董人齊，周霞，李麗

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中患者常見并發(fā)癥之一，指卒中后患者因中樞神經(jīng)損傷、長期臥床、生活習(xí)慣改變等引起的抑郁情緒及一系列軀體癥狀，以興趣減退、睡眠障礙、思維遲鈍、情緒低落甚至絕望為主，可嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［1］。既往文獻(xiàn)報道，PSD發(fā)病率為30%～50%，且主要發(fā)生于卒中后3～6個月，但卒中后1～3年內(nèi)其發(fā)生風(fēng)險依然很高，應(yīng)引起重視［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PSD的發(fā)生與生物-心理-社會因素有關(guān)［3］，包括年齡、性格、文化程度、病情、病程、心理社會因素、病灶部位等［4］。

音樂療法是一種心理療法，但五行音樂療法區(qū)別于心理學(xué)上一般意義的音樂療法，其根植于中國文化，具有中醫(yī)特色。古代音樂由宮、商、角、徵、羽五種調(diào)式組成，與五行相合。五行音樂療法基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五音配五臟”的理論，根據(jù)辨證結(jié)果選取不同調(diào)式，既是音樂治療手段，又具有辨證論治特色。本文主要綜述了五行音樂療法治療PSD的研究進(jìn)展，以期為臨床有效治療PSD提供參考。

1 中醫(yī)對PSD的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)理論中沒有與PSD對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“郁證”范疇。有學(xué)者認(rèn)為PSD屬“中風(fēng)”“郁證” 合?。?］，為復(fù)雜因素致病，與年齡、病情、病變部位、功能障礙及家庭社會支持等因素有關(guān)，其中病變部位與功能障礙占主導(dǎo)地位。

卒中患者一時不能接受軀體功能障礙，故情志不暢，抑郁寡歡，肝失疏泄、氣機郁滯，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運，故見納差、脘痞、便溏或便下無力；氣血生化乏源，血不養(yǎng)心、心神失于濡養(yǎng)故心虛膽怯，陽不入陰故難以入睡；肝郁化火、擾動心神出現(xiàn)失眠多夢；上述皆為郁證之表現(xiàn)?！兜は姆?六郁》中指出，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！笨梢娗橹静粫呈侵T病之源。《景岳全書?郁證》中指出，“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，認(rèn)為郁病包括因病而郁和因郁而病兩種類型，而PSD屬于前者，但其發(fā)病兼有二者特點，兩者相互影響：情志怫郁加重卒中癥狀，而身體功能障礙又加重患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生，故PSD成為卒中患者康復(fù)的難點。

PSD病因病機分虛實兩端，實證多因氣機郁滯、痰濁、瘀血等阻于脈絡(luò)或氣血上沖發(fā)病，虛證多為臟腑氣血虧損所致。PSD實證在臟為肝，肝氣郁滯，失其沖和條達(dá)之態(tài)，氣機運行不暢故情緒低落，悲觀無趣；虛證在臟為腎，與心、脾相關(guān)。PSD發(fā)作期以實證為主，恢復(fù)期以虛證為主、虛實夾雜；疾病初期多為肝郁氣滯，中后期則兼見心脾肝腎虧損之象，腦為病位，與心、肝、脾、腎相關(guān)。

2 五行音樂療法

2.1 五行音樂療法溯源 古人所書“藥”字為藥，與“樂”（樂）相近，只是多了代表植物的“艸”字頭。由此可見，藥者，源于樂也。音樂也是一味治病的良藥，這與朱丹溪所論述的“樂者，藥也”相呼應(yīng)。音樂的頻率、節(jié)奏及其聲波振動的規(guī)律可引起機體器官的共振，音樂所激發(fā)的情感體驗因曲調(diào)變化而有所差異，故對PSD患者生理、心理均能起到治療作用。正如《靈樞?邪客》所載，“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑。此人之與天地相應(yīng)也?！薄端貑?陰陽應(yīng)象大論》記載：“肝主目，…在音為角；心主舌，…在音為徵；脾主口，…在音為宮；肺主鼻，…在音為商；腎主耳，…在音為羽?！薄敖?、徵、宮、商、羽”五種不同的音階與人體五臟密切相關(guān)，根據(jù)五行屬性，五音與五種人類情緒（怒、喜、悲、憂、恐）相互對應(yīng)，故而形成“五音應(yīng)五臟”的五臟相音觀點。

2.2 五行音樂療法的辨證應(yīng)用 陳春鳳等［6］應(yīng)用現(xiàn)代聲診采集軟件和檢測方法，采用樣本熵方法搜集并分析了803例五臟病變患者聲音信號，結(jié)果表明辨聞五音可診療疾病。郝萬山教授以五音通經(jīng)觀點［7］與中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社合作出版《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調(diào)式）》，以我國傳統(tǒng)樂器演奏傳統(tǒng)名樂并分為五音，以供臨床使用。五音與臟腑、情志相配屬，其關(guān)系及功效詳見表1。

3 五行音樂療法治療PSD

3.1 選調(diào)原則 五行音樂療法依據(jù)五行配屬關(guān)系，根據(jù)辨證結(jié)果選擇與其對應(yīng)的音樂調(diào)式，或以“實則瀉其子，虛則補其母”為原則選調(diào)，以“震蕩血脈”、調(diào)和氣血，發(fā)揮其治療疾病的作用。選調(diào)原則有以下幾種：（1）相應(yīng)：參考“五音應(yīng)五臟”理論，選擇與病變臟腑相對應(yīng)的音樂治療，如屬心火亢盛證者可采用徴音治療；（2）相生：以五行相生理論為基礎(chǔ)，如某一臟腑虛損則采用其母臟相應(yīng)的音樂以補之，如脾氣虛證者可選擇徴音治療；（3）相勝：以五行相克理論為基礎(chǔ)，如某一臟腑精氣過勝則瀉其有余，應(yīng)選用對應(yīng)其子臟的音樂以制約。

3.2 調(diào)式選用

3.2.1 單一調(diào)式 林奕等［8］、胡晶等［9］研究表明，選用角調(diào)音樂治療PSD具有一定效果，提示單一調(diào)式角調(diào)可用于治療PSD。

3.2.2 多種調(diào)式聯(lián)合 陶崇華［10］在舒肝解郁膠囊治療基礎(chǔ)上應(yīng)用角、宮調(diào)音樂治療PSD，結(jié)果顯示，治療后PSD患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（24項）評分明顯降低，中醫(yī)證候表現(xiàn)明顯改善。有動物實驗結(jié)果顯示，采用宮調(diào)、羽調(diào)音樂干預(yù)的抑郁模型小鼠懸尾不動時間、游泳不動時間明顯縮短，分析其原因可能與宮調(diào)、羽調(diào)音樂可調(diào)節(jié)抑郁小鼠模型腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素含量有關(guān)［11］。

3.3 音樂強度、聆聽時間、治療周期 臨床應(yīng)用五行音樂療法時音樂強度一般由小漸強，最終以患者感覺舒適為宜。關(guān)于音量要求，有研究者建議維持在30分貝［12］或20～40分貝［13］；也有學(xué)者主張根據(jù)患者喜好循環(huán)播放選定曲目，音量介于40～60分貝［8］。播放時長一般為30 min/次或40～60 min/次，1次/d，療程為4周。為避免患者審美疲勞或出現(xiàn)煩躁甚至抵抗情緒，一般不選擇單曲循環(huán)播放，應(yīng)尊重患者喜好，選擇2～3首甚至5～6首五行音樂相應(yīng)的調(diào)式進(jìn)行播放［14］。筆者所在課題組認(rèn)為，曲調(diào)選用可不局限于《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調(diào)式）》等音樂光盤，也可根據(jù)患者地域文化特色選取地方民歌或戲曲，根據(jù)主旋律判別調(diào)式，再根據(jù)辨證結(jié)果選用，同樣具有治療效果。

3.4 五行音樂療法聯(lián)合其他療法

3.4.1 五行音樂療法聯(lián)合針法 王敏等［15］采用五行音樂配合針刺治療PSD，其首先根據(jù)PSD辨證選取樂曲循環(huán)播放，30 min/次；針刺取穴以大腦額葉情感區(qū)為主，主穴選取內(nèi)關(guān)穴、神門穴、百會穴、四神聰穴、印堂穴、太沖穴，配以足三里穴、三陰交穴、期門穴、膻中穴、血海穴，取穴以辨證與辨病相結(jié)合為原則，結(jié)果顯示，治療后患者抑郁、焦慮情緒明顯緩解，運動功能明顯改善，患者參與康復(fù)治療的主動性及生活質(zhì)量明顯提高。

表1 五音與五行、五志、臟腑配屬表Table 1 Allocation of the five notes with the five elements，the five minds and viscera

3.4.2 五行音樂療法聯(lián)合八段錦 八段錦為主動性鍛煉，具有增強關(guān)節(jié)活動度和肌力、改善平衡功能等作用。陳運峰等［16］采用五行音樂療法結(jié)合八段錦治療PSD，結(jié)果顯示，治療后患者HAMD評分明顯降低，生存質(zhì)量評價量表（SF-36）評分明顯升高，提示五行音樂療法聯(lián)合八段錦能有效緩解PSD患者抑郁情緒，提高患者生存質(zhì)量。

3.4.3 其他 目前，臨床上有水療聯(lián)合五行音樂療法［17］、耳穴貼壓法聯(lián)合五行音樂療法［18］治療PSD的報道，其操作簡單、不良反應(yīng)較少，且臨床效果確切。

3.5 作用機制 目前，尚無五行音樂療法治療PSD的Meta分析及其作用機制的研究報道，但有一項關(guān)于音樂療法治療PSD的系統(tǒng)評價［19］共納入16篇文獻(xiàn)，包括1 431例患者，結(jié)果表明音樂療法可改善PSD患者癥狀，且不良反應(yīng)較小，其作用機制可能如下：（1）調(diào)節(jié)多種激素分泌，如腎上腺素及去甲腎上腺素，或促進(jìn)褪黑素分泌，或誘導(dǎo)一氧化氮生成和釋放，從而調(diào)節(jié)情緒；（2）上調(diào)“快樂因子”內(nèi)啡肽水平，下調(diào)兒茶酚胺水平，進(jìn)而協(xié)助患者改善心境。

4 小結(jié)與展望

PSD病之本在腦，瘀血阻絡(luò)、腦髓受損為其病機基礎(chǔ)，因此治療過程中不可單純強調(diào)治郁而忽略其本，需標(biāo)本兼治。目前，PSD的治療方式多樣，但藥物治療依賴性強，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而非藥物療法可避免口服抗抑郁藥物的依賴性及對胃腸道的刺激，易被患者接受。五行音樂療法屬于非藥物療法，其以“五臟相音”理論為基礎(chǔ)，并根據(jù)辨證結(jié)果選曲治療PSD，因人而異，針對性較強；但影響五行音樂療法治療效果的因素較多，如辨證選曲、音樂調(diào)式、音樂強度、聆聽時間等，目前尚無規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上關(guān)于五行音樂療法治療PSD的研究多局限于對照分析研究，尚缺乏高質(zhì)量研究及作用機相關(guān)研究。

音樂療法包括主動音樂療法及被動音樂療法，目前報道的音樂療法多為被動音樂療法。主動音樂療法為患者積極參與歌曲、戲曲的演唱與表演，對不存在言語表達(dá)障礙的卒中患者，主動音樂療法不僅能調(diào)動患者的積極性、為患者營造良好的環(huán)境、實現(xiàn)團(tuán)體治療，還能同步鍛煉患者的心肺功能、口面肌肉及咽喉等發(fā)音器官及肌群，促進(jìn)軀體功能恢復(fù)，調(diào)神與調(diào)形相結(jié)合，因此治療效果更好，這也是筆者所在課題組下一步的研究方向。