閆鏞教授運(yùn)用連術(shù)消渴方治療糖尿病臨證經(jīng)驗(yàn)

李?yuàn)檴? 李鵬輝 閆鏞

【摘?要】糖尿病是臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，其發(fā)病率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害人們健康。對(duì)于臨床多見(jiàn)的濕熱互結(jié)型糖尿病，閆鏞教授認(rèn)為其始動(dòng)因素為脾失健運(yùn)，病機(jī)之標(biāo)為濕熱互結(jié)，瘀血貫穿于疾病始終，治以運(yùn)脾祛濕、泄熱逐瘀，自擬連術(shù)消渴方，臨床效果明顯。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;連術(shù)消渴方;脾失健運(yùn);濕熱互結(jié)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255.4?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?【文章編號(hào)】1007-8517（2019）19-0075-03

Abstract：Diabetes mellitus is a common metabolic disease in clinic， which has high incidence and many complications， which seriously endangers people's health. For the common type of diabetes mellitus with dampness and heat， the mentor thinks that the initial factor is spleen incompetence， the pathogenesis is characterized by dampness-heat interaction， blood stasis runs through the disease all the time， the treatment is to transport spleen and dispel dampness， relieve heat and remove blood stasis， self-madeLianzhu Xiaoke prescription， the clinical effect is obvious.

Key?words：Diabetes Mellitus; Lianzhu Xiaoke Prescription;Spleen Failure; Dampness-heat Interaction

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病[1]，其患病率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害人們健康。閆鏞教授致力于防治糖尿病及其并發(fā)癥的研究數(shù)載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者在跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn)濕熱互結(jié)型糖尿病在糖尿病患者中占比最多，其中兼瘀者又占了大部分。針對(duì)該型糖尿病，閆鏞教授自擬連術(shù)消渴方治療，臨床效果明顯，現(xiàn)將其辨治思路闡述如下。

1?發(fā)病病因

1.1?先天稟賦?《靈樞》“五臟皆柔弱者，善消癉”，最早提出先天稟賦不足者易患糖尿病[2]。人之先天稟賦各有差異，體質(zhì)亦有陰陽(yáng)、寒熱之分。濕熱體質(zhì)者久居濕地或飲食不節(jié)則易發(fā)為濕熱之病?！秱摗分袧窦?、酒家就類(lèi)似于濕熱體質(zhì)之人[3]?，F(xiàn)代高熱量、高脂肪的飲食習(xí)慣及滋補(bǔ)養(yǎng)生觀念為濕熱體質(zhì)的形成孕育了肥沃的土壤。研究表明濕熱型糖尿病患者有其特異性的基因表達(dá)[4]，從基因?qū)幼C明糖尿病與先天稟賦關(guān)系密切。

1.2?飲食失宜?《素問(wèn)》曰：“消癉……肥貴之高粱之疾也”，肥甘生中滿(mǎn)，中滿(mǎn)生內(nèi)熱。平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣炙薄、肥甘厚物，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，升降失司，水谷精微無(wú)以布散，聚集為糖、濁、濕、瘀等，有形實(shí)邪郁而化熱發(fā)為濕熱兼夾型糖尿病。

1.3?情志不暢?“心境悉郁，內(nèi)火自然，乃消渴大病，”情志不調(diào)，傷及五臟，與心肝關(guān)系尤為密切?；疾∪站?，郁怒傷肝，肝氣不舒，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，津液失布，聚而成濕成痰，且氣郁易化火，兩者相合，濕熱痰濁內(nèi)生;另木郁易橫逆犯脾土，脾失散精，發(fā)為消渴。

2?糖尿病病機(jī)

2.1?脾失健運(yùn)為始動(dòng)因素?《脾胃論》中“飲食入胃，游溢精氣，……水精四布，五經(jīng)并行”，論述了飲食在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化、運(yùn)輸?shù)膹?fù)雜過(guò)程，其中，脾胃起關(guān)鍵作用。脾胃為后天之本，氣機(jī)之樞，運(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)化精微，敷布全身，內(nèi)到五臟六腑，外到皮毛肌腠。脾主運(yùn)化水谷，為胃行津液;胃為水谷之海，主受納腐熟。若脾胃素虛或脾胃受損，運(yùn)化失司，升降失調(diào)，胃失腐熟，脾不散精，精微物質(zhì)無(wú)以運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，導(dǎo)致痰、濕、瘀、濁等實(shí)邪內(nèi)生，成為糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素，如《扁鵲心書(shū)》云：“脾為津液之本，本源虧而消渴之證從此致矣。”脾布精失常，津不上乘則口干，外失濡養(yǎng)則皮膚瘙癢、肢麻;土不制水，津液不循常道，則口干小便多;脾在體為肉，合于四肢，脾胃虛損可見(jiàn)肢體消瘦，倦怠乏力;脾不升清，清陽(yáng)無(wú)以上乘則頭暈耳鳴，精神疲倦;糖與血合，血液黏稠，脾氣不足，推動(dòng)乏力，郁而成瘀導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此，糖尿病重要始動(dòng)因素為脾失健運(yùn)，脾不散精。

2.2?濕熱互結(jié)為病機(jī)之標(biāo)?閆鏞教授認(rèn)為脾失健運(yùn)為糖尿病始動(dòng)因素，而濕熱互結(jié)則為病機(jī)之標(biāo)。脾胃為濕熱生發(fā)之源，濕熱多緣起脾胃。脾喜燥惡濕，脾氣素虛或濕邪犯脾，濕濁內(nèi)生，困厄脾氣，濕蘊(yùn)化熱，濕熱結(jié)于中焦，則可見(jiàn)頭疼身重，胸悶、惡心欲嘔、脘腹脹滿(mǎn)，舌質(zhì)紅，苔黃膩等一派濕熱之象。究其原因，與現(xiàn)代不良生活方式，尤其是嗜肥甘厚物的飲食習(xí)慣密不可分。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“此肥美之所發(fā)也，……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，且脾胰同臟，濕熱困胰，胰臟受損，導(dǎo)致胰島功能下降，胰島細(xì)胞萎縮及衰亡，加速糖尿病發(fā)生發(fā)展。

2.3?瘀血貫穿于疾病始終?關(guān)于糖尿病與瘀血的關(guān)系，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如：“血脈不利，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，若患者素體脾虛，運(yùn)化無(wú)力，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，則日久成瘀;或情志抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀;陰液虧虛，血脈失濡，則血行不暢;尤其是濕熱內(nèi)結(jié)，兩者相合，如油入面，熱蘊(yùn)濕中，熱蒸則濕動(dòng)，濕遏則熱伏，纏綿日久，膠結(jié)難去，氣機(jī)受阻，則瘀血內(nèi)生。瘀血反之影響氣機(jī)運(yùn)行與津液敷布，從而加重疾病。閆鏞教授臨床中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血流變多存在異常，有血黏度增高、細(xì)胞壓積增加及血小板聚集等。因此，糖尿病與瘀血互為因果，瘀血可以貫穿糖尿病病程的始終。

3?治療

3.1?健脾運(yùn)?脾失健運(yùn)為糖尿病始動(dòng)因素，因此糖尿病首要治療原則為健運(yùn)脾胃。李用粹云：“五臟之精悉運(yùn)于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化”，生化之源得以顧護(hù)，糖尿病諸癥方能改善。閆鏞教授遵循順其性為補(bǔ)的原則，常健脾、運(yùn)脾、醒脾三法合用，既標(biāo)本兼治，又虛實(shí)同調(diào)。常用茯苓、白術(shù)類(lèi)補(bǔ)脾以復(fù)建;蒼術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉類(lèi)芳香祛濕以運(yùn)脾;柴胡、升麻、紫蘇類(lèi)風(fēng)藥除濕困而醒脾。脾陽(yáng)振奮，脾臟健運(yùn)，水濕運(yùn)化自如，實(shí)邪得去。

3.2?利濕熱?濕熱為糖尿病病機(jī)之標(biāo)，故清利濕熱法指導(dǎo)治療方向。閆鏞教授強(qiáng)調(diào)治療濕熱時(shí)當(dāng)慎細(xì)辨證，以明濕熱之偏重，切勿不辨即用養(yǎng)陰清熱之品而助濕邪或加重?zé)崽N(yùn)，總以清熱利濕為則，首先清其部位，或上中下三焦，或肝膽濕熱、脾胃濕熱、大腸濕熱;其次明其偏重，或以清熱為主，或以利濕為主，或清利并重。閆鏞教授善以藿香、佩蘭、蘇葉類(lèi)芳香化濕;半夏、蒼術(shù)枳實(shí)類(lèi)苦溫燥濕;黃連、梔子類(lèi)清熱燥濕，茯苓、澤瀉、薏苡仁類(lèi)利水滲濕，給濕以出路，使?jié)駨南露?氣行則濕化，與升麻、枳實(shí)類(lèi)宣暢氣機(jī)化濕。有研究發(fā)現(xiàn)清熱利濕類(lèi)中藥通過(guò)腸道菌群改善體內(nèi)濕熱環(huán)境來(lái)發(fā)揮降糖作用[5]。對(duì)于伴有頑固性便秘或腹瀉及伴有高血脂、高血壓等腸道菌群紊亂系列疾病的糖尿病患者，常以清熱利濕之法治之，多取得良效。

3.3?化瘀濁?閆鏞教授認(rèn)為活血化瘀法要貫穿糖尿病病程的始終，在無(wú)明顯瘀血表現(xiàn)或者糖尿病病程早期，化瘀可以阻止疾病的發(fā)生，延緩各種并發(fā)癥的進(jìn)展，此時(shí)可用三七、丹參等藥以活血，疾病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)用路路通、雞血藤加強(qiáng)化瘀之力，后期瘀血入絡(luò)，用僵蠶、水蛭、地龍等動(dòng)物藥以破瘀。濕邪和瘀血同屬陰邪，陽(yáng)以制陰，氣行不僅可以化濕，也可以去瘀。閆鏞教授常重用山楂、陳皮等調(diào)暢氣機(jī)、化痰祛瘀，但在化瘀時(shí)要顧護(hù)正氣，切勿用量過(guò)大而傷正。

3.4?方藥解析?依據(jù)脾失健運(yùn)，濕熱互結(jié)，瘀血內(nèi)阻的病機(jī)，閆鏞教授治以運(yùn)脾祛濕，泄熱逐瘀，自擬連術(shù)消渴方，方藥如下：黃連、炒蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、炒枳實(shí)、升麻、陳皮、姜半夏、山楂、神曲、水蛭、干姜、僵蠶、大棗、甘草。方中黃連清熱燥濕、泄火解毒，蒼術(shù)燥濕祛痰、益氣健脾，此二味藥燥濕以順脾氣，使脾運(yùn)化自如，故為君藥;姜半夏、陳皮燥濕祛痰，且陳皮為脾經(jīng)引經(jīng)藥，引導(dǎo)諸物直達(dá)病所，茯苓利水滲濕健脾、澤瀉滲泄水濕泄熱，二者給邪以出路，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生;枳實(shí)行氣消痰，化積除痞，升麻升舉脾陽(yáng)，二者一升一降，使中焦氣機(jī)樞紐通利，氣血津液得以布散，邪無(wú)以聚，均為臣藥;僵蠶清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，水蛭破血逐瘀，山楂行氣散瘀，三者共用祛瘀通絡(luò);且山楂、神曲二者配伍健運(yùn)脾胃，干姜溫中健脾，兼防寒涼藥苦寒遏脾胃，共為佐藥;大棗益氣健脾、甘草補(bǔ)中和脾，清熱解毒并調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使?jié)駸嶂暗萌?，脾氣得健，清氣得以升發(fā)，氣機(jī)之樞紐得運(yùn)，水谷精液運(yùn)化輸布正常，瘀散邪去，本病得愈。藥理學(xué)研究表明方中黃連、茯苓、澤瀉、山楂、生姜[6-9]等多種藥物具有消炎、降血糖、降血脂等功效，該方可起到糖脂同調(diào)的作用。

4?驗(yàn)案舉例

患者李某，男，46歲，以血糖升高7年為主訴于2019年4月3日來(lái)我門(mén)診就診，平素口服卡雙平控制血糖，空腹血糖多在7.5～8.5mmol/L。刻下癥見(jiàn)：口干口苦，口中粘膩，脘腹脹滿(mǎn)不適，倦怠乏力，肢體困重，納差，眠可，小便頻，有泡沫，大便粘滯不爽，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，舌苔薄黃，脈滑。體重指數(shù)：27.9%，總膽固醇：6.23 甘油三酯：3.02，低密度脂蛋白：4.93，餐后2h血糖12.4mmol/L。辨病辨證：消渴病-濕熱互結(jié)兼瘀證;治則：運(yùn)脾祛濕，泄熱逐瘀;方藥：連術(shù)消渴方。黃連20g，炒蒼術(shù)12g，炒枳實(shí)10g，升麻10g，姜半夏10g，陳皮12g，茯苓15g，澤瀉30g，神曲30g，山楂30g，水蛭3g，僵蠶10g，干姜10g，大棗10g，甘草6g。上藥7劑，水煎服，早晚各1次。并囑患者以西瓜皮、絲瓜絡(luò)泡水代茶飲，西藥減量，囑患者清淡飲食，戒煙戒酒，適量運(yùn)動(dòng)。

二診（4月10日）測(cè)得空腹血糖6.8 mmol/L，口干渴、肢體困倦感較前減輕，續(xù)服中藥湯劑15劑，方藥守上方。三診（4月26日），患者不適癥狀基本消失，將上藥制成丸劑繼續(xù)治療，自測(cè)空腹血糖多在5.5～6.8mmol/L，餐后血糖7.0～8.2mmol/L。服丸藥2個(gè)月后復(fù)查糖化血紅蛋白6.1%，總膽固醇：5.6mmol/L，甘油三酯：2.2mmol/L，囑患者繼續(xù)服藥，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查。

按語(yǔ)：患者平素飲食不節(jié)，嗜食煙酒，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，膏濁痰濁內(nèi)生，滯于體內(nèi)，引發(fā)諸病。糖濁浸于血脈，發(fā)為消渴;膏脂浸于皮里膜外，發(fā)為肥胖;膏濁浸于血絡(luò)，發(fā)為高脂血癥。審其癥狀，觀其脈象，可辨為濕熱互結(jié)兼瘀濁證，治療以運(yùn)脾祛濕，瀉濁化瘀，連術(shù)消渴方尤為適宜，可以起到糖脂同調(diào)，減輕體重的作用。同時(shí)，良好的飲食、起居、鍛煉、情志對(duì)糖尿病至關(guān)重要，因此個(gè)體化的健康生活方式必不可少。

連術(shù)消渴方以運(yùn)脾祛濕、泄熱逐瘀為治則，寒溫并用，辛開(kāi)苦降，鑒于糖尿病病程中病機(jī)病理的復(fù)雜性及其臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥的多樣性，該方多法合用，包含清、消、補(bǔ)、溫等治法，既可以重點(diǎn)把握疾病核心，又可以兼顧次要方面，體現(xiàn)了辨證施治的中醫(yī)特色。前期臨床觀察已證明連術(shù)消渴方不僅可以改善消渴病患者的臨床癥狀和體征，使胰高血糖素素樣肽-1水平增高，降低不同時(shí)相血糖，還可以降脂，起到糖脂同調(diào)的雙重作用[10]。后期擬進(jìn)行一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，研究該藥物的作用靶點(diǎn)及藥效關(guān)系，為本方擴(kuò)大臨床應(yīng)用提供有力支撐。

參考文獻(xiàn)

[1]張夢(mèng)蕓，陳曉.健脾化濕法在糖尿病治療中的意義[J]浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，42（10）：829-840.

[2]謝莎莎，張學(xué)智.2型糖尿病的中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥，2015，34（3）：261-263.

[3]韓裕璧，王澤峰，張福利.從濕熱體質(zhì)論治糖尿病[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（4）：104-106.

[4]柴可夫，黃曉玲，錢(qián)俊文，等.2型糖尿病中醫(yī)濕熱困脾證的基因表達(dá)研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)報(bào)，2009，33（5）：688-692.

[5]程成，張軍峰，史麗云.濕熱證與腸道微生態(tài)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，34（2）：210-213.

[6]徐萍，顧治平.黃連的藥理作用研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（27）：5333-5336.

[7]田婷，陳華，馮亞龍等.澤瀉藥理與毒理作用的研究進(jìn)展[J].中藥材，2014，37（11）：2103-2108.

[8]封若雨，朱新宇，張苗苗.近五年山楂藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2019，25（05）：715-718.

[9]王姝，梁翠茵.生姜藥理作用的研究進(jìn)展[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（22）：148-150.

[10]李霄.基于CLP-1的作用機(jī)制對(duì)“連術(shù)消渴方”治療痰熱互結(jié)型消渴病（2型糖尿?。┑呐R床研究[D].鄭州：河南中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

（收稿日期：2019-07-20?編輯：程鵬飛）