韓啟仰　張軍　戴建波　耿朋　楊秀章

[摘要] 目的 對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行探討。方法 方便選取該院2016年2月—2018年2月期間收治的40例重度急性呼吸窘迫綜合征患者，隨機(jī)分為觀察組采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療與對(duì)照組給予俯臥位通氣治療，各20例，對(duì)比兩組患者治療效果及預(yù)后情況。 結(jié)果 治療后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2、PEEP等呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)分別為（88.24±9.43）mmHg、（0.48±0.07）%、（352.71±32.76）mmHg、（7.89±1.72）cmH2O，對(duì)照組分別為（80.67±8.85）mmHg、（0.62±0.11）%、（322.05±27.96）mmHg、（10.92±2.67）cmH2O，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.261、3.594、5.718、4.833，P<0.05）;機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留置時(shí)間方面，觀察組分別為（12.19±5.37）d、（20.86±14.75）d，均明顯低于對(duì)照組的（19.96±7.13）d、（27.24±20.51）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.796、3.628，P<0.05）;兩組不良事件發(fā)生率方面，觀察組為10.00%，對(duì)照組為30.00%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.927，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)重癥急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療，可有效改善患者呼吸動(dòng)力學(xué)水平，預(yù)后效果較好。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位通氣;肺復(fù)張;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（b）-0055-03

Analysis of the Influence of Prone Position? Ventilation Combined with Lung Recruitment on the Prognosis of Patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome

HAN Qi-yang， ZHANG Jun， DAI Jian-bo， GENG Peng， YANG Xiu-zhang

Department of Critical Care Medicine， the People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture， Dali， Yunnan Province， 671000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of prone position ventilation combined with lung recruitment on the prognosis of patients with severe acute respiratory distress syndrome. Methods 40 patients with severe acute respiratory distress syndrome admitted to our hospital from February 2016 to February 2018 were convenient selected and randomly divided into observation group with prone position ventilation combined with lung recruitment and control group with prone position ventilation. 20 cases each， comparing the treatment effect and prognosis of the two groups of patients. Results After treatment， the respiratory kinetic parameters of PaO2， FiO2， PaO2/FiO2， and PEEP in the observation group were （88.24±9.43） mmHg，（0.48±0.07）%， （352.71±32.76） mmHg，（7.89±1.72） cmH2O. The control group was （80.67±8.85） mmHg， （0.62±0.11）%，（322.05±27.96） mmHg， （10.92±2.67） cmH2O， and the observation group was significantly better than the control group. The difference was statistically significant（t=4.261， 3.594， 5.718， 4.833， P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU indwelling time were （12.19±5.37）d and （20.86±14.75）d， respectively， which were significantly lower than the control group （19.96±7.13）d， （27.24±20.51）d， the difference was statistically significant（t=3.796， 3.628， P<0.05）; the incidence of adverse events in the two groups was 10.00% in the observation group. The control group was 30.00%， and the observation group was significantly lower than the control group. The difference was statistically significant （χ2=9.927， P<0.05）. Conclusion The treatment of patients with severe acute respiratory distress syndrome with prone position ventilation combined with lung recruitment can effectively improve the patient's respiratory dynamics and have a good prognosis.

[Key words] Severe acute respiratory distress syndrome; Prone position ventilation; Lung recruitment; Prognosis

急性呼吸窘迫綜合征屬于彌漫性肺部炎癥疾病，以低氧血癥為主要表現(xiàn)，該病可使肺血管通透性提高，降低雙肺透光度，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增多[1]。重癥患者多表現(xiàn)為水腫、炎癥及出血等，在臨床治療時(shí)，仰臥位通氣干預(yù)應(yīng)用較多，對(duì)患者病情雖然能夠緩解，但整體治療效果不滿意[2]。有研究顯示，對(duì)重癥急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療，對(duì)患者呼吸動(dòng)力學(xué)水平及預(yù)后提升有明顯作用。該次研究對(duì)該院2016年2月—2018年2月期間收治的40例重度急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行研究，對(duì)俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的40例重度急性呼吸窘迫綜合征患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各20例。對(duì)照組中，男性12例，女性8例，年齡最小39歲，最大82歲，平均（59.3±4.6）歲;觀察組中，男性11例，女性9例，年齡最小38歲，最大84歲，平均（59.6±4.2）歲。該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且自愿參與。所有入選患者均符合“柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012年）”中關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);排除惡性腫瘤者、嚴(yán)重氣胸者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、脊柱骨折者、顱內(nèi)高壓者及慢性疾病終末期者。一般資料對(duì)比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組患者采用俯臥位通氣治療，患者入院后1h內(nèi)取俯臥位，完全俯臥位16 h以上，給予患者麻醉鎮(zhèn)痛，按照標(biāo)準(zhǔn)化流程操作，給予呼吸機(jī)（EVITA 4 dura）行機(jī)械通氣，結(jié)合肺通氣保護(hù)性對(duì)策，對(duì)通氣模式進(jìn)行選擇，依據(jù)PEEP-FiO2表格 對(duì)PEEP進(jìn)行選擇，潮氣量控制在6 mL/kg。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合肺復(fù)張治療，方法采用定壓控制通氣模式聯(lián)合PEEP法，4 h一次。在患者出現(xiàn)心臟驟停、氣管導(dǎo)管脫落等俯臥位并發(fā)癥時(shí)，或氧合改善后，停止俯臥位，改為仰臥位。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者治療前后呼吸動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，包含動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼氣末正壓通氣水平（PEEP）等指標(biāo);對(duì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留置時(shí)間及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前兩組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2、PEEP等指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組各指標(biāo)水平均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

在機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留置時(shí)間方面對(duì)比，觀察組均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

不良事件發(fā)生率方面，觀察組為10.00%，對(duì)照組為30.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

重度急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，可由多種因素引起，病機(jī)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞受影響出現(xiàn)損傷，進(jìn)而引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫的發(fā)生，臨床中可表現(xiàn)為呼吸窘迫及進(jìn)行性加重嚴(yán)重低氧血癥[3]。在致病因子的影響下，機(jī)體細(xì)胞因子及體液因子被激活，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，最終引起急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，從本質(zhì)上來看，該病的發(fā)生為炎癥反應(yīng)[4]。對(duì)于重度急性呼吸窘迫綜合征患者而言，存在嚴(yán)重缺氧的情況，主要因呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平明顯改變引起，導(dǎo)致病情的兇險(xiǎn)性進(jìn)一步增加，對(duì)預(yù)后不利，甚至導(dǎo)致該病的死亡風(fēng)險(xiǎn)加大[5]。根據(jù)重度急性呼吸窘迫綜合征患者的生理、病理變化，臨床中對(duì)患者治療時(shí)，以重新開放肺泡、降低肺部損傷的發(fā)生為主要目的。

臨床通氣中，保護(hù)性機(jī)械通氣比較常用，該次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后PaO2、FiO2、PaO2/FiO2、PEEP等指標(biāo)均較治療前得到改善，說明保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平有明顯的改善作用;機(jī)械同期時(shí)間及ICU留置時(shí)間方面，觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不良事件發(fā)生率方面，觀察組僅為10.00%，明顯低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高雁[6]在其研究中顯示，對(duì)重度呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療，不良事件發(fā)生率僅為8.74%，與該組研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步說明俯臥位通氣與肺復(fù)張聯(lián)合應(yīng)用治療重度急性呼吸窘迫綜合征，預(yù)后改善作用較好。俯臥位通氣應(yīng)用中，對(duì)患者體位進(jìn)行改變，進(jìn)而有效的改善了患者肺部病變的不均勻性，更容易對(duì)分泌物引流，對(duì)肺水腫的發(fā)生預(yù)防效果明顯，同時(shí)可加快血流比及通氣速度，對(duì)肺部感染控制速度更快，促使肺復(fù)張，對(duì)低氧血癥進(jìn)行糾正[7]。肺復(fù)張治療方法地應(yīng)用，對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)改善有更好的促進(jìn)作用，可促使預(yù)后進(jìn)一步改善。因?yàn)楦┡P位通氣本身就具有肺復(fù)張的效果，所以作為肺復(fù)張治療的基礎(chǔ)，俯臥位通氣治療可減少單獨(dú)應(yīng)用肺復(fù)張治療時(shí)，維持開放需要的肺部開放壓，防止發(fā)生肺部損傷。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)控制感染、痰液引流等均有促進(jìn)作用，有效的將肺保護(hù)作用發(fā)揮出來[8]。不足之處在于，應(yīng)用俯臥位通氣治療中，患者仍有發(fā)生壓瘡的可能，甚至使壓瘡發(fā)生率提高，該次研究中有患者出現(xiàn)壓瘡，經(jīng)過及時(shí)調(diào)整體位后壓瘡恢復(fù)。所以，在俯臥位通氣治療中，還需對(duì)患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，表面預(yù)后受到影響。

綜上所述，對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療，患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平改善效果明顯，同時(shí)也減少了機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留置時(shí)間，促使患者盡快恢復(fù)，不良事件發(fā)生率較低，并發(fā)癥較少，保證了預(yù)后效果的提升。

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（收稿日期：2019-06-22）