丁成明 邱 俊 譚騰蛟 李文秀 趙宏偉 蔡新宇 廖文彥

南華大學附屬第一醫(yī)院 1 肝膽外科 2 婦產(chǎn)科，湖南省衡陽市 421001

臨床思維指的是應用醫(yī)學、自然學科、行為學科以及社科等多元化的理論知識，圍繞著患者這個軸心所進行的交流活動，開展病史的搜集、體格的檢測以及實驗室的檢測，獲取第一手的資料，通過全部能夠使用的相關信息與數(shù)據(jù)，聯(lián)系患者的家庭背景，把多個維度的信息加以批判性的研究、整合、比附、推斷與診治，總結(jié)出醫(yī)治、復原以及預防等一系列的個體性方案，進而加以實施與修正的一種醫(yī)學思維流程。高等學校醫(yī)學科的教學目標是把醫(yī)學生培育成可以單獨進行臨床工作任務的合格工作者。因而，醫(yī)學生的臨床思維及其技術(shù)培養(yǎng)正是高校醫(yī)學科教學的核心。而臨床思維能力的培養(yǎng)又是其中的重點，醫(yī)學生只有在掌握了正確的臨床思維模式，才可以從容地應付各種臨床現(xiàn)象。因此，怎樣在醫(yī)學教學中強化醫(yī)學生的臨床思維能力，構(gòu)建起完備的培養(yǎng)系統(tǒng)，對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學生自然非常地重要。本論文基于PTA量表法針對醫(yī)學生臨床思維能力的評估進行編制，并分析其應用所產(chǎn)生的效果，從而為以后開展高效的醫(yī)學教學過程提供必要的科學根據(jù)。

1PTA量表法概述

PTA(Primary Trait Analysis)量表法又叫作基本要素研究法，源自美國沃爾弗德等教育工作者出于便利于評估學生作業(yè)尤其是就開放性作業(yè)的目的所確立的一種評估工具，即對學生任一或者是綜合性的表現(xiàn)加以評估。該理論假設如下：任一行為的表現(xiàn)，包括認知方面的要求，均通過一系列的基本元素組成學習或是行為表現(xiàn)的核心單元，如果教師準確地評估學生核心單元方面的行為，那么學生在完成具體的任務后所體現(xiàn)出的整體性特點即能夠得以恰當?shù)脑u估。在確定PTA量表時，主要按照如下的3個步驟展開：(1)界定對評估起到關鍵性作用的相關元素；(2)編制評估每一個要素的量表；(3)基于實際的情況來修訂與調(diào)整量表。不管是口頭性的報告還是書面報告，甚至是實驗性的操控技術(shù)以及團隊合作等，均能夠采納PTA量表法展開評估。

2PTA量表法在醫(yī)學生臨床思維能力評估中的編制及應用

2.1 編制及其應用的指導理念與原則

2.1.1 指導理念：醫(yī)學生的臨床思維能力是整個高校醫(yī)學教育的核心，它的評估系統(tǒng)主要側(cè)重于有效地為醫(yī)學高校教師反映出當下醫(yī)學生的臨床思維情況，從而替評估醫(yī)學生的臨床學思維能力的教育提供有效性的評估方式[1]。

2.1.2 編制及應用的原則：醫(yī)學生臨床思維能力評估系統(tǒng)的編制及應用須基于現(xiàn)實，和醫(yī)學教學的人才培養(yǎng)目標相吻合，進而可以最大限度地體現(xiàn)出醫(yī)學生臨床思維的實際狀況。因而，本次實驗所依循的原則包括：簡易科學性原則、系統(tǒng)化原則、典型性原則以及可操控性原則等[2]。

2.2 醫(yī)學生臨床思維能力評估因子的界定 就醫(yī)學臨床思維能力評估因子的含義來看，國內(nèi)外學術(shù)界在各個階段所提出的概念存在著區(qū)別。比如，于占海等學者指出，臨床學思維能力凸顯出系統(tǒng)化、模糊化、個性化、綜合性、時間性、比附性、實時性與獨立性等特征。曾昭耆等學者指出，臨床學特征確定了臨床學思維顯現(xiàn)出批判性、實踐性、開放性以及創(chuàng)新性等特征。當下，國內(nèi)學術(shù)界所通用的概念為曾勇所界定的概念，即醫(yī)學生臨床學思維通常被確定為評估性思維、邏輯性思維、循證思維、系統(tǒng)性思維、網(wǎng)絡思維、想象性思維、橫向性思維以及縱向性思維等多種思維的綜合體[3]。

2.3 PTA量表核心要素的編制 PTA量表法界定了較為明確的評估標準，能夠比較準確地對醫(yī)學生臨床學的知識和技術(shù)、流程和方法以及感情態(tài)度和價值觀等指標的達成狀況進行評估，從而替實施有序而又高效的教學評估活動項目提供富有價值性的反饋情況[4]。因而，筆者基于臨床學思維的主要指標展開PTA量表法的編制，以輔助高校教育工作者更為深入地理解與掌握此評估法，進而能夠有效地達到PTA量表法和臨床醫(yī)學的教學評估相整合。

基于PTA量表編制的程序，需先界定好臨床醫(yī)學思維評估的主要因素。其界定關鍵是根據(jù)臨床醫(yī)學的內(nèi)涵，即基于臨床醫(yī)學的8個目標維度當作根本的出發(fā)點，即系統(tǒng)性思維能力、邏輯性思維能力、批判性思維能力、循證思維能力、網(wǎng)絡思維能力、想象性思維能力、橫向性思維能力以及縱向性思維能力等。

2.4 每個核心要素水平量表的編制 基于醫(yī)學生臨床思維的8個主要指標的前提下替每個核心因素編制出相應的水平量表。同時，教師需廣泛地吸取前人成功的教學案例，且全方位地掌握并研究醫(yī)學生的學習情況，再挑選出最可以凸顯出每一個因素的實際情況[5]。在給予每個要素相應的內(nèi)容項目時，還應聯(lián)系不同要素在評估中的重要地位、醫(yī)學生具體的實施情況、相關教師的指導意見等多個指標的情況，據(jù)此確定級別評分的最初評估方案。在具體賦分時，主要按照階梯式展開，即根據(jù)臨床學思維能力的強弱遞減規(guī)律進行3-2的賦分。具體見表1。

2.5 量表的執(zhí)行及其結(jié)果 教師基于量表1明確的等級評估標準，就學生在醫(yī)學臨床教學中的表現(xiàn)加以評分，據(jù)此掌握學生就各個要素的完成狀況。根據(jù)量表反饋的信息，教師借助于自我的反思診治出學生臨床醫(yī)學實驗與學習流程中所呈現(xiàn)出的優(yōu)勢與缺陷之處。再基于教學過程中所暴露出的問題，和學生與同事們共同開展深入的研究，不斷地對此表的內(nèi)容加以修改與完善，從而獲取更為豐富而又穩(wěn)定的信息。即指標包括系統(tǒng)性思維能力、邏輯性思維能力、批判性思維能力、循證思維能力、網(wǎng)絡思維能力、想象性思維能力、橫向性思維能力以及縱向性思維能力等，班級主要是以2017級和2018級為對象展開分析，包括這2個不同級的學生人數(shù)情況進行對比，同時在評分時，主要按照1、2、3分的不同檔次展開評分，計算出各個分數(shù)檔的人數(shù)，最后計算出不同指標的平均分。具體見表2。

表1 醫(yī)學生臨床思維能力PTA評估量表

表2PTA量表醫(yī)學生臨床思維各個因素不同年份的得分統(tǒng)計表(2017級與2018級)

從上表2可知，對比2017級各個指標的數(shù)據(jù)，2018級的得分要明顯的好。其中的一個最為主要的原因即在于教師在分析2017級醫(yī)學生臨床思維能力各個指標分數(shù)的基礎上，采取了針對性的改進措施，從而盡可能地解決存在于醫(yī)學生群體中間的問題[6]。其中，對比最為明顯的要素是批判性思維能力、想象性思維能力、橫向性思維能力以及縱向性思維能力等?？赡茚t(yī)學生在醫(yī)學方面的知識儲備欠缺，而上述幾項因素都需要有大量的知識儲備作為基礎，在此基礎上進行多元化的運用，而醫(yī)學生們正是在這方面欠缺，從而無法進一步進行有效性的綜合運用，最終造成這些能力方面的不足[7]。針對此，教師盡可能地在傳授知識的同時，也盡可能地鍛煉學生運用醫(yī)學知識的能力，包括大膽地提出自己的想法，質(zhì)疑可能存在的知識點，充分地調(diào)動想象性思維，將所學的知識展開橫向性、縱向性的聯(lián)系與構(gòu)建，從而提高醫(yī)學臨床學的思維能力[8]。從實際情況來看，的確達到了一定的效果，即雖然3分等級的學生增加的并不十分明顯，但1分等級的學生數(shù)量明顯地減少了。接下來，教師再進一步地改進教學方式，使得更多的學生朝著等級更高的方向進步。可見，采用PTA量表法能夠替教師提高教學質(zhì)量提供一定的借鑒價值。

綜上所述，PTA量表法主要立足于醫(yī)學生的現(xiàn)狀及其改進的方向，聚焦于評估的教育功能，而非以往僅僅關注于區(qū)分度的功效[9]。具體化的評估要素無論對教師來說還是學生而言，均體現(xiàn)出不可小覷的功能。PTA量表所制定出的明細評估標準內(nèi)容能夠有效性地保障評估活動的可操控性和客觀性[10]，也替教師進行后續(xù)的教學反思提供了必要的反饋情況，從而能夠及時地掌握學生動態(tài)學習狀態(tài)。另外，教師也能夠及時地找出醫(yī)學臨床教學過程中所暴露出的問題，在此基礎上借助于PTA量表來探討有關的信息化解問題[11]?？梢?，PTA量表法在醫(yī)學臨床思維的訓練中發(fā)揮了不可忽視的積極作用。當然，該量表的確定并不是一蹴而就的，必須經(jīng)過反復的貫徹與評估，不斷地修訂與完善才可以確保教學的有效性進行，最終實現(xiàn)教學的目標。