吸煙對(duì)男性強(qiáng)直性脊柱炎患者疾病活動(dòng)度及影像學(xué)進(jìn)展的相關(guān)性研究

張萬義　王笑青　李盈盈　羅姣　張麗麗　沙莎　張永紅

【摘 要】目的：觀察吸煙對(duì)男性強(qiáng)直性脊柱炎患者疾病活動(dòng)度及影像學(xué)進(jìn)展的影響，為患者提供經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)方式。方法：回顧性分析168例男性強(qiáng)直性脊柱炎患者資料，根據(jù)吸煙情況分為吸煙組102例和不吸煙組66例，并根據(jù)吸煙指數(shù)將吸煙組分為1～9年包組18例，10～19年包組35例，≥20年包組49例。觀察各組C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及患者一般情況、吸煙情況（包括吸煙年限、每日吸煙支數(shù)）、骶髂關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、枕墻距、腰椎活動(dòng)度、胸廓擴(kuò)張度、加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（SPARCC）評(píng)分等臨床資料，并計(jì)算Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分-CRP指標(biāo)（ASDAScrp）。結(jié)果：①吸煙組與不吸煙組病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.001）;②吸煙組患者與脊柱VAS評(píng)分、CRP、BASDAI、BASFI及SPARCC呈正相關(guān)（r = 0.120、0.235、0.110、0.113、0.201，P < 0.01）;③吸煙組較不吸煙組具有更高的BASDAI（P = 0.008）、BASFI（P = 0.04）、CRP（P = 0.03）、SPARCC（P = 0.046）;④10～19年包組、≥20年包組BASDAI、BASFI及SPARCC與1～9年包組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：吸煙患者與疾病活動(dòng)度增加、骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)的進(jìn)展密切相關(guān)，因此戒煙和減少吸煙量對(duì)降低強(qiáng)直性脊柱炎患者的疾病活動(dòng)及延緩骶髂關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)展有積極的影響。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;吸煙;男性;疾病活動(dòng)度;影像學(xué)

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱中軸關(guān)節(jié)為主要病變的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，主要累及中軸骨骼，外周關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)），最終引起脊柱融合，髖關(guān)節(jié)破壞等。本病炎癥累及滑膜、軟骨，以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強(qiáng)直，甚至發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及社會(huì)帶來了相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)[1]。AS男性發(fā)病率高，且較女性嚴(yán)重[2-3]。AS確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多認(rèn)為與遺傳[4]、勞累、機(jī)械應(yīng)力及感染等相關(guān)，生物制劑在治療AS炎癥及改善癥狀方面取得明顯療效，但是并不能阻止AS的影像學(xué)進(jìn)展，并且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭羞@兩個(gè)過程是獨(dú)立的[5]。雖然藥物治療能夠緩解部分癥狀，但大部分患者病情仍在進(jìn)展，或是反復(fù)發(fā)作。探索有沒有一種因素可以減少疾病活動(dòng)狀態(tài)，減少發(fā)作頻次，盡量避免AS患者發(fā)作。近期國外研究發(fā)現(xiàn)，吸煙能夠增加AS疾病活動(dòng)指數(shù)，影響關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，加重脊柱的影像學(xué)進(jìn)展[6-9]。因此早期干預(yù)及避免誘發(fā)因素對(duì)防止或減少功能下降、控制炎癥和改善預(yù)后十分必要[10]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性研究2014年1月至2017年

7月在河南省洛陽正骨醫(yī)院風(fēng)濕病科門診就診的168例男性AS患者的病歷資料，年齡18～50歲，平均（40.13±15.06）歲。按照是否吸煙分為吸煙組102例和不吸煙組66例。將吸煙組按照吸煙指數(shù)（SI）（吸煙年限×每日吸煙支數(shù)）分為1～9年包組18例，10～19年包組35例，≥20年包組49例（每日吸煙20支，吸煙1年稱為1年包）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1984年修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。①下腰背部疼痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同齡和同性別人群的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。具備④+①～③條中任意兩條即可確診為AS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲;③伴有骶髂關(guān)節(jié)疼痛;④經(jīng)過患者及家屬同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重風(fēng)濕病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;②妊娠或哺乳期婦女;③有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者。

2 方 法

2.1 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、病程、吸煙年限、每日吸煙量、吸煙年包;疾病活動(dòng)性指標(biāo)及功能指標(biāo)：外周關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、外周關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、脊柱疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、枕墻距、腰椎活動(dòng)度、胸廓擴(kuò)張度、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分-CRP指標(biāo)（ASDAScrp）。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描及骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫評(píng)分 骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查采用美國CE3.0 0HDxTMRI掃描儀，斜冠狀位掃描，分別進(jìn)行T1、T2和sTIR相掃描，并進(jìn)行加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（SPARCC）評(píng)分。SPARCC評(píng)分是目前國際上公認(rèn)的、敏感的評(píng)定骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥（骨髓水腫）程度的指標(biāo)，主要是對(duì)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎癥程度進(jìn)行量化分析。MRI掃描由放射科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，SPARCC分別由2位影像學(xué)專業(yè)人員采用盲法評(píng)估。

2.3 維持治療方法 所有患者均維持非甾體抗炎藥及柳氮磺吡啶片治療。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearson相關(guān)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 吸煙組與不吸煙組一般資料比較 2組年齡、HLA-B27陽性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;2組病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 吸煙組、不吸煙組患者與疾病活動(dòng)度指標(biāo)、影像學(xué)評(píng)分的關(guān)系 吸煙組患者與脊柱疼痛（VAS）評(píng)分、CRP、SPARCC呈正相關(guān)。見表2。

3.3 吸煙組、不吸煙組患者與功能活動(dòng)情況、BASDAI、BASFI的關(guān)系 吸煙組患者與腰椎活動(dòng)度、BASFI及BASDAI呈正相關(guān)。見表3。

3.4 吸煙組、不吸煙組患者各疾病活動(dòng)度、影像學(xué)評(píng)分比較 吸煙組脊柱疼痛VAS評(píng)分、CRP、BASDAI、SPARCC及BASFI與不吸煙組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、ASDAScrp與不吸煙組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3.5 不同吸煙量患者各疾病活動(dòng)度、影像學(xué)評(píng)分比較 10～19年包組、≥20年包組BASDAI、BASFI及SPARCC與1～9年包組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。10～19年包組、≥20年包組在關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、ASDAScrp方面與1～9年包組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

4 討 論

現(xiàn)階段，AS的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且多發(fā)生于年輕人，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要重視AS早期、合理用藥治療及相關(guān)的誘發(fā)因素。目前，非甾體抗炎藥是治療AS的一線藥，經(jīng)過治療AS脊柱活動(dòng)度、急性時(shí)相反應(yīng)物都可以得到改善[12]。二線藥柳氮磺吡啶腸溶片僅對(duì)AS外周關(guān)節(jié)受累、ESR及脊柱僵硬有效[13]，沙利度胺片具有促進(jìn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）信使RNA降解的作用，對(duì)大部分患者有效[14]。生物制劑作為治療AS的里程碑，能改善關(guān)節(jié)功能、脊柱活動(dòng)度、外周滑膜炎、附著點(diǎn)炎，降低炎性指標(biāo)、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI的炎癥表現(xiàn)[15-16]。雖然以上藥物在控制炎癥及改善功能方面取得了一定的療效，但是尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持上述藥物可以逆轉(zhuǎn)AS引起骨結(jié)構(gòu)損傷，并不能阻止新骨的形成，關(guān)節(jié)的融合[17]。因此需要我們深入分析AS疾病進(jìn)展的相關(guān)因素，以此制定相應(yīng)的預(yù)防措施，盡量減少疾病的進(jìn)展速度，避免疾病復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素。

本研究結(jié)果顯示，吸煙者較不吸煙者具有更高的BASDAI、BASFI，急性反應(yīng)物及較高的影像學(xué)進(jìn)展評(píng)分。國外研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者與不吸煙者在BASDAI、BASFI方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），吸煙者與疾病活動(dòng)強(qiáng)烈且獨(dú)立相關(guān)[18]。吸煙與中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）嚴(yán)重程度增加相關(guān)并存在劑量-反應(yīng)關(guān)系[19]。吸煙對(duì)axSpA結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)展有劑量依賴性影響。其中吸煙者與不吸煙者相比，患者健康評(píng)定量表評(píng)分更差[20]。近年來國外研究顯示，AS早期影像學(xué)表現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，BASDAI及吸煙史等是AS脊柱病變的危險(xiǎn)因子[21-22]。

本研究結(jié)果亦顯示，隨著吸煙量的增加，患者在BASDAI、BASFI、SPARCC方面具有較高的疾病活動(dòng)度，較高的影像學(xué)進(jìn)展，這和現(xiàn)代研究是一致的。現(xiàn)代研究報(bào)道顯示，吸煙的AS患者疾病活動(dòng)度較高、功能損害較重和影像學(xué)表現(xiàn)更為嚴(yán)重[19]。

眾所周知，吸煙所引起的炎癥反應(yīng)是通過增加早期炎癥因子TNF-α所實(shí)現(xiàn)的[23]，而AS最主要的誘發(fā)因素就是TNF-α，大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，TNF-α在AS發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[24]，并且可以誘導(dǎo)細(xì)胞因子、趨化因子和其他炎癥網(wǎng)絡(luò)，從而使炎癥反應(yīng)逐級(jí)擴(kuò)大[25]。另外還有研究顯示，吸煙通過影響血管內(nèi)皮生長因子-A水平的表達(dá)，促進(jìn)AS患者新骨形成[26]，從而影響患者脊柱關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。而在治療方面研究顯示，吸煙會(huì)降低TNF-α藥物對(duì)AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎及甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效[27]。

綜上所述，吸煙的AS患者病程較長，疾病活動(dòng)指數(shù)高，疾病功能指數(shù)差，具有更高的炎性指標(biāo)，MRI影像學(xué)上的炎性表現(xiàn)增加，劑量相關(guān)的影像學(xué)進(jìn)展增加，強(qiáng)烈建議吸煙的AS患者戒煙。由于未參考AS患者入組前的治療及用藥情況，同時(shí)受地域、醫(yī)師水平及觀察例數(shù)影響，還需要進(jìn)行長期的觀察。

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-06-29