誰(shuí)來(lái)規(guī)范“飛刀走穴”

◎ 文 王洪禹 《法人》全媒體記者 王茜

近日，《生活報(bào)》的一則報(bào)道引起了《法人》記者的關(guān)注：一位身穿手術(shù)服的醫(yī)生從患者家屬手中拿走一疊錢的現(xiàn)場(chǎng)視頻引發(fā)了熱議。經(jīng)過(guò)核實(shí)，這段視頻是共青團(tuán)主管雜志《新產(chǎn)經(jīng)》旗下的公眾號(hào)“大白新聞”于9月18日發(fā)布的，但實(shí)際發(fā)生時(shí)間是7月20日。隨后，以該視頻為內(nèi)容的一篇題為《連這個(gè)都能舉報(bào)，人性壞起來(lái)真可以無(wú)邊無(wú)際》的文章迅速在網(wǎng)絡(luò)上傳播，文章發(fā)布僅僅幾個(gè)小時(shí)，就達(dá)到10萬(wàn)+，最終的閱讀量接近300萬(wàn)。

屢被曝光的“飛刀手術(shù)”

據(jù)《生活報(bào)》報(bào)道，該段視頻所涉及的是這樣一個(gè)事件：山西洪洞縣明姜鎮(zhèn)宮官村的韓春林今年62歲，因腦梗在洪洞縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行支架手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生是來(lái)自北京天壇醫(yī)院的一名專家。據(jù)“大白新聞”報(bào)道稱，視頻曝光之后，涉事的洪洞縣醫(yī)院神經(jīng)外科王主任于9月18日解釋說(shuō)，迫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，手術(shù)的成功性不能得到保證，因此院方建議患者家屬?gòu)谋本┨靿t(yī)院請(qǐng)來(lái)專家醫(yī)生給患者手術(shù)，但需要支付一萬(wàn)元的勞務(wù)費(fèi)，患者及家屬與院方協(xié)商后接受了這個(gè)建議。

隨后，北京專家趕赴洪洞縣順利完成了手術(shù)，其間患者家屬將一萬(wàn)元專家勞務(wù)費(fèi)交給了洪洞縣醫(yī)院神經(jīng)外科王主任，由他轉(zhuǎn)交給專家。但是手術(shù)期間，患者家屬偷錄了交錢的視頻，并將視頻在網(wǎng)絡(luò)媒體以“醫(yī)生私收患者一萬(wàn)元紅包”為題曝光。之后，王主任被停職，洪洞縣衛(wèi)生行政主管部門也介入調(diào)查此事。

但是，北京專家的酬勞為何不從醫(yī)院財(cái)務(wù)中支取而在手術(shù)室向患者收取呢？王主任承認(rèn)，在手術(shù)室內(nèi)收取患者費(fèi)用是“不太規(guī)范”，但是“下面的醫(yī)院都是這樣的”。

該事件一經(jīng)曝光，立即引來(lái)網(wǎng)友的高度關(guān)注.但令人不解的是，公眾卻幾乎一邊倒地站在了醫(yī)生一方，指責(zé)患者家屬的道德問(wèn)題。事實(shí)上，這已經(jīng)不是第一次因?yàn)椤帮w刀手術(shù)”而被媒體曝光的事件了。

被曝光的洪洞縣醫(yī)生收紅包視頻

據(jù)《大河報(bào)》2016年5月報(bào)道，家住河南洛寧縣的曲先生不小心將鄰居家2歲多的小孩碰倒，導(dǎo)致孩子右胳膊錯(cuò)位性骨折，當(dāng)天便來(lái)到洛寧縣人民醫(yī)院急診科接受治療。手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)生對(duì)曲先生說(shuō)手術(shù)費(fèi)用可能需要2萬(wàn)多元。

曲先生稱，手術(shù)前期醫(yī)生曾提出為患者外請(qǐng)一位骨科專家進(jìn)行手術(shù)，但是“請(qǐng)哪里的專家、需要支付多少費(fèi)用我不知情，醫(yī)院也沒(méi)有和我簽訂任何協(xié)議”。手術(shù)開(kāi)始一個(gè)小時(shí)之后，一位戴口罩的醫(yī)生走過(guò)來(lái)說(shuō)：“待一會(huì)兒去手術(shù)室后門，交3000元專家費(fèi)，直接給專家就行了?！鼻壬兆?，一名身穿手術(shù)服的醫(yī)生在手術(shù)室后門接過(guò)錢后，直接裝進(jìn)了口袋，轉(zhuǎn)身進(jìn)入手術(shù)室?！斑@個(gè)專家長(zhǎng)啥樣我都不知道，且這筆專家費(fèi)也沒(méi)有給我任何收據(jù)?！鼻壬f(shuō)，“感覺(jué)這錢花得不明不白。”

針對(duì)曲先生的質(zhì)疑，當(dāng)事醫(yī)院的院長(zhǎng)給出了這樣的答復(fù)：聘請(qǐng)的專家來(lái)自洛陽(yáng)正骨醫(yī)院小兒骨傷科，“我們并不是與洛陽(yáng)正骨醫(yī)院直接對(duì)接的，而是聯(lián)系了專家本人。3000元專家費(fèi)是家屬與之協(xié)商的結(jié)果，這個(gè)費(fèi)用一般沒(méi)有相關(guān)收據(jù)”。

“飛刀手術(shù)”是否合法合規(guī)？

何為“飛刀手術(shù)”——就是醫(yī)生到其他醫(yī)院去做手術(shù)，業(yè)內(nèi)稱之為“飛刀”，取意“飛過(guò)去動(dòng)刀”。在醫(yī)療行業(yè)里，屬于醫(yī)生赴異地會(huì)診、手術(shù)等診療活動(dòng)的管理范疇。

根據(jù)2005年7月1日實(shí)施的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可以為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。但醫(yī)師如果未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。同時(shí)，該暫行規(guī)定還明確指出，會(huì)診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級(jí)價(jià)格主管部門會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門確定。

為了防止外出會(huì)診的醫(yī)生私自開(kāi)出高價(jià)，或者重復(fù)收費(fèi)，該規(guī)定特別明確了這樣一個(gè)內(nèi)容：邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

另外，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得擅自到未登記注冊(cè)的地區(qū)進(jìn)行行醫(yī)活動(dòng)。

從以上法律法規(guī)的內(nèi)容來(lái)看，發(fā)生在山西省洪洞縣和河南洛寧縣的“飛刀手術(shù)”事件，都違反了《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的行為，按照該規(guī)定和醫(yī)師法，涉事的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都將面臨處罰。

既然有法律法規(guī)的明確規(guī)定，為何“飛刀手術(shù)”問(wèn)題屢禁不止呢？

早在2015年6月，新華社記者張樂(lè)曾發(fā)表評(píng)論文章“用制度重塑行醫(yī)邊界”。評(píng)論稱，近年來(lái)，關(guān)于“飛刀走穴”引發(fā)的醫(yī)療糾紛不絕于耳，一邊是“飛刀走穴”紅紅火火，一邊是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)舉步維艱，致力于從源頭上解決問(wèn)題的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)卻頗不受各方待見(jiàn)。但是時(shí)至今日，這個(gè)問(wèn)題依然未能得到根本解決。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科曾醫(yī)生表示，“飛刀手術(shù)”是一種很常見(jiàn)的情況。大醫(yī)院專家去基層醫(yī)院做手術(shù)，本來(lái)是一件“多方共贏”的事情。一來(lái)患者轉(zhuǎn)院未必有床位、異地報(bào)銷比例不高，“飛刀”還為其省去了交通住宿費(fèi)用。二來(lái)專家可以指導(dǎo)基層醫(yī)生，傳授經(jīng)驗(yàn)。三來(lái)“飛刀醫(yī)生”也獲得了相應(yīng)的報(bào)酬。

也有網(wǎng)友表示，在中國(guó)醫(yī)療條件不均衡的情況下，一線城市的專家收取一定報(bào)酬赴外地手術(shù)的“飛刀”現(xiàn)象，其實(shí)也算是一種患者、本地醫(yī)院和外地醫(yī)生之間的三贏局面，但正因?yàn)椤帮w刀”是一種不成文的“潛規(guī)則”，因此在實(shí)行過(guò)程中有較大的隨意性，充滿了各種風(fēng)險(xiǎn)和亂象。在裁判文書(shū)網(wǎng)上，由于“飛刀”醫(yī)生開(kāi)價(jià)過(guò)高或是手術(shù)失敗導(dǎo)致的糾紛不在少數(shù)。

湖南“紅網(wǎng)”于10月20日評(píng)論道，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施有限，高尖端、能解決疑難雜癥的醫(yī)生更為有限，但基層百姓的病拖不起或是輾轉(zhuǎn)不易，基層醫(yī)療的供需矛盾尤為尖銳，這種“不規(guī)范”支付專家報(bào)酬的操作，正是矛盾衍化的產(chǎn)物。因此，醫(yī)生“收紅包”的違規(guī)亂象要及時(shí)叫停，根除問(wèn)題，需要探尋其背后的根源并著手解決。醫(yī)療資源分配是否合理？是否能夠兼顧效率與公平？這些實(shí)際存在的問(wèn)題不可忽視。

“飛刀軍規(guī)”為何難以執(zhí)行

讀過(guò)小說(shuō)《第二十二條軍規(guī)》的人都知道，那是一條誰(shuí)都無(wú)法達(dá)到要求的規(guī)則。雖然規(guī)定里有，但沒(méi)有人能夠遵守。對(duì)于廣大執(zhí)業(yè)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》里關(guān)于“邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人?！t(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益”的規(guī)定，也許就是他們的“第二十二條軍規(guī)”。

四川成都某三甲醫(yī)院心血管科高主任（化名）在接受記者采訪時(shí)直言不諱地指出：如果按照這個(gè)規(guī)定，由醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)，然后再支付給醫(yī)生，大約報(bào)酬是200元?！爸挥?00塊，誰(shuí)去??！即便我們真的去外地做了手術(shù)，要是知道是200元請(qǐng)來(lái)的醫(yī)生，患者能接受嗎？”

高主任告訴記者，他所在醫(yī)院的心血管科有多名可以“獨(dú)立主刀”的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。每到周末，就會(huì)有偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院邀請(qǐng)他們?nèi)ミM(jìn)行“飛刀手術(shù)”。一般來(lái)說(shuō)，邀請(qǐng)方醫(yī)院會(huì)直接與醫(yī)生談好價(jià)格，被邀請(qǐng)方所在醫(yī)院也都知情，醫(yī)務(wù)管理部門幾乎從來(lái)不會(huì)過(guò)問(wèn)。 “甚至有時(shí)候，外地醫(yī)院還是通過(guò)我們醫(yī)務(wù)管理科介紹過(guò)來(lái)的，費(fèi)用都是他們直接談好的?！备咧魅握f(shuō)。

北京一家專業(yè)腫瘤三甲醫(yī)院的一名主刀醫(yī)生也證實(shí)了這一點(diǎn)。這位已經(jīng)主刀過(guò)上萬(wàn)例手術(shù)的醫(yī)生告訴記者，沒(méi)有哪個(gè)邀請(qǐng)醫(yī)院會(huì)把“飛刀”的診療費(fèi)給被邀請(qǐng)醫(yī)生所在醫(yī)院的，這是行業(yè)“潛規(guī)則”。如果真的給了醫(yī)院，那這家醫(yī)院以后就別想邀請(qǐng)到“飛刀醫(yī)生”了。

記者還聯(lián)系了多名“飛刀醫(yī)生”，回應(yīng)幾乎都是——所有的外地醫(yī)院都會(huì)直接聯(lián)系醫(yī)生本人，把患者的詳細(xì)資料發(fā)給醫(yī)生，詢問(wèn)是否可以“飛刀”。如果可以，雙方就會(huì)談好費(fèi)用，訂好往返機(jī)票。等約定的日期一到，醫(yī)生直接趕赴當(dāng)?shù)?，患者基本上已?jīng)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備了。醫(yī)生到達(dá)后馬上開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生拿錢走人。“飛刀醫(yī)生” 一般都有自己長(zhǎng)期合作的醫(yī)院，而北京諸多全國(guó)知名的三甲醫(yī)院醫(yī)生，更是全國(guó)各地的“飛刀?？汀?。

如何規(guī)范“飛刀走穴”

記者曾經(jīng)采訪過(guò)一名60多歲的心臟病患者，該名外地患者心臟血管有堵塞，本可以在其所居住的城市進(jìn)行支架手術(shù)，但該名患者的兒子堅(jiān)決不同意在當(dāng)?shù)刂委?，而是托人住進(jìn)了北京一家專業(yè)心臟醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。類似的事情不在少數(shù)，多位接受采訪的患者表示，如果北京醫(yī)療專家能夠到地方會(huì)診和手術(shù)，哪怕多花錢也愿意。

由此看來(lái)，飽受爭(zhēng)議的“飛刀醫(yī)生”，從另一個(gè)角度也反映了巨大的醫(yī)療援助市場(chǎng)需求和全國(guó)各地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。其實(shí)，盡管國(guó)家一再要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓異地患者不進(jìn)京就能享受到完善優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，但收效一直不顯著，其核心應(yīng)該在于如何解決醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是單純的外出會(huì)診或“走穴”。 該制度本身是鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才在合理合法的情況下有序流動(dòng)，人盡其才的同時(shí)解決基層百姓對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴望；它通過(guò)規(guī)范管理，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間建立明確的契約，明晰權(quán)責(zé)利邊界，更好地規(guī)范醫(yī)療行為，最大可能地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率。

讓一部分患者通過(guò)合理的價(jià)格，實(shí)現(xiàn)就近便利求醫(yī)；使醫(yī)術(shù)水平高、深受群眾歡迎的醫(yī)生通過(guò)合法行醫(yī)擴(kuò)大自身價(jià)值。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無(wú)疑是破解“飛刀走穴”、促進(jìn)供求對(duì)接、促使人才流動(dòng)、滿足百姓需求的最佳處方。

那么，好的制度為何難以推廣？

新華社記者張樂(lè)認(rèn)為，醫(yī)院不積極，醫(yī)生有顧慮，固然有本位主義的考慮和利益最大化的驅(qū)動(dòng)因素，但政策不完善卻是其中根本。立法進(jìn)程明顯滯后，醫(yī)師人才流動(dòng)缺乏法律依據(jù)和保障，供需雙方的合法權(quán)益和糾紛解決機(jī)制有待解決；補(bǔ)償機(jī)制尚不到位，以藥養(yǎng)醫(yī)的臍帶已然切斷，財(cái)政補(bǔ)償卻遲遲未見(jiàn)下文；分配制度尚未解決，陽(yáng)光收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)背離勞動(dòng)力價(jià)值，藥品回扣、“飛刀走穴”成為補(bǔ)足收入的重要來(lái)源。最為關(guān)鍵的是，大型公立醫(yī)院仍是醫(yī)生培養(yǎng)、成長(zhǎng)、發(fā)展和晉升的主導(dǎo)者，生殺大權(quán)在握，本院思想不做通，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍是紙上談兵。

值得關(guān)注的是，被邀請(qǐng)的“飛刀醫(yī)生”如何定價(jià)？這個(gè)問(wèn)題一直沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》中“會(huì)診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收”的規(guī)定，依然是一個(gè)相對(duì)模糊的概念。在采訪中，有多位專家學(xué)者指出，應(yīng)該盡快修改和完善該規(guī)定，允許醫(yī)生直接收取“飛刀”的診療費(fèi)用以及明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，可以杜絕“飛刀醫(yī)生”在灰色地帶中盤(pán)剝，讓患者明明白白消費(fèi)，量力而行。

融孚律師事務(wù)所是一家專業(yè)代理醫(yī)療事故糾紛的律師事務(wù)所，該所高級(jí)合伙人杜哲鋒律師在接受記者采訪時(shí)認(rèn)為，按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，醫(yī)師外出會(huì)診需要“報(bào)邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門安排醫(yī)師外出會(huì)診”。也就是說(shuō)，醫(yī)師外出會(huì)診是根據(jù)自己執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排開(kāi)展的診療活動(dòng)，屬于職務(wù)行為。但是“飛刀醫(yī)生”的工作程序卻游離于程序之外，大部分被界定為醫(yī)師的個(gè)人行為，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)師個(gè)人需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，甚至因未取得本執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意或跨地區(qū)提供診療活動(dòng)獲得處罰。此種情形下，醫(yī)師和患者都需要承擔(dān)很大的醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)。

因此，要約束和監(jiān)管“飛刀”行為，在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》出臺(tái)后，已有兩種路徑可以化解“飛刀”行為帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)：一是醫(yī)師嚴(yán)格遵守多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)備案制度。將與其長(zhǎng)期合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加為執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方建立勞務(wù)關(guān)系，并且以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義為患者提供醫(yī)療服務(wù)?；颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)直接支付給地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)發(fā)票憑證，并直接向醫(yī)師支付勞務(wù)報(bào)酬；二是醫(yī)師開(kāi)辦個(gè)人診所或加入醫(yī)生集團(tuán)。醫(yī)師在醫(yī)生集團(tuán)下屬的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人診所合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)無(wú)需另行備案，然后與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以簽訂幫扶或托管協(xié)議的方式進(jìn)行合作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)師支付勞務(wù)報(bào)酬。

杜律師指出，上述兩種方法都可以將游走在法律邊緣的“飛刀走穴”診療行為合法化，既保護(hù)了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，又為患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)提供了保障。