韋安強(qiáng)

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下部分腎切除治療中央型與外周型腎腫瘤。方法 方便抽取自2016年12月—2017年12月該院收治的中央型腎腫瘤和外周型腎腫瘤患者89例，分為A組和B組。所有患者均經(jīng)CT血管成像檢查，明確患側(cè)腎血管解剖結(jié)構(gòu)。全麻術(shù)后采取后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。在腹腔鏡下，環(huán)腎腫瘤切除后，對取出的組織進(jìn)行觀察，必要時進(jìn)行術(shù)后快速病理，保證無殘留的腫瘤組織，然后進(jìn)行創(chuàng)面縫合，阻斷血管恢復(fù)血供，確定無滲血后退出，留1根橡皮管引流，縫合切口。結(jié)果A組的32例患者的平均手術(shù)時間（132.5±11.9）min，B組的57例患者的平均手術(shù)時間（114.2±10.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.560 2，P<0.05）。A組的血管阻斷時間（26.3±5.7）min，B組的血管阻斷時間（18.4±6.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.934 3，P<0.05）。A組平均術(shù)中出血量（154.1±34.2）mL，B組平均術(shù)中出血量（121.4±25.8）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.091 9，P<0.05）。A組術(shù)后出現(xiàn)2例血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%;B組出現(xiàn)1例血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.75%，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.349 7，P=0.554 3 >0.05）。在術(shù)后1年的跟蹤觀察中，無1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 提高中央型腎腫瘤的術(shù)前檢查和術(shù)中操作，腹腔鏡下切除部分腎治療中央型腎腫瘤手術(shù)安全性可得到保障，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;部分腎切除;中央型與外周型腎腫瘤

[中圖分類號] R737.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0051-03

[Abstract] Objective To analyze the laparoscopic partial nephrectomy for central and peripheral renal tumors. Methods A total of 89 patients with central renal tumor and peripheral renal tumor admitted to the hospital from December 2016 to December 2017 were convenient selected and divided into group A and group B. All patients underwent CT angiography to determine the vascular anatomy of the affected side. Post-laparoscopic partial nephrectomy was performed after general anesthesia. Under laparoscopic resection of the ring kidney tumor， the removed tissue was observed， and if necessary， rapid pathology was performed to ensure no residual tumor tissue， and then the wound was sutured， the blood vessel was blocked to restore blood supply， and no blood was removed， 1 rubber tube was preserved for drainage， and suture the incision. Results The average operation time of the 32 patients in group A was （132.5±11.9） min. The average operation time of the 57 patients in group B was （114.2±10.4） min. The difference was statistically significant（t=7.560 2， P<0.05）. The vascular occlusion time in group A was （26.3±5.7） min， and the vascular occlusion time in group B was （18.4±6.2） min. The difference was statistically significant（t=5.934 3， P<0.05）. The mean intraoperative blood loss was （154.1±34.2）mL in group A， and the mean intraoperative blood loss in group B（121.4±25.8）mL. The difference was statistically significant（t=5.091 9， P<0.05）. There were 2 cases of hematoma in group A. The incidence of adverse reactions was 6.25%. One case of hematoma occurred in group B. The incidence of adverse reactions was 1.75%. The difference was statistically significant（χ2=0.349 7， P=0.554 3>0.05）. In the follow-up observation one year after surgery， no recurrence or metastasis occurred. Conclusion To improve the preoperative and intraoperative operation of central renal tumors， the safety of laparoscopic resection of partial renal therapy for central renal tumors can be guaranteed， which is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic;Partial nephrectomy; Central and peripheral renal tumors

腎腫瘤中多數(shù)是惡性，成人中腎腫瘤絕大多數(shù)為腎癌[1]。腎癌又稱腎細(xì)胞癌，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的90%[2]。腎腫瘤惡性程度高，在過去通常采用腎全切除術(shù)，但是隨著臨床的術(shù)后觀察和對治療的不斷要求，臨床上進(jìn)行大膽創(chuàng)新保留正常腎單位來減輕健側(cè)腎負(fù)荷，提高患者生活質(zhì)量。但是中央型腎腫瘤的解剖特點(diǎn)決定了腹腔鏡下部分腎切除治療的挑戰(zhàn)性[3]，在術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后上遠(yuǎn)不如外周型腎腫瘤的治療。但仍在進(jìn)行臨床分析和研究，加強(qiáng)了術(shù)前的血管影像檢查和術(shù)中采取超聲定位?，F(xiàn)為分析腹腔鏡下部分腎切除治療中央型的效果，特方便抽取自2016年12月—2017年12月該院收治的中央型腎腫瘤和外周型腎腫瘤患者89例患者進(jìn)行該次實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便抽取該收治的中央型腎腫瘤和外周型腎腫瘤患者89例，分為A組和B組。所有患者均經(jīng)CT血管成像檢查，明確患側(cè)腎血管解剖結(jié)構(gòu)。其中A組中央型腎腫瘤患者32例，右側(cè)腎腫瘤17例，左側(cè)腎腫瘤15例，腫瘤平均直徑為（3.34±0.53）cm，另1例左側(cè)孤立腎腎癌，直徑為3.43 cm;B組外周型腎腫瘤患者57例，右側(cè)腎腫瘤29例，左側(cè)腎腫瘤28例，腫瘤平均直徑為（3.45±0.81）cm。其中孤立腎腎癌1例，左側(cè)，直徑為3.64 cm。兩組患者年齡、性別及病情對比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知曉該次實(shí)驗(yàn)，且同意該次治療方案。該次研究得到倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 方法

所有患者術(shù)中取健側(cè)臥位，腰部墊高給予全麻術(shù)后，采取后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療。取骶脊肌外側(cè)緣1 cm與腋后線第十二肋下2 cm交叉點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)切口，逐層分離腹腔內(nèi)組織，建立腹腔間隙，并建立人工氣腹，另取兩處建立腹腔通道，進(jìn)腹腔鏡和超聲刀。在腹腔鏡觀察下，先分離腫瘤與腎周圍組織，阻斷供應(yīng)的腎動脈并進(jìn)行計(jì)時。中央型腎腫瘤通過術(shù)前腎血管成像檢查結(jié)合手術(shù)過程中超聲定位[4]，游離供應(yīng)腫瘤區(qū)域的腎血管進(jìn)行阻斷，并進(jìn)行計(jì)時。在腎腫瘤邊緣最小0.5 cm處進(jìn)行環(huán)腎腫瘤切除，完整切除后，對取出的組織進(jìn)行觀察，必要時進(jìn)行術(shù)后快速病理[5]，明確最終診斷及邊緣情況，保證無殘留的腫瘤組織，然后用可吸收線進(jìn)行創(chuàng)面縫合，阻斷血管恢復(fù)血供[6]，并觀察縫合處有無滲血，確定無滲血后留1根橡皮管引流，縫合切口，術(shù)畢，所有患者術(shù)后絕對臥床休息，并觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時間，血管阻斷時間，出血量。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理;計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)時間、血管阻斷時間及術(shù)中出血量對比分析

A組患者平均手術(shù)時間明顯高于B組平均手術(shù)時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的血管阻斷時間明顯高于B組血管阻斷時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組平均術(shù)中出血量明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況分析

A組不良反應(yīng)發(fā)生率與B組不良反應(yīng)發(fā)生率對比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后1年的跟蹤觀察中，無1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，見表2。

3? 討論

成人腎腫瘤中惡性腎腫瘤發(fā)生率非常高。傳統(tǒng)手術(shù)采用開放性手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷非常大，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腎腫瘤的治療手段也在不斷更新，從開放性手術(shù)轉(zhuǎn)變到腹腔鏡手術(shù);從根治性全切除術(shù)發(fā)展至腎部分切除術(shù)。但是因惡性腎腫瘤的發(fā)生率極高，為徹底根治，在過去很多患者進(jìn)行了腎全切除術(shù)，在數(shù)年的臨床觀察中，單腎患者的日常生活質(zhì)量均出現(xiàn)了不同程度的下降。隨著臨床對患者預(yù)后的不斷高要求，臨床治療技術(shù)也在不斷更新。與腎全切除治療腎腫瘤相比，部分性腎切除可以保留腎單位，減輕單側(cè)腎負(fù)荷，但是前提是在腎單位部分切除治療腎腫瘤手術(shù)成功的基礎(chǔ)上。因此術(shù)中的掌握及必要的術(shù)后快速切片病理了解切除邊緣組織情況可以提高提高手術(shù)質(zhì)量。而腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)在逐漸得到普遍應(yīng)用的減少手術(shù)創(chuàng)傷的技術(shù)，該科室應(yīng)用逐漸成熟。但是考慮到中央型腎腫瘤的解剖位置相對外周型腎腫瘤手術(shù)難度大，術(shù)中操作危險因素較高。為明確腹腔鏡治療中央型腎腫瘤的可行性，進(jìn)行了該次實(shí)驗(yàn)。在該次研究中選擇后腹腔鏡下操作，這樣能快速暴露腎動脈[7]，節(jié)省了術(shù)中時間，因?yàn)槟I臟血管豐富，血量較大，因此術(shù)中血管阻斷中先將腎動脈、腎靜脈均分離出來[8-9]，阻斷血管后觀察對應(yīng)的供血腎單位顏色是否發(fā)生變化，防止因有未阻斷的腎動脈分支造成術(shù)中出血量大。但是中央型腎腫瘤和周圍型腎腫瘤在解剖結(jié)構(gòu)上存在差異，中央型腎腫瘤切除難度更大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會增高，尤其是對存在腎功能不全等影響的患者。在該次實(shí)驗(yàn)中，對中央型腎腫瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時，結(jié)合術(shù)前血管成像檢查和術(shù)中超聲定位的技術(shù)上進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域血管的游離和阻斷[10-11]，切除腫瘤及周圍部分組織，保留腎單位。在該次實(shí)驗(yàn)中，通過數(shù)據(jù)分析，B組患者的手術(shù)時間（114.2±10.4）min、血管阻斷時間（18.4±6.2）min，術(shù)中出血量（121.4±25.8）mL與A組患者的手術(shù)時間（132.5±11.9）min、血管阻斷時間（26.3±5.7）min、術(shù)中出血量（154.1±34.2）mL相比較，B組均低于A組，說明A組中央型腎腫瘤的腹腔鏡手術(shù)治療難度均高于B組周圍型腎腫瘤的腹腔鏡手術(shù)。這與相關(guān)參考文獻(xiàn)中的中央型手術(shù)時間（140.1±47.2）min，腎動脈阻斷時間（28.5±9.2）min;外周型手術(shù)時間（123.2±39.3）min，腎動脈阻斷時間（19.3±6.2）min，兩種手術(shù)類型比較數(shù)據(jù)一致[12]。但是兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），絕對臥床休息10～15 d后，血腫均慢慢吸收。且在術(shù)后1年的跟蹤中沒有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從術(shù)后的1年隨訪中，證實(shí)了腹腔鏡下部分腎切除手術(shù)治療中央型和外周型腎腫瘤效果均佳，無復(fù)發(fā)，這與相關(guān)文獻(xiàn)，孫超等人[13]報(bào)道的歐洲泌尿外科治療指南提出的部分腎切除術(shù)作為治療腎腫瘤的首選手術(shù)方法的可行性相一致。

綜上所述，通過該次實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理評估和手術(shù)操作，均可以通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行部分腎切除治療中央型腎腫瘤和外周型腎腫瘤。

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（收稿日期：2019-06-05）