胡建成

[摘要] 目的 研究軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床效果分析。方法 方便選取2017年1月—2019年1月期間于該院收治的60例高血壓腦出血患者，60例患者均實施軟通道微創(chuàng)穿刺引流術，針對軟通道微創(chuàng)穿刺引流術治療后的結果進行臨床效果回顧性分析。結果 在60例高血壓腦出血患者在實施軟通道微創(chuàng)穿刺引流術后，患者意識清醒的有15例，嗜睡患者14例，淺昏迷患者16例，中度昏迷患者10例并且伴有雙側瞳孔不等大癥狀，深度昏迷患者5例并且昏迷患者均伴有腦疝以及瞳孔散大，術后存活55例，存活率為91.67%，死亡5例，死亡率為8.33%。 結論 軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床效果較好，其操作簡便，安全性高，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)治療理念，能快速降低顱內(nèi)壓，減少死亡率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，減輕家庭的經(jīng)濟負擔，適合基層醫(yī)院推廣。

[關鍵詞] 軟通道微創(chuàng);高血壓;腦出血;穿刺

[中圖分類號] R544.1;R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0088-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of soft-channel minimally invasive puncture drainage for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods convenient selected sixty patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled. All patients underwent soft-channel minimally invasive puncture drainage. The results of minimally invasive puncture drainage for soft-channel were treated. A retrospective analysis of clinical outcomes was performed. Results In 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage， 15 patients with conscious consciousness， 14 patients with lethargy， 16 patients with shallow coma， and 10 patients with moderate coma with bilateral coma Pupils were not equal to the symptoms， 5 patients with deep coma and comatose patients with cerebral palsy and dilated pupils， 55 patients survived， the survival rate was 91.67%， 5 patients died， and the mortality rate was 8.33%. Conclusion The soft-channel minimally invasive puncture drainage has a good clinical effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. It is easy to operate， safe， and minimally invasive. It is in line with the minimally invasive treatment concept and can rapidly reduce intracranial pressure and reduce mortality and disability， improving the quality of life of patients， reducing the financial burden of the family， suitable for promotion in primary hospitals.

[Key words] Soft-channel minimally invasive; Hypertension; Cerebral hemorrhage; Puncture

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急癥之一，也是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，常多發(fā)于50～70歲的中老年人，男性發(fā)病率偏多于女性，易發(fā)病于春季和冬季[1]。中老年高血壓患者發(fā)病因素多數(shù)都是由于患者在運動或者情緒激動時發(fā)病，發(fā)病時較突然，病癥進展迅速，容易出現(xiàn)失語、偏癱、頭痛、嘔吐以及意識障礙等局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀，要迅速就醫(yī)，搶奪治病時機，一般腦出血可能性較高，腦部CT檢查就可以確診。高血壓會引發(fā)腦底小動脈發(fā)生病理性變化，主要表現(xiàn)就是小動脈管壁上發(fā)生纖維樣變性及局灶性出血、壞死和缺血，減弱了血管壁的韌度，引起局限性擴張[2]。情緒過于激動或者過度的體力，腦力等因素也會導致血壓迅速升高，引發(fā)已經(jīng)病變的血管破裂出血。腦出血是非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)容血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，死亡率占30%～40%，死亡率及致殘率位居卒中死亡率之首[3-4]。在存活患者中有1/3的患者都出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。積極有效的治療可挽救患者生命、降低復發(fā)率及減少神經(jīng)功能殘疾程度[5]。目前外科手術治療是臨床常用治療手段，開顱術血腫清除術和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術臨床效果較好，手術目的清除顱內(nèi)血腫，減輕占位效應，阻斷血腫釋放中毒性物質(zhì)，防止血腫范圍擴大。開顱術相對年紀大的患者，臟腑功能不全的患者風險較大，不適宜開顱手術。因此，為驗證軟通道微創(chuàng)穿刺引流術的臨床治療效果，該院實施CT定位導向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血患，方便選取2017年1月—2019年1月期間于該院收治的60例高血壓腦出血患者，實施軟通道微創(chuàng)穿刺引流術治療腦出血癥狀，術后效果顯著，能減少死亡率和致殘率并且快速的降低患者顱內(nèi)壓，提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取將該院收治的高血壓腦出血患者60例為研究對象，其中男35例，女25例;年齡在38～78歲之間，平均年齡（58±1.5）歲。

1.2? 臨床癥狀表現(xiàn)

所有患者都有4～27年的高血壓疾病史，在60例患者中，有15例意識清醒（Ⅰ級），14例嗜睡及朦朧（Ⅱ級），16例淺昏迷（Ⅲ級），10例中度昏迷（Ⅳ級）（伴有雙側瞳孔不等大），深度昏迷（Ⅴ級）5例（伴有腦疝、瞳孔散大）。

1.3? 腦出血量及部位

腦出血破入腦室14例，基底節(jié)區(qū)出血24例，顳葉出血9例，丘腦出血8例，小腦出血5例;出血量以多田公式計算，9例血腫量15～20 mL的患者，15例血腫量21～30 mL的患者，20例患者血腫量31～50 mL，11例血腫量51～80 mL的患者，5例血腫量80 mL以上的患者。

1.4? 手術時間

出血<6 h以內(nèi)的手術患者為19例，出血6～24 h內(nèi)手術患者為30例，出血24～72 h內(nèi)手術的患者為11例。

1.5? 手術方法

具體手術方法如下：①術前準備。該組60例患者術前定位依據(jù)頭顱CT顯示的血腫中心為靶點，采用頭顱體表定位器定位，確定穿刺深度及穿刺點，繞過腦部重要功能區(qū)和血管，穿刺在局部浸潤麻醉下進行。②手術方法。采用手搖鉆，鉆頭顱骨（3～5 mm）行硬腦膜穿刺。采用12號硅膠管實施腦室引流，導管插入血腫中心位置，硅膠管尾端用5 mL注射器連接，進行多次慢慢抽吸陳血以及褐色的碎血塊，將硅膠引流管固定至后側頭皮上，導管末端與引流袋用三通閥連接。用生理鹽水輕輕地反復沖吸血腫腔2～3次。③術后治療。手術完畢后，1～2 h開始抽吸。高血壓腦出血破入腦室并發(fā)腦積水的患者需要實施腦室外引流術，并且關閉引流管2～4 h之后再開放引流，放置引流袋的位置要高出患者外耳孔10 cm以內(nèi)。術后對引流液性狀嚴密觀察，并且對患者復查頭顱CT結果進行判斷，如果顯示血腫消失情況良好，將引流導管拔掉。如果患者在術后治療的過程中病情加重或者意識沒有改善，必須及時檢查患者頭顱CT，觀察血腫量是否增加，依據(jù)血腫情況必要時需進行二次手術。在該次高血壓腦出血病例中，2例再次出血，2例2次開顱清除血腫。

1.6? 療效評定標準

評分標準依據(jù)神經(jīng)功能缺損進行評分;痊愈：無殘疾，神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%;明顯好轉：達到1～3級殘疾，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%;好轉：神經(jīng)功能缺損評分減少10%～45%;無好轉：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加了10%以內(nèi);死亡。

生活能力（ADL）恢復分級;恢復正常生活為Ⅰ級;能自理為Ⅱ級;生活不能自理為Ⅲ級;有清楚意識，但長期臥床為Ⅳ級;昏迷狀態(tài)為Ⅴ級。

2? 結果

①在該次60例高血壓腦出血病例分析中，血腫的清除率為96.67%，引流時間2～8 d，平均5 d。②有2例發(fā)生術后出血復發(fā)，再次出血率為3.33%;2例2次開顱術，復發(fā)率3.33%;合并顱內(nèi)感染1例，感染率1.67%;后治愈;并發(fā)肺部感染5例，實施抗感染治療后，1例痊愈，4例合并多臟器功能衰竭死亡;合并下肢深靜脈血栓1例，實施抗凝、祛血小板積聚治療無效，合并肺栓塞死亡。③60例患者出院55例，其中有16例基本痊愈;24例顯著改善，13例改善較好，2例無明顯改善;5例死亡，死亡率8.33%。死亡病例均在術前合并腦疝，并且呈深度昏迷狀態(tài)。

3? 討論

高血壓性腦出血是腦血管疾病的最大元兇之首，具有關數(shù)據(jù)報道，全國有2億人患高血壓，高血壓會引發(fā)小動脈病變，血壓的驟升導致動脈血管壁破裂出血，是高血壓最具危害性的并發(fā)癥之一[6]。此病發(fā)病的主要人群為男性患者居多，女性相對較少，一般發(fā)病年齡在45～70歲之間，近幾年高血壓越來越年輕化，現(xiàn)代社會的環(huán)境和生活飲食習慣的改變是導致高血壓年輕化的主要因素。高血壓性腦出血病發(fā)病較急，病情發(fā)展迅速，嚴重威脅患者的生命，所以選擇好的時機手術尤為的重要，臨床病理研究，腦出血引起血腫形成時間為20～30 min左右，3 h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，發(fā)現(xiàn)腦水腫一般在6～7 h后，導致臨近的腦細胞壞死，其次，急性的顱內(nèi)血腫，自身的出血以及顱內(nèi)占有效應，傷害腦組織，誘發(fā)一系列的病變，造成嚴重的傷害。中度水腫發(fā)生在12 h后，重度水腫發(fā)生在24 h后[7]。因此，經(jīng)學術研究，及時發(fā)現(xiàn)并早期進行手術，能迅速有效的清除腦組織受壓及繼發(fā)水腫，減輕腦缺氧現(xiàn)象，從而腦神經(jīng)功能有道的受到了保護，也是降低死亡率的最佳方法，能有效的提高患者的生存質(zhì)量。臨床上開顱清除血腫術比較常用，此手術方法對于臨床治療效果較好，但是術中出血量較多、手術過程長，創(chuàng)傷面較大，手術費用相對較高，而軟通道微創(chuàng)穿刺引流術不需要復雜的儀器和醫(yī)療設備，操作簡單方便，手術時間較短，創(chuàng)傷小，無需全麻，適用于各種出血性手術。進一步擴大了手術的適應癥，同時軟通道微創(chuàng)穿刺引流為優(yōu)質(zhì)硅膠材質(zhì)，更進一步減少了硬通道技術在進針的對腦組織和腦神經(jīng)的傷害。

目前，臨床上針對高血壓腦出血的治療方法以手術治療為主，一般情況下傳統(tǒng)的開顱手術、小骨窗開顱手術以及近年來應用比較廣泛的軟通道微創(chuàng)穿刺引流術較多，在以上3種手術治療當中，傳統(tǒng)的開顱手術和小骨窗開顱手術方式雖然也具備較好的手術效果，包括對血腫的清除率以及臨床療效也相對較好，但是都存在很多等限制。

手術方法及適應證;一般臨床開顱手術效果較好，能及時清除血腫達到止血的效果，但是術中過程較長、出血量較大，創(chuàng)傷面也較大，并且手術過程需要插管全麻狀態(tài)，費用相對較高，給患者及家屬帶來經(jīng)濟和心理負擔。軟通道微創(chuàng)穿刺引流術防止硬通道技術進管時對腦組織和神經(jīng)纖維的切割，并且防止了硬通道技術對腦組織的二次傷害[8]。其優(yōu)勢有以下幾點：①該手術方式引流管前段為盲端，并且材質(zhì)柔軟、彈性好、進管的過程中可以有效的降低對腦組織的傷害。②患者手術中，實施局部麻醉，能明顯降低全麻出現(xiàn)的一系列不良反應，同時對于術中操作較簡單，設備要求低，方便快捷，適合基層醫(yī)院推廣。③實施室外引流方式，可以調(diào)整顱內(nèi)壓和引流瓶的高度，可防止發(fā)生過度引流，同時能保證充分的引流。④其手術方法、費用相對較低，在一定程度上減輕了患者的心理和經(jīng)濟負擔。⑤軟通道微創(chuàng)穿刺引流術，創(chuàng)面小，手術時間短，臨床效果好，能有效提高患者的生存質(zhì)量，降低致殘率和死亡率。

在該次研究中，發(fā)生術后再次出血2例，再次出血率為3.33%;因此在術中抽吸血腫時一定要分次緩慢抽吸，嚴密控制抽吸的負壓和速度，及時調(diào)整引流管的深度，避免術后再次出血情況發(fā)生。2例2次開顱清除血腫，清除水腫率為96.67%，腦出血當中丘腦出血中腦出血致殘較重，也是死亡率最高的出血位置：向外可累及內(nèi)囊;向下累及下丘腦;向后下累及大腦腳;向上和向內(nèi)可穿破側腦室和第三腦室。有效的清除水腫，能把血腫塊及時地吸出，降低顱內(nèi)壓，使腦部細胞組織盡快恢復或者避免病癥更加嚴重。進一步體現(xiàn)了軟通道微創(chuàng)穿刺引流術的優(yōu)勢，其方法操作較簡單，適合基層醫(yī)院開展;手術費用相對較低，能較少患者的經(jīng)濟負擔;術中不需要全麻，減少了全麻對身體的傷害;其密閉性能較好，能避免顱內(nèi)感染，減少了對患者機體的傷害，提高患者的預后效果。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術在治療高血壓腦出血臨床效果良好，能夠快速及時的清除腦內(nèi)血腫，降低了并發(fā)癥的發(fā)生情況以及致殘率和死亡率，使患者的生存質(zhì)量得到改善，手術費用相對較低，適合基層醫(yī)院推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-06-10）