李昆臨

[摘要] 眼眶腫瘤是一類有著致盲、致殘?zhí)攸c(diǎn)的腫瘤類疾病。若未能在第一時(shí)間對患者開展治療，將會(huì)給患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)技術(shù)明顯發(fā)展。在這種情況下，治療眼眶腫瘤的方式也越來越多。即便是傳統(tǒng)技術(shù)，其治療效果也明顯比之前好，加上最近幾年新式治療方法輩出，諸如：基因靶向治療、新式化療等等，在原有基礎(chǔ)上提升了治療效果。結(jié)合實(shí)際情況，該文全面分析眼眶腫瘤的臨床研究進(jìn)展情況，旨意為相關(guān)學(xué)者的研究工作提供參考文獻(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 眼眶腫瘤;化療;手術(shù);放療;靶向治療

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（a）-0195-04

[Abstract] Orbital tumor is a kind of tumor-like disease with blindness and disability. Failure to treat patients in the first place will pose a serious threat to the patient's life. At present， China's medical technology has developed significantly. In this case， there are more and more ways to treat eyelid tumors. Even with traditional techniques， the therapeutic effect is significantly better than before. In addition， new treatment methods such as gene-targeted therapy and new-type chemotherapy have been developed in recent years， which have improved the therapeutic effect on the basis of the original. Based on the actual situation， this paper comprehensively analyzes the clinical research progress of orbital tumors， and aims to provide reference for the research work of related scholars.

[Key words] Orbital tumor; Chemotherapy; Surgery; Radiotherapy; Targeted therapy

眼眶腫瘤是一類有著致盲、致殘?zhí)攸c(diǎn)的腫瘤類疾病。某些腫瘤還會(huì)威脅到患者的生命安全[1]。因此使用有效方式對患者開展行之有效的診斷和治療，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。最近幾年，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，相關(guān)診斷方法和有關(guān)治療技術(shù)也有所進(jìn)步，眼眶腫瘤的治療發(fā)展較快，并且也形成了以手術(shù)、放射和化學(xué)治療等為主的綜合治療模式[2]。其預(yù)后效果也越來越好。特此該文全面分析眼眶腫瘤的臨床研究進(jìn)展情況，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1? 眼眶腫瘤的類別

1.1? 血管源性腫瘤

血管源性腫瘤為眼眶內(nèi)常見腫瘤類型及可被分為多源性以及單源性兩類。單源性會(huì)進(jìn)一步分解為血管外皮瘤、平滑肌瘤以及血管內(nèi)皮瘤。多源型從實(shí)際意義上來講為一類錯(cuò)構(gòu)瘤，可進(jìn)一步分為靜脈性血管瘤、毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤以及淋巴管瘤等。在此其中，臨床最為常見的原發(fā)性眼眶內(nèi)腫瘤類型為海綿狀血管瘤，其占總疾病發(fā)生率的4.6%[3]。毛細(xì)血管瘤也被稱之為嬰兒型血管瘤。其屬于嬰幼兒常見的腫瘤類型。血管平滑肌瘤主要指的是發(fā)生在小血管壁平滑肌良性腫瘤，臨床并不多見。有統(tǒng)計(jì)證實(shí)，疾病的發(fā)生率僅僅占眼眶腫瘤的1.7%[4]。淋巴管瘤眶內(nèi)發(fā)病較為罕見，國外學(xué)者證實(shí)1 376例眼眶腫瘤之中，淋巴管瘤僅為18例，占據(jù)總例數(shù)的1.3%[5]。

1.2? 淚腺源性腫瘤

淚腺源性腫瘤的發(fā)生率為眼眶占位性病變中占有著較高比例，文獻(xiàn)指出：該疾病的發(fā)生率約占總眼眶病變中的13%[6]。在此其中以多形性腺瘤人數(shù)最多，腺樣囊性癌次之。淚腺源性腫瘤也可以被分為非上皮樣腫瘤以及上皮樣腫瘤，兩者占據(jù)各半。上皮樣腫瘤之中，良性混合瘤約為50%，腺樣囊性癌約占15%～20%[7]。內(nèi)腺多形性腫瘤也可以被稱之為淚腺混合瘤，一般起源于存在多項(xiàng)性分化潛能的上皮細(xì)胞之中。該類細(xì)胞間質(zhì)成分，屬于上皮化生之產(chǎn)物。國內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)道，多型性腺瘤占據(jù)總體淚腺上皮性腫瘤的56.5%[8]。

腺樣囊性癌為常淚腺上皮惡性腫瘤。其也為惡性度最高腫瘤類型。有報(bào)道指出：該疾病的發(fā)生率占據(jù)淚腺上皮腫瘤的25%～30%[9]。多型性腺癌也可以被稱之為惡性混合瘤，就臨床表現(xiàn)來講其和良性多型性腺瘤類似組織學(xué)中有著惡性以及良性共有特征。其在淚腺上皮性腫瘤中發(fā)病率排列第3位，淚腺惡性上皮性腫瘤內(nèi)占據(jù)第2位[10]。

1.3? 神經(jīng)源性腫瘤

人體的眼眶中含有大量神經(jīng)組織。除去中樞神經(jīng)視神經(jīng)之外，也有周圍神經(jīng)中的末梢神經(jīng)以及神經(jīng)節(jié)。神經(jīng)源性腫瘤可以被分為神經(jīng)鞘細(xì)胞起源的神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)鞘膜、腦膜瘤以及起源自神經(jīng)膠質(zhì)的膠質(zhì)瘤和起源于黑色素細(xì)胞的惡性黑色素瘤等等。除卻最后一類外，前3種均為良性腫瘤。有報(bào)道指出：967例眼眶腫瘤患者中，神經(jīng)鞘瘤62例，占6.4%[11]。占據(jù)眶內(nèi)腫瘤手術(shù)的第4位，對于腦膜瘤，國外文獻(xiàn)報(bào)道指出，其占據(jù)眼眶手術(shù)總數(shù)的第5位，對1 422例眶內(nèi)腫瘤進(jìn)行分析，結(jié)果證實(shí)：原發(fā)性腫瘤共計(jì)1 141例，腦膜瘤占據(jù)56例，占總眶腫瘤的3.9%[12]，占原發(fā)于眶內(nèi)腫瘤的4.9%。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤原發(fā)于眶內(nèi)者并不常見。有1例病例分析調(diào)查證實(shí)：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤占據(jù)總發(fā)生率的1.3%[13]。原發(fā)性眶內(nèi)黑色素瘤更為少見。通常為脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤或者結(jié)膜惡性黑色素瘤蔓延導(dǎo)致占總礦腫瘤發(fā)生率的0.8%[9]。

1.4? 眼眶囊腫

眼眶囊腫為常見疾病類型。國外文獻(xiàn)報(bào)道，在1 376例以及1 921例眼眶腫瘤活檢樣本中，眼眶囊腫分別占據(jù)12.1%以及8.8%[14]。另有學(xué)者將眼眶囊性病變分為8個(gè)種類，在此同時(shí)也將其分為后天性以及先天性兩大類。最常見類別包含表皮樣囊腫、皮樣囊腫、淚腺囊腫、血囊腫、皮脂腺囊腫[15]。

2? 眼眶腫瘤傳統(tǒng)治療方法

2.1? 手術(shù)治療

當(dāng)前手術(shù)依舊為治療眼眶腫瘤的主要方式。和以往相比，我國醫(yī)學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)出了逐步發(fā)展的趨勢。在這種情況下，各類手術(shù)儀器檢查方法以及手術(shù)技巧等均有所改進(jìn)，進(jìn)而令眼眶手術(shù)的方式也發(fā)生了巨大改變。和以往相比，當(dāng)前術(shù)野暴露更好。能夠在一定程度上切除腫瘤。同時(shí)也可積極保護(hù)患者的視神經(jīng)功能，降低各類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[16]。

從手術(shù)原則來看，主要為以下幾點(diǎn)：首先，利用適當(dāng)?shù)谋┞兑约爸币曄虏僮?。其次，盡可能確保手術(shù)在少血或者無血狀態(tài)下完成相關(guān)操作。再次，通過非病理性組織平面進(jìn)入到病灶內(nèi)部。最后，以少損傷安全的原則開展組織手術(shù)操作。對于惡性眼眶腫瘤，在對患者開展手術(shù)以前應(yīng)當(dāng)全面分析其病情。眼眶內(nèi)的局灶惡性病變需要全面切除，病變邊緣正常組織以及整個(gè)腫瘤。如果病變位置較深，質(zhì)地脆。且不存在完整包膜或者邊界模糊，很難切除時(shí)，手術(shù)后應(yīng)當(dāng)對患者開展輔助性化療和放射治療，避免腫瘤復(fù)發(fā)[17]。在手術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)引流。

2.2? 放射治療

所謂放射治療，主要指的是利用射線對于機(jī)體產(chǎn)生的電離輻射效應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療效果。因?yàn)榉派渲委熡嘘P(guān)技術(shù)和以往相比明顯提升，這種治療方式在一定程度上降低了放射治療并發(fā)癥出現(xiàn)概率。在此同時(shí)也可在最高程度上增加腫瘤照射總劑量。提升總治愈率。所以說，其已經(jīng)成為了當(dāng)前治療眼眶腫瘤的不可或缺方式[13， 18]。

從放射治療適應(yīng)證來看，主要為：①患者的視神經(jīng)鞘腦膜瘤朝向視神經(jīng)管方向蔓延。眼眶中的一位腦膜瘤和蝶骨嵴腦膜瘤病患存在手術(shù)殘留現(xiàn)象，或者視力功能良好以及向顱內(nèi)蔓延手術(shù)危險(xiǎn)性大者，建議進(jìn)行放射治療;②眼眶內(nèi)復(fù)發(fā)靜脈性血管瘤;③眼眶后方腫瘤。這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在侵襲到眶尖患者中。對于手術(shù)存在顧慮或者術(shù)后，殘留性病變復(fù)發(fā)者;④對于惡性腫瘤患者開展綜合治療中，必須進(jìn)行放射治療。

2.3? 化學(xué)治療

和以往相比，當(dāng)前我國和化學(xué)相關(guān)學(xué)科發(fā)展以及給藥途徑趨向于多樣化發(fā)展。進(jìn)而令眼眶腫瘤的化學(xué)治療效果愈來愈好。由此引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。其已經(jīng)成為治療眼眶腫瘤不可或缺的組成部分。

眼眶淋巴瘤為淋巴組織增生疾病，其占據(jù)實(shí)體腫瘤發(fā)生總概率的10.00%～15.00%[11]。部分病變也為全身病變的一種，就治療方式來看，主要以手術(shù)為主，放射治療聯(lián)合術(shù)后化療為主。這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)為眼眶病變和全身性病變相關(guān)類疾病，開展全身化療意義重大。

Fan B等[9]指出：對于ORMS（眼眶橫紋肌肉瘤）的化學(xué)治療可被分為新輔助化療（術(shù)前減容法以及術(shù)后輔助化療法兩類）。就化療藥物來看，常見類型包含：異環(huán)磷酰胺、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長春新堿、VP-16等等。IRSG推薦藥品方案包含：I期者使用VA方案32周，II期者使用VA方案，III期者使用VAC方案（VA+C*52周）VAI（VA+1）以及VIE（VI+E*52周）幾個(gè)方案中的一種。

對于惰性B淋巴細(xì)胞瘤疾病的化療，近幾年，小細(xì)胞型淋巴瘤以及濾泡淋巴瘤治療主要通過兩種方案得以實(shí)現(xiàn)：單克隆抗體應(yīng)用：Kiratli H等[20]認(rèn)為：對于惰性淋巴瘤者，使用CD20單克隆抗體-美羅華單藥治療，有效率能達(dá)到48.00%。CR率為6%。首次治療者，建議應(yīng)用美羅華聯(lián)合進(jìn)行化學(xué)治療?？偩徑饴士蛇_(dá)到97.00%。CR率能達(dá)到13.00%。

另外，對于此類疾病，使用氟達(dá)拉濱也能取得滿意成效。其在治療惰性B淋巴細(xì)胞瘤疾病的總有效率達(dá)到了65.00%～84.00%。復(fù)治有效率為30.00%～50.00%。明顯比傳統(tǒng)方案CVP治療取得的效果更好。

3? 眼眶腫瘤新式治療方法和展望

3.1? 動(dòng)脈灌注化療

動(dòng)脈灌注化學(xué)治療屬于介入性治療的一類方法。其主要經(jīng)過動(dòng)脈血流，把抗癌藥物直接傳送到相關(guān)部位[21]。其能夠有效提升患者局部用藥濃度水平，緩解全身性不良反應(yīng)，提升治療效果的目的。

在1998年，國外學(xué)者首次報(bào)道頸動(dòng)脈內(nèi)化學(xué)治療輔助處理廣泛侵襲顱內(nèi)晚期淚腺腺樣囊性癌疾病。在進(jìn)行手術(shù)之前實(shí)施導(dǎo)管經(jīng)頸外動(dòng)脈與眶吻合注入順鉑藥物。通過頸內(nèi)動(dòng)脈直至眼動(dòng)脈注射相同藥物，靜脈滴注阿霉素。1個(gè)月之后經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)患者手術(shù)前化療后腫瘤明顯縮小。眼眶內(nèi)腫物摘除術(shù)后標(biāo)本確定為腫瘤壞死。完成手術(shù)之后，青格勒圖等[22]認(rèn)為，輔以劑量為55～60 Gy放射治療以及靜脈內(nèi)注射阿霉素和順鉑治療，患者隨訪9.5年，無腫瘤復(fù)發(fā)。

經(jīng)頸動(dòng)脈那個(gè)藥化療法優(yōu)勢主要體現(xiàn)于：首先，能夠全面縮小腫瘤體積，方便手術(shù)。其次，這種方法能夠直接作用在腫瘤區(qū)域血管系統(tǒng)之中，可取得滿意成效。依照不同的靶器官癌細(xì)胞清除效率差異性，經(jīng)動(dòng)脈給藥次數(shù)可比經(jīng)典經(jīng)靜脈給藥次數(shù)多。在此同時(shí)，該系統(tǒng)不良作用也不會(huì)增加。再次，Shen J等[23]認(rèn)為，能夠全面誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞壞死，消除邊界外亞臨床病變，降低局部復(fù)發(fā)概率。減少因手術(shù)引起的潛在性，腫瘤細(xì)胞播散，有助于完整切除腫瘤。

3.2? 基因靶向治療

抗腫瘤血管新生方式主要為針對新生化血管形成過程中阻斷幾個(gè)或者一個(gè)環(huán)節(jié)。進(jìn)而實(shí)現(xiàn)阻止腫瘤生長的目的。此法有助于限制腫瘤轉(zhuǎn)移潛在力，能夠起到抗腫瘤新生血管增生的效果。減少腫瘤新生血管治療方案主要包含：首先，Young S M等[24]認(rèn)為，經(jīng)過阻斷血管新生誘發(fā)性因素以及加大內(nèi)源性血管抑制物表達(dá)，進(jìn)而全面關(guān)閉血管發(fā)生的作用“開關(guān)”。其次，經(jīng)過減少血管新生刺激信號(hào)和其受體結(jié)合，干擾細(xì)胞間信號(hào)傳遞，全面下調(diào)血管生長因子表達(dá)和其與內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合度，減少血管新生激活因子，降低內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)增率。再者，利用減少細(xì)胞外基質(zhì)以及基底膜降解過程，實(shí)現(xiàn)治療疾病。將相關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶視為治療靶點(diǎn)，同樣能夠起到減少血管腫瘤生成的效果。

最后，降低微管形成，進(jìn)而抵抗內(nèi)皮細(xì)胞遷移。另外也有其他情況。比如說，抗血管新生免疫性治療。通過RNA干擾技術(shù)開展抗腫瘤、血管治療以及誘導(dǎo)癌瘤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡治療等等。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Holliday EB， Esmaeli B， Pinckard J， et al.A Multidiscip linary Orbit-Sparing Treatment Approach That Includes Proton Therapy for Epithelial Tumors of the Orbit and Ocular Adnexa[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics， 2016，95（1）：344-352.

[2]? Sirin S， de Jong MC，De G P，et al. High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Can Reliably Detect Orbital Tumor Recurrence after Enucleation in Children with Retinobl astoma[J]. Ophthalmology， 2016，123（3）：635-645.

[3]? Yuan W H， Lin T C， Lirng J F， et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging findings of intraorbital granular cell tumor （Abrikossoffs tumor）： a case report[J]. Journal of Medical Case Reports， 2016，10（1）：1-5.

[4]? Tanaka K，Yano H，Hayashi H，et al. Total resection combined with osteotomy is more effective for orbital solitary fibrous tumor excision： a report of three cases[J].International Ophthalmology， 2017，38（4）：1-7.

[5]? Kamal S， Kaliki S， Sreedhar A， et al. Primary orbital yolk sac tumor： report of a case and review of literature[J]. International Ophthalmology， 2016，36（3）：435-444.

[6]? Rana M， Sproll C， Lommen J，et al. Trajectory-guided biopsy of orbital tumor - Technology，principal considerations and clinical implementation -[J].Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery， 2018：S1687101947.

[7]? Ginderdeuren RV，Sciot R， Mombaerts I. Orbital tumor associ ated with a microphthalmic eye and colobomatous cleft： Pilocytic astrocytoma （glioma） or massive retinal gliosis[J]. Saudi Journal of Ophthalmology， 2018，32（1）.

[8]? Heisel C，Zacks DN，Kahana A. Persistent macular puckering following excision of causative orbital tumor[J].American Journal of Ophthalmology Case Reports， 2018，10：196-197.

[9]? Nasr HE，Nouh MA，Ahmed R A， et al. Orbital melanocytoma： When a tumor becomes a relieving surprise[J].Am J Ophtha lmol Case Rep， 2018，10：124-127.

[10]? Keren S， Dotan G， Ben-Cnaan R， et al. A combined one-stage surgical approach of orbital tumor debulking， lid reconstruction and ptosis repair in children with orbito-temporal Neurofibromatosis[J].Journal of Plastic， Reconst ructive & Aesthetic Surgery， 2017，70（3）：336-340.

[11]? Pausch PNC， Sterker I，Bauer U.Maligner intraorbitaler Tumor：Primum oder Metastase[J].HNO，2016，64（4）：262-264.

[12]? Mulay K， Sharma V， Honavar SG. Forget Me Not： A Case of Gossypiboma （Textiloma） Mimicking an Orbital Tumor[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2016，32（1）：e5.

[13]? 馬楠. 100例眼眶腫瘤的組織學(xué)分類分布及影像學(xué)特征分析[D]. 武漢：華中科技大學(xué)， 2016.

[14]? Kitsche M， Terai N. Orbital cavity tumor with macular folds[J]. Der Ophthalmologe， 2016：1-3.

[15]? Cruzado Sánchez D，Salas Diaz S，Tellez WA，et al. [Primary orbital cystic tumor： A case of hydatidosis in a child][J]. Revista Peruana De Medicina Experimental Y Salud Publica， 2017，34（3）：560.

[16]? Kaliki S， Mishra DK.Orbital Chordoma： An Extremely Rare Tumor[J]. Ophthalmology， 2016，123（1）：116.

[17]? Park JK， Sugita S，Soma T， et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor coexisting with congenital melanocytic nevus in an elderly man[J].Pathology International， 2016，66（5）：309-310.

[18]? Yip CM， Lee HP， Hsu SS，et al. Left orbital roof giant cell tumor of bone： A case report[J].Surgical Neurology Interna tional， 2018（9）：127.

[19]? Fan B， Liu JJ， Wang BF，et al.Case report repairing orbital skin defects using composite flaps after giant eyelid-derived tumor excision and orbital exenteration[J]. Medicine， 2017，96（48）：e8978.

[20]? Kiratli H， Ko I， Orhan D. Orbital Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor With Heterologous Elements in a 15-Year-Old Girl[J].Journal of Pediatric Ophthalmology & Stra bismus， 2016（53）：e12.

[21]? 馬凌葵， 李玉紅. 老年眼眶腫瘤摘除術(shù)后預(yù)后的影響因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2017，25（20）：3242-3244.

[22]? 青格勒圖， 新吉夫， 李琳. 研究眼眶腫瘤致視野改變的類型及相關(guān)因素[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016，16（a5）：10-11.

[23]? Shen J， Li H， Feng S， et al. Orbital solitary fibrous tumor： a clinicopathologic study from a Chinese tertiary hospital with a literature review[J].Cancer Management & Research， 2018（10）：1069-1078.

[24]? Young SM， Kim YD，Hwang SS，et al. Orbital Schwann oma With Atypical Presentation[J].Journal of Craniofacial Surgery， 2018：1.

（收稿日期：2019-06-10）