前、中、后 “三柱”結(jié)構(gòu)中超過25%或手術(shù)切除相應椎板和椎弓根造成的脊柱骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞超過25%的，則必須采取有效的內(nèi)固定技術(shù)來防止術(shù)后脊柱畸形和維持 脊柱穩(wěn)定性。郭義柱等[15]研究表明，在切除頸椎椎板和一側(cè)25%的小關節(jié)后伸屈和旋轉(zhuǎn)運動的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而切除單側(cè)小關節(jié)50%的病例，應變增加了2.5%，切除范圍在75%和100%小關節(jié)的病例則增加了25%。單側(cè)椎弓根螺釘固定在啞鈴形腫瘤手術(shù)中可以成功融合維持脊柱穩(wěn)定性。該組依據(jù)肖氏改良分區(qū)分期法3例行內(nèi)固定，2例后正中入路行螺釘內(nèi)固定，1例行頸前入路椎體重建和內(nèi)固定，術(shù)后復查內(nèi)置物位置良好，無脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。

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（收稿日期：2019-06-06）