李珞暢，陳鴻雁，何靖珂，李喬亞，何英，周永芬，鄧輝勝，羅天友，黃 ，魏婧靖，王輝

全科醫(yī)學(xué)是面向個(gè)人、家庭與社區(qū)的臨床二級(jí)學(xué)科，是整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其專業(yè)領(lǐng)域涉及各個(gè)年齡段、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)及各類疾病［1］。其學(xué)科特點(diǎn)決定了全科醫(yī)生需要掌握其他專科常見疾病的診治能力，包括婦產(chǎn)科學(xué)常見疾病的診治能力。鑒于我國目前的實(shí)際情況，在全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，涉及專科性較強(qiáng)的其他學(xué)科教學(xué)內(nèi)容時(shí)往往由相應(yīng)?？平處熯M(jìn)行培養(yǎng)，而?？茙熧Y對(duì)于全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生特點(diǎn)的掌握相對(duì)欠缺［2］，這勢(shì)必會(huì)影響教學(xué)效果。“便于多學(xué)科知識(shí)的整合，理論與實(shí)踐相結(jié)合”是案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)之一［3-5］?；诖?，課題組編寫了聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)的案例，并在重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)主辦、重慶市全科醫(yī)學(xué)教育中心（全科中心）承辦、針對(duì)在職在崗基層全科醫(yī)生開展的為期1 周的短期培訓(xùn)——“2018 年常見婦產(chǎn)科疾病診治培訓(xùn)班”中進(jìn)行了初步應(yīng)用，取得了較好的教學(xué)效果。本研究以此為背景對(duì)比分析案例式教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在全科醫(yī)生短期培訓(xùn)中的效果，以期為提高全科醫(yī)生臨床診療能力提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年在全科中心參加全科醫(yī)生婦產(chǎn)科常見疾病與多發(fā)疾病診治培訓(xùn)班的學(xué)員為研究對(duì)象。在招生期間，隨機(jī)將報(bào)名參加培訓(xùn)的全科醫(yī)生分為第一期（對(duì)照組）和第二期（研究組），各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完整地學(xué)習(xí)了培訓(xùn)期間的所有課程，培訓(xùn)期間未請(qǐng)假或缺課；（2）參加了培訓(xùn)前摸底考試和培訓(xùn)后結(jié)業(yè)考試，未有考試缺項(xiàng)。排除未從事臨床診療工作者（如管理或者公共衛(wèi)生從業(yè)者）。最終排除中途請(qǐng)假和未能完成相關(guān)考試的學(xué)員6 例，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的104 例學(xué)員（對(duì)照組52 例，研究組52 例）列為研究對(duì)象。104 例全科醫(yī)生均為重慶市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在崗醫(yī)生，從事基層全科或婦產(chǎn)科工作1～25 年；年齡21～44 歲，平均年齡（32±6）歲；男47 例（45.2%），女57 例（54.8%）；學(xué)歷為大專及以下61 例（58.7%），本科42 例（40.4%），碩士1 例（0.9%）；無執(zhí)業(yè)資格4 例（3.8%）、助理醫(yī)師40 例（38.5%）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師60 例（57.7%）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法 兩組均采用相同的教學(xué)方案，即相同的教學(xué)內(nèi)容（婦產(chǎn)科常見疾病多發(fā)疾病的診斷與治療）、相同的培訓(xùn)時(shí)間（1 周）、相同的評(píng)估方法（考試和問卷調(diào)查）。研究組采用全科醫(yī)學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)協(xié)作的案例教學(xué)方法，其案例由來自婦產(chǎn)科的師資和全科醫(yī)療科的師資共同編寫，婦產(chǎn)科常見疾病的診治體現(xiàn)全科臨床診療思維模式，采用SOAP 模式（S，subjective data，患者的主觀資料；O，objective date，患者的客觀資料；A，assessment，評(píng)估；P，plan，計(jì)劃）［6］。對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法。

1.2.2 研究組案例舉例 本次培訓(xùn)編寫了異位妊娠、剖宮產(chǎn)切口妊娠、產(chǎn)前診斷、輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用、孕前檢查、孕期保健等案例，考慮到篇幅因素，本文僅以異位妊娠為例介紹研究組教學(xué)方法（見表1）。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) （1）兩組培訓(xùn)前后（入學(xué)及培訓(xùn)結(jié)束時(shí)）分別進(jìn)行同等難度的摸底考試和結(jié)業(yè)考試，考試滿分為100分。為確保4次考試的難度相當(dāng)，課題組采取在同一題庫抽取A、B、C、D 4 套理論考試試題。（2）兩組在培訓(xùn)后分別填寫調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括學(xué)習(xí)效果自評(píng)（臨床診療能力、臨床思維、基礎(chǔ)知識(shí)掌握度、學(xué)習(xí)興趣）和培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)，每項(xiàng)最低分0 分，滿分10 分。比較兩組的考試成績、培訓(xùn)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)和培訓(xùn)滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 （±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同組培訓(xùn)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 兩組年齡、性別、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組全科醫(yī)生基本資料比較Table 2 Comparison of basic data between two groups of general practitioners

2.2 兩組培訓(xùn)前后考試成績比較 培訓(xùn)前兩組成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；培訓(xùn)后兩組成績較培訓(xùn)前均提高（t配對(duì)=10.170，P＜0.001；t配對(duì)=13.067，P＜0.001），且培訓(xùn)后研究組考核成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組全科醫(yī)生培訓(xùn)前后考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores between two groups of general practitioners before and after the training

表3 兩組全科醫(yī)生培訓(xùn)前后考核成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores between two groups of general practitioners before and after the training

注：與同組培訓(xùn)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后對(duì)照組 52 62.6±14.6 86.5±8.7a研究組 52 61.6±18.6 95.6±2.0a t 值 0.293 7.330 P 值 0.770 ＜0.001

2.3 兩組學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)和滿意度比較 研究組學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)（臨床診療能力、臨床思維、基礎(chǔ)知識(shí)掌握度、學(xué)習(xí)興趣）和培訓(xùn)滿意度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組全科醫(yī)生學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)及滿意度比較（±s，分）Table 4 Comparisons of self-rated training effect and training satisfaction scores between two groups of general practitioners

表4 兩組全科醫(yī)生學(xué)習(xí)效果自評(píng)分?jǐn)?shù)及滿意度比較（±s，分）Table 4 Comparisons of self-rated training effect and training satisfaction scores between two groups of general practitioners

培訓(xùn)滿意度對(duì)照組 52 4.4±1.6 3.8±1.3 3.9±1.4 3.4±1.1 6.3±0.8研究組 52 7.9±0.8 8.0±0.9 6.3±0.9 7.0±0.8 7.4±1.1 t 值 13.591 19.686 10.170 19.599 5.471 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 臨床診療能力臨床思維基礎(chǔ)知識(shí)掌握度學(xué)習(xí)興趣

3 討論

在全科醫(yī)生的繼續(xù)教育中，以提高全科醫(yī)生的臨床診療能力為目的的短期專項(xiàng)培訓(xùn)占很大比重。筆者所在的重慶市全科醫(yī)學(xué)教育中心，自2007 年至今，已開展了30 余期以提高全科醫(yī)生臨床診治能力為目的的專項(xiàng)培訓(xùn)，比如“常見老年性疾病診治培訓(xùn)班”“常見骨科疾病診治培訓(xùn)班”“常見婦產(chǎn)科疾病診治培訓(xùn)班”，參加培訓(xùn)達(dá)3 000 余人次。但以往的培訓(xùn)多以老師講授為主，學(xué)員參與課堂互動(dòng)較少，很容易注意力不集中從而影響培訓(xùn)效果。故本次課題組在總結(jié)以往培訓(xùn)學(xué)員意見反饋的基礎(chǔ)上，對(duì)教學(xué)方法做了一定的改進(jìn)，即采用案例式教學(xué)法，增強(qiáng)學(xué)員對(duì)教學(xué)的參與度，以期能提高教學(xué)效果。

案例教學(xué)法起源于20 世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)法學(xué)院，經(jīng)哈佛大學(xué)商學(xué)院的推廣和完善被廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等實(shí)踐性、應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科，已成為一種成熟的教學(xué)方法。案例教學(xué)法是在學(xué)生掌握了有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和分析技術(shù)的基礎(chǔ)上，以真實(shí)的案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情景開展一系列問題的案例分析，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決某一具體問題的能力。近年來，案例教學(xué)法運(yùn)用于醫(yī)學(xué)院校教育的研究屢有報(bào)道［7-11］，但將其運(yùn)用于全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育中還比較少見。在職在崗的全科醫(yī)生已經(jīng)具備了一定的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)的目標(biāo)更趨于提高解決臨床問題的“實(shí)戰(zhàn)”能力，而案例教學(xué)剛好能突顯這個(gè)優(yōu)勢(shì)。

本研究的另一特色是全科醫(yī)學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)相結(jié)合的案例編寫。筆者查詢了當(dāng)前運(yùn)用于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等的相關(guān)教材［1，3-4］，所見的全科醫(yī)學(xué)案例，大多集中在內(nèi)科學(xué)，涵蓋了心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，而婦產(chǎn)科學(xué)的典型案例卻僅有幾例，這完全不能滿足為期1 周的常見婦產(chǎn)科疾病診治培訓(xùn)的教學(xué)需求。因此，本次研究聯(lián)合了全科醫(yī)學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)師資，協(xié)作編寫了教學(xué)案例多例。因文章篇幅問題，本文僅以異位妊娠作為案例舉例，通過其編寫思路、教學(xué)目標(biāo)等對(duì)聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)案例的特點(diǎn)窺見一斑。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，是居民患病后的首診醫(yī)生。異位妊娠作為婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，停經(jīng)、腹痛、陰道出血是其常見的3 大主要癥狀。但是大量患者通常會(huì)以腹痛作為首發(fā)癥狀而就診于基層醫(yī)院，如不及時(shí)識(shí)別和處理，可發(fā)生異位妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、失血性休克等，均可能危及患者生命。本次培訓(xùn)結(jié)合實(shí)際案例從主觀資料、客觀資料、問題評(píng)估、問題處理計(jì)劃、病史特點(diǎn)對(duì)異位妊娠進(jìn)行了較為詳盡的分析，較為全面地總結(jié)了異位妊娠的診治流程，并在案例提示中對(duì)病例的特殊性進(jìn)行了全面歸納。通過這種實(shí)際案例的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)員們可對(duì)異位妊娠這一常見疾病有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)一步學(xué)習(xí)和討論中逐步掌握婦科相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以便在今后的社區(qū)工作實(shí)踐中處理類似情況，幫助基層全科醫(yī)生把異位妊娠患者從非典型癥狀中辨識(shí)和診斷出來，盡量做到早期診斷和及時(shí)醫(yī)治，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本教學(xué)案例除了注重異位妊娠的臨床診療思路以外，還增加了對(duì)患者心理和家庭的評(píng)估、健康連續(xù)性照顧、預(yù)防及健康宣教的內(nèi)容，進(jìn)一步突顯了全科醫(yī)學(xué)特色。

此次婦產(chǎn)科案例教學(xué)在全科醫(yī)生短期專項(xiàng)技能培訓(xùn)中的初步探索結(jié)果顯示，培訓(xùn)后研究組在考核成績、學(xué)習(xí)效果自評(píng)（臨床診療能力、臨床思維、基礎(chǔ)知識(shí)掌握度、學(xué)習(xí)興趣）和培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此可見，案例教學(xué)法運(yùn)用于全科醫(yī)學(xué)短期培訓(xùn)效果好，更有利于提高全科醫(yī)生的婦產(chǎn)科學(xué)診治能力。但是基于本次培訓(xùn)時(shí)間較短，僅有1 周，又是初步嘗試，其優(yōu)越性與局限性均需要進(jìn)一步探索與論證。

作者貢獻(xiàn)：李珞暢、王輝負(fù)責(zé)撰寫論文；李珞暢、何英、周永芬、王輝負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、研究的實(shí)施與可行性分析；何靖珂負(fù)責(zé)英文翻譯；李喬亞負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳鴻雁、鄧輝勝、羅天友、黃 、魏婧靖負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。