聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于老年患者髖部骨折手術的效果

朱 琦 蔣 鑫 嚴曉娣 華 通 李永華 袁紅斌

髖部骨折是老年患者常見的骨科疾病。高齡患者常合并多種基礎疾病，采用加速康復外科（ERAS）理念對圍術期進行優(yōu)化，可減少相關并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復［1］。隨著ERAS理念在骨科的推廣應用，以區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛為主的方式體現(xiàn)出更多優(yōu)勢［2］。本研究旨在觀察聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案用于老年患者髖部骨折手術的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-IOR-17012042），所有患者及其委托人均簽署知情同意書。選擇2017年8月—2018年8月在上海長征醫(yī)院擇期行髖部骨折手術的患者60例，男16例、女44例；年齡60～90歲，平均年齡為（80.63±8.69）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分入聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（于入院后、手術當日和術后采用聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛）和對照組（整個治療過程中不予神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛），每組30例。排除標準：①嚴重的消化道潰瘍和NSAID藥物過敏史；②入院前3個月內(nèi)曾發(fā)生腦血管意外；③嚴重的心血管疾?。虎苄g前肝腎功能異常；⑤嚴重心理問題，精神疾病史或長期服用精神類藥物影響術后調(diào)查；⑥對鎮(zhèn)痛藥物的任何一種成分過敏。

1.2 方法 入院后兩組患者均予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，2次／d。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者于超聲（型號為指南針，深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司）引導下行單次股神經(jīng)阻滯。患者取平臥位，應用線陣探頭于腹溝股韌帶下方2 cm處行短軸掃描，獲得清晰的股神經(jīng)圖像后固定探頭，以22 G穿刺針于探頭外側進針，針尖由外向內(nèi)，保持針與超聲探頭在同一平面，清晰顯示針尖、針干，待針尖到達股神經(jīng)旁，回抽確認無血后，注射0.25%羅哌卡因（進口藥品注冊證號為H20140764，瑞典AstraZeneca公司）30 m L。操作完成后30 min，采用針刺法評估阻滯效果，剔除阻滯無效的患者。

兩組患者手術當日均按照ERAS方案禁食、禁飲。所有患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心率，開放靜脈通路。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者于麻醉前30 min行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（FICB）。采用“沙漏法”［3］，患者取平臥位，將超聲探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1／3處，尋找“沙漏”，腹內(nèi)斜肌在頭端，縫匠肌在尾端，髂腰肌在下方，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。使用外周神經(jīng)阻滯套件（型號為Stimu Long Nano Line19G×50 mm，德國PAJUNK公司），穿刺針于超聲引導下進針，刺破闊筋膜和髂筋膜，注入0.9%氯化鈉溶液3～5 m L，見髂筋膜與髂腰肌間隙擴張明顯即穿刺成功。注入0.2%羅哌卡因30 m L，固定穿刺針，將導管沿導管鞘置入髂筋膜間隙，置管深度距皮膚約8～10 cm，確認導管放置于髂筋膜間隙內(nèi)股神經(jīng)旁，建立皮下隧道，以透明無菌薄膜固定導管。所有神經(jīng)阻滯的操作均由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師完成。

兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取側臥位，于L2～3或L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.75%羅哌卡因1.5～2.0 m L；改平臥位，控制麻醉平面為T8至T10。術后兩組患者均送入麻醉恢復室。將聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者導管連接電子泵（HK1000全自動注藥泵驅動裝置，上海鯤滬電子有限公司），注射0.2%羅哌卡因，背景劑量5 m L／h，單次追加5 m L，鎖定30 min。兩組患者均于術后48 h內(nèi)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次／d；疼痛VAS評分＞4分時進行補救鎮(zhèn)痛，予嗎啡5 mg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標 記錄患者一般情況和手術方式。分別于入院后（T1）、術前做檢查時（T2）、麻醉擺體位時（T3）、術后12 h（T4）、術后24 h（T5）、術后48 h（T6）各時間點進行靜息痛和運動痛的疼痛VAS評分（評分范圍0～10分，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分），記錄T1和T3時間點的患者平均動脈壓（MAP）和心率，分別于手術前和術后1 d測定CRP水平，記錄補救鎮(zhèn)痛情況、不良反應、住院時間和患者鎮(zhèn)痛滿意度（從不滿意到非常滿意依次為0～10分）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間患者的性別構成、年齡、BMI、ASA分級構成和手術方式的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術期各時間點疼痛VAS評分比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組30例患者術前股神經(jīng)阻滯均成功。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時間點的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時間點（P值均＜0.05），兩組間 T1、T6時間點的疼痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期各時間點疼痛VAS評分比較（N=30，x-±s，分）

2.3 兩組術中應激狀態(tài)的比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T3時間點的MAP顯著低于對照組同時間點（P＜0.05），T1時間點與對照組同時間點間的MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組T1、T3時間點心率的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表3。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組手術前后的血漿CRP水平分別為（39.07±32.55）、（63.74±29.91）mg／L，對照組分別為（26.50±21.79）、（69.16±39.92）mg／L，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者術后血漿CRP水平顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組不同時間點MAP和心率比較（N=30，x-±s）

2.4 兩組術后不良反應比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組術后發(fā)生不良反應發(fā)生率為16.67%（5／30），其中頭痛1例、穿刺點疼痛1例、惡心嘔吐3例；對照組術后發(fā)生不良反應發(fā)生率為53.33%（16／30），其中頭痛5例、惡心嘔吐8例、譫妄3例。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組術后不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組住院時間、患者鎮(zhèn)痛滿意度和補救鎮(zhèn)痛率比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者住院時間為（11.47±3.48）d，顯著短于對照組的（15.10±5.72）d（P＜0.05）；患者鎮(zhèn)痛滿意度評分為（8.15±0.63）分，顯著高于對照組的（6.52±0.51）分（P＜0.05）；補救鎮(zhèn)痛率為3.33%（1／30），顯著低于對照組的26.67%（8／30，P＜0.05）。

3 討 論

ERAS的目標是減少患者術后并發(fā)癥和促進其術后康復［4］。近年來，ERAS理念應用于關節(jié)外科，獲得了顯著的效果［1，5-6］。實施 ERAS后，關節(jié)外科的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，平均住院時間顯著縮短。有研究［7］結果表明，疼痛仍是影響下肢骨關節(jié)置換術ERAS實施的最主要的原因。疼痛不僅影響患者術后早期功能鍛煉，增加血栓栓塞和感染的發(fā)生風險，還可導致慢性疼痛發(fā)生和關節(jié)功能恢復不良等。因此，下肢骨關節(jié)置換術患者圍術期疼痛管理是ERAS的核心內(nèi)容之一［6，8］。

外周神經(jīng)阻滯可通過阻滯支配關節(jié)區(qū)的神經(jīng)叢、干或分支實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效果確切。近年來逐漸普及的超聲技術提高了神經(jīng)阻滯的安全性和可靠性，神經(jīng)阻滯在下肢骨關節(jié)置換術患者圍術期疼痛管理中的應用越來越廣泛［9］。髖部骨折圍術期疼痛管理通常選擇的神經(jīng)阻滯方案包括單一神經(jīng)（叢）阻滯（如股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、髂筋膜阻滯）和多支神經(jīng)（叢）聯(lián)合阻滯（如股外側皮神經(jīng)聯(lián)合閉孔神經(jīng)、腰叢聯(lián)合骶叢阻滯）。隨機對照臨床研究和循證醫(yī)學證據(jù)［10］表明，這些神經(jīng)阻滯的應用可顯著減輕患者的疼痛，減少尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

既往的研究多關注術中和術后的疼痛，患者入院后的手術等待期是髖部骨折患者疼痛管理的空窗期?；颊咝枰M行大量的術前檢查和風險評估，過床、轉運等體位變動均會導致急性疼痛發(fā)生，增加圍術期心血管事件和認知功能障礙發(fā)生的風險，還可能使術后慢性疼痛的發(fā)生率增高。為了優(yōu)化圍術期管理和提高患者滿意度，現(xiàn)多主張將鎮(zhèn)痛干預的時間前移［11］。本研究中，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者入院后即于超聲引導下行單次股神經(jīng)阻滯，該方法安全性高，可顯著減輕患者術前移動和牽引時的疼痛，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時間點的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時間點，提示FICB的鎮(zhèn)痛效果良好。對于髖部骨折患者，常用的神經(jīng)阻滯方法還有腰叢阻滯等，但股神經(jīng)阻滯可于平臥位時進行，能減少操作過程中因體位改變造成的疼痛。也可行持續(xù)股神經(jīng)阻滯［12］，但考慮患者術前需經(jīng)多次搬運，導管移位的可能性大，本研究選擇了單次股神經(jīng)阻滯。

椎管內(nèi)麻醉是目前行髖部骨折手術推薦的主要麻醉方式［13-14］，但術前擺放體位時患者疼痛劇烈，可增加心血管事件的發(fā)生風險和穿刺難度。有研究［11，15］顯示，F(xiàn)ICB能夠有效緩解椎管內(nèi)麻醉前擺放體位時的急性疼痛，患者滿意度較高。本研究中，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時間點的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時間點，T3時間點的MAP顯著低于對照組，提示FICB的鎮(zhèn)痛效果良好。留置導管行持續(xù)FICB有利于患者術后早期進行功能鍛煉，符合 ERAS理念［9-10，16］。與以往有關FICB的研究［11］類似，本研究結果顯示，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T3時間點的MAP顯著低于對照組同時間點，術后1 d聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組血漿CRP水平顯著低于對照組，提示FICB能減少應激反應。

本研究結果顯示，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組補救鎮(zhèn)痛率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案可促進患者術后早期活動，補救鎮(zhèn)痛率低可減少術后阿片類藥物的使用，并發(fā)癥發(fā)生率低可提高患者的滿意度；聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者的平均住院時間顯著短于對照組，表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，在入院后、手術當日和術后3個階段連續(xù)實施的以神經(jīng)阻滯為基礎的聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案可安全、有效地應用于髖部骨折手術，不僅能提供良好的圍術期鎮(zhèn)痛，而且能減少應激和并發(fā)癥發(fā)生，有利于ERAS在老年髖部骨折手術患者中的應用，加速老年髖部骨折患者術后康復。