中老年高血壓人群肥胖與骨質(zhì)疏松相關(guān)性研究

鄧桂娟，程曉光，尹潞，李凱，王玲，胡泊，孫毅，王楊，成小如，李衛(wèi)，江宇

骨質(zhì)疏松作為一種嚴(yán)重危害身體健康的全身性疾病，被稱為“無聲殺手”[1-2]。骨質(zhì)疏松性骨折后1 年內(nèi)，患者死于并發(fā)癥的比例高達(dá)20%，致殘率高達(dá)50%[3]。因此，對(duì)骨質(zhì)疏松的早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)具有重大意義[4]。肥胖作為眾多慢性非傳染性疾病的危險(xiǎn)因素，是全人類共同面對(duì)的健康問題[5-6]。肥胖與骨骼除了具有密切的病理生理機(jī)制外，肥胖患者還可以通過機(jī)械負(fù)荷影響骨的轉(zhuǎn)化率和承載力進(jìn)而影響骨密度[7-9]。

作為一種常見的慢性病，高血壓與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[10-11]。已經(jīng)有研究表明，合并原發(fā)性高血壓的中老年男性發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)增加[12]。盡管目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究眾多，覆蓋人群廣泛，但針對(duì)中老年高血壓人群的研究甚少[13-15]。本研究旨在分析中老年高血壓患者中肥胖與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性，為中老年高血壓人群早期診斷和預(yù)防骨質(zhì)疏松提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來自中國(guó)脊柱和髖狀態(tài)（CASH）研究。CASH 研究的參與者均來自前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究（PURE）研究的中國(guó)區(qū)研究（PURE-China）。PURE 研究是一項(xiàng)跟蹤調(diào)查生活方式、危險(xiǎn)因素和慢性疾病變化的前瞻性研究，旨在探究不同社會(huì)環(huán)境下，生活方式等因素對(duì)慢性非傳染性疾病的影響[16-17]。PURE-China 的人員入選及數(shù)據(jù)采集工作與PURE 完全一致，共選取了12 個(gè)研究中心，115 個(gè)社區(qū)的 46 285 人進(jìn)行基線調(diào)查，目前大部分地區(qū)已經(jīng)進(jìn)入第12 年隨訪階段[18-20]。基于CT 掃描儀使用方便原則、社區(qū)配合、CT 中心合作和研究對(duì)象參加意愿等，共計(jì)12 個(gè)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)參與了CASH 研究，相關(guān)細(xì)節(jié)在相關(guān)文獻(xiàn)中已經(jīng)報(bào)道[21]。排除無法找到對(duì)應(yīng)基線信息、無法讀取骨密度數(shù)值、非高血壓人群以及妊娠女性等，本研究共納入中老年（≥40歲）高血壓患者1 394 例。其中，高血壓的定義[22]為：（1）定期服用抗高血壓藥物；（2）有專業(yè)醫(yī)師診斷高血壓病史；（3）收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。本研究方案和知情同意書由北京積水潭醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：201210-01、201512-02）。

1.2 骨密度數(shù)據(jù)采集

研究對(duì)象使用統(tǒng)一的Mindways（Austin,TX,USA）定量CT 掃描技術(shù)（QCT）平臺(tái)、Mindways QCT pro v5.0 軟件、掃描臺(tái)高度和測(cè)量模塊獲取T4～S1的CT 掃描圖。為保證質(zhì)量，各CT 中心使用同一個(gè)歐洲脊柱模型（ESP，No.145）進(jìn)行交叉校準(zhǔn)，所有研究對(duì)象的CT 掃描圖均發(fā)送至北京積水潭醫(yī)院放射科，統(tǒng)一開展數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)管理。

將L1～2的平均體積骨礦物質(zhì)密度（vBMD，mg/cm3）作為每個(gè)受試者的平均腰椎vBMD。根據(jù)2007 年國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)（ISCD）及2013 年美國(guó)放射學(xué)院建議，腰椎QCT 進(jìn)行骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[23]：（1）骨量正常：骨密度絕對(duì)值＞120 mg/cm3；（2）骨量減少：骨密度絕對(duì)值為80～120 mg/cm3；（3）骨質(zhì)疏松組：骨密度絕對(duì)值＜80 mg/cm3。該標(biāo)準(zhǔn)沿用雙能X 線吸收測(cè)定法（DXA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于中國(guó)人群[23]。本研究將骨量正常組和骨量減少組歸為非骨質(zhì)疏松組（骨密度＞80 mg/m3）。

1.3 其他資料采集

研究個(gè)體的數(shù)據(jù)采集包括8 個(gè)問卷[19]，本研究所使用的其他數(shù)據(jù)主要來源于個(gè)體問卷、體力活動(dòng)問卷、食物頻率問卷和生化檢查等。其中個(gè)體問卷主要用于獲取研究對(duì)象的基本信息，人體測(cè)量學(xué)相關(guān)指標(biāo)以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）主辦的Arile 會(huì)議指南為指導(dǎo)原則進(jìn)行采集[24]。采用國(guó)際體育活動(dòng)問卷獲取研究對(duì)象的體力活動(dòng)情況[25]。飲食情況采用半定量中國(guó)食物頻率問卷進(jìn)行調(diào)查，鈣攝入量根據(jù)飲食情況進(jìn)行計(jì)算[19]。計(jì)算體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、腰高比和身體形態(tài)指數(shù)。身體形態(tài)指數(shù)=腰圍（m）/[身高（m）1/2×體重指數(shù)（kg/m2）2/3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究用SAS 9.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分為描述性分析和關(guān)聯(lián)性分析。描述性分析主要用于報(bào)告研究對(duì)象的基線特征，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較通過t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較通過卡方檢驗(yàn)或精確概率法實(shí)現(xiàn)。關(guān)聯(lián)性分析以骨質(zhì)疏松為結(jié)局，采用二分類Logistic 回歸探索體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、腰高比和身體形態(tài)指數(shù)與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線特征（表1）

1 394 例研究對(duì)象的年齡范圍40～82 歲，平均年齡（65.4±7.9）歲，男性846 例（60.7%），女性548 例（39.3%）；骨質(zhì)疏松組478 例，非骨質(zhì)疏松組916 例。

男性和女性的平均年齡、城鄉(xiāng)分布、平均鈣攝入量、平均體重指數(shù)、糖尿病患病率和血脂異?；疾÷什町惥鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。男性的收縮壓和腰高比均高于女性（P均＜0.05），但舒張壓、骨密度、腰圍、腰臀比和身體形態(tài)指數(shù)均低于女性（P均＜0.05）。教育程度、吸煙狀態(tài)、飲酒狀態(tài)和體力活動(dòng)水平在男女性人群中的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 1 394 例研究對(duì)象的基本特征（±s）

表1 1 394 例研究對(duì)象的基本特征（±s）

注：*：當(dāng)滿足以下項(xiàng)目之一時(shí)，定義為糖尿?。?1)有糖尿病診斷史；(2)規(guī)律服用降糖藥；(3)空腹血糖≥7 mmol/L。△：當(dāng)滿足下列條件之一時(shí)，定義為血脂異常：(1)總膽固醇≥6.22 mmol/L；(2)低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L；(3)高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L；(4)甘油三酯≥2.26 mmol/L；(5)使用降脂藥物?！后w力活動(dòng)水平劃分：低水平：＜600 min/周；中水平：600～3 000 min/周；高水平：＞3 000 min/周。1 mmHg=0.133 kPa

與非骨質(zhì)疏松組相比，骨質(zhì)疏松組的平均年齡較高（P＜0.001），骨密度、平均鈣攝入量和體重指數(shù)均較低（P均＜0.01），但腰高比和身體形態(tài)指數(shù)較高（P均＜0.05）。教育程度、收縮壓、舒張壓、吸煙狀態(tài)和飲酒狀態(tài)在骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組中的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而城鄉(xiāng)分布、腰圍、腰臀比、糖尿病患病率、血脂異?；疾÷屎腕w力活動(dòng)水平在骨質(zhì)疏松和非骨質(zhì)疏松人群中的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 肥胖與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性分析

肥胖與骨質(zhì)疏松的Logistic 回歸分析見表2。未校正模型中，總?cè)巳褐醒弑扰c骨質(zhì)疏松相關(guān)（P=0.026），男性身體形態(tài)指數(shù)與骨質(zhì)疏松具有顯著相關(guān)性（P=0.013），女性腰臀比和腰高比與骨質(zhì)疏松也相關(guān)（P均＜0.05）；而校正了年齡、性別、教育程度、鈣攝入量、飲酒狀態(tài)、吸煙狀態(tài)、城鄉(xiāng)分布、體力活動(dòng)、糖尿病和血脂異常等因素后，上述指標(biāo)均與骨質(zhì)疏松不相關(guān)（P均＞0.05）。校正影響因素前后，總?cè)巳褐畜w重指數(shù)和身體形態(tài)指數(shù)均與骨質(zhì)疏松相關(guān)（P均＜0.05）；女性體重指數(shù)和身體形態(tài)指數(shù)均與骨質(zhì)疏松相關(guān)（P均＜0.05）。校正模型中，女性的身體形態(tài)指數(shù)均與骨質(zhì)疏松相關(guān)性最強(qiáng)（OR=1.84，95% CI：1.28～2.64，P=0.001），其次為總?cè)巳褐械纳眢w形態(tài)指數(shù)（OR=1.72，95% CI：1.28～2.32，P＜0.001）。

表2 肥胖測(cè)量指標(biāo)與骨質(zhì)疏松的Logistic 回歸分析

肥胖測(cè)量指標(biāo)不同分位數(shù)組與骨質(zhì)疏松的Logistic 回歸分析如表3 所示，各指標(biāo)的分析均以該指標(biāo)的第一分位數(shù)作為參照組。男性未校正模型中，體重指數(shù)各分位數(shù)組OR 的趨勢(shì)性檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）；身體形態(tài)指數(shù)的第四分位數(shù)組與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.06，95%CI：1.11～3.82，P＜0.05）；男性校正模型中未觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)（P均＞0.05）。女性未校正模型中，除腰圍外，其余指標(biāo)各分位數(shù)組OR 的趨勢(shì)性檢驗(yàn)P均＜0.05；腰臀比的ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1，腰高比的ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1以及身體形態(tài)指數(shù)的ORQ2vsQ1、ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。女性校正模型中，體重指數(shù)和身體形態(tài)指數(shù)各分位數(shù)組OR 的趨勢(shì)性檢驗(yàn)P均＜0.05；僅觀察到身體形態(tài)指數(shù)的ORQ4vsQ1（OR=2.31,95% CI:1.43～3.75，P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 肥胖測(cè)量指標(biāo)不同分位數(shù)組與骨質(zhì)疏松的Logistic 分析

3 討論

我國(guó)進(jìn)入老齡化的時(shí)代背景下，中老年人占比增多，中老年高血壓群體作為一個(gè)特殊的群體，其健康狀況更應(yīng)該受到廣泛關(guān)注和重視。通過對(duì)中老年高血壓人群的分析，我們發(fā)現(xiàn)身體形態(tài)指數(shù)與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大于體重指數(shù)、腰圍、腰臀比和腰高比，可能與指標(biāo)反應(yīng)肥胖能力的差異有關(guān)[5]。體重指數(shù)基于身高和體重進(jìn)行計(jì)算，但具有相同體重指數(shù)的人群在肌肉和脂肪的分布比例上可能有很大差異；因此，體重指數(shù)不被認(rèn)為是最能反應(yīng)肥胖的測(cè)量指標(biāo)[26-27]。腰圍能直觀反應(yīng)腹部脂肪的分布，腰臀比和腰高比反映中心性肥胖。而身體形態(tài)指數(shù)則全面考慮了體重、腹部脂肪和身高等因素，屬于綜合性指標(biāo)[28-29]。針對(duì)亞洲人群的一項(xiàng)研究顯示，身體形態(tài)指數(shù)預(yù)測(cè)死亡率風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值優(yōu)于體重指數(shù)和腰圍，反映出身體形態(tài)指數(shù)作為綜合指標(biāo)的優(yōu)良特性[30]。

本研究校正模型中，而高血壓總?cè)巳汉团匀巳夯脊琴|(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)與體重指數(shù)和身體形態(tài)指數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）且以女性身體形態(tài)指數(shù)的OR 值最大，而男性中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與已報(bào)道的研究結(jié)果有所不同，一項(xiàng)針對(duì)≥50 歲銀川女性的研究表明控制年齡的影響后腹部肥胖程度與骨密度無相關(guān)性[31]，而對(duì)伊斯法罕≥62 歲男性的一項(xiàng)研究顯示超重和肥胖降低了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[32]。研究結(jié)果有差異的可能原因?yàn)椋海?）與國(guó)內(nèi)已報(bào)道的研究相比，本研究對(duì)象既覆蓋東、中、西不同地區(qū)，同時(shí)包含城市和農(nóng)村人口，研究對(duì)象的代表性不一致。（2）與國(guó)外研究相比，國(guó)內(nèi)研究人群存在人種、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等多方面的差異。（3）各研究使用的骨密度測(cè)量方法不同：盡管目前報(bào)道的相關(guān)研究主要采用DXA 測(cè)量骨密度[23-33]，但其結(jié)果很可能受到骨增生、骨折、骨外鈣化和位置旋轉(zhuǎn)的影響；本研究使用的先進(jìn)的容積式骨密度測(cè)量技術(shù)QCT，其測(cè)量誤差和假陰性比例已經(jīng)被證實(shí)小于DXA[34-35]，使得結(jié)論而更具有真實(shí)性和可靠性。

隨年齡增加，女性卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，引起骨代謝異常，進(jìn)而容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生[36-37]；而男性體內(nèi)激素的變化相對(duì)較小。本研究結(jié)果與男、女性激素水平變化一致，也與Zhang 等[38]的研究結(jié)果一致。此外，骨密度受吸煙和飲酒等其他因素的影響，而本研究中男性吸煙和飲酒率均大于女性[39-41]。因此，更應(yīng)加關(guān)注高血壓女性人群中肥胖與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性[39-41]。

但本研究也不可避免的存在一些局限性。首先，本研究分析數(shù)據(jù)尚未采集到高血壓女性絕經(jīng)狀態(tài)的數(shù)據(jù)，無法針對(duì)絕經(jīng)狀態(tài)開展進(jìn)一步分析，但本研究中55 歲及以下女性占11.4%。因此，本研究中大部分高血壓女性很可能是處于絕經(jīng)狀態(tài)。其次，本研究中高血壓男性人群占比（60.7%）和高血壓女性人群占比（39.3%）的不均衡，也可能會(huì)影響到最終的分析結(jié)果。第三，本研究尚未采集到腹部脂肪和內(nèi)臟脂肪數(shù)據(jù)，而脂肪含量比肥胖測(cè)量指標(biāo)相更能真實(shí)反應(yīng)人體的肥胖狀態(tài)。第四，本文尚未采集到激素替代治療的相關(guān)數(shù)據(jù)，無法將其作為混雜因素進(jìn)行校正，可能會(huì)對(duì)文章結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上，身體形態(tài)指數(shù)是中老年高血壓患者，尤其是女性患者中與骨質(zhì)疏松關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最大的指標(biāo)，能夠?yàn)楣琴|(zhì)疏松的預(yù)防和早期診斷提供一定參考。同時(shí)，今后的分析應(yīng)注重使用人體腹部脂肪和內(nèi)臟脂肪數(shù)據(jù)，并開展女性絕經(jīng)狀態(tài)的亞組分析，為進(jìn)一步研究打下基礎(chǔ)。