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      單孔和單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)在胸部良性疾病治療中的療效比較

      2019-12-04 09:37:44劉迎軍
      中國醫(yī)學(xué)工程 2019年11期
      關(guān)鍵詞:單孔胸部胸腔鏡

      劉迎軍

      (河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院 胸外科,河南 濟(jì)源 459000)

      隨著腔鏡器械的改進(jìn)以及胸外科醫(yī)生鏡下操作技術(shù)水平的逐漸提高,單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)操作現(xiàn)已應(yīng)用于肺癌根治術(shù)[1],但對(duì)手術(shù)器械及耗材、手術(shù)操作者的手術(shù)技巧等均有很嚴(yán)苛的要求,目前還處于不斷探索和完善的過程中。為此,本研究旨在探討單孔和單操作孔VATS 治療胸部良性疾病的優(yōu)劣,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2014 年1 月至2015 年12 月本院收治的130 例胸部良性疾病患者,所有患者均由同一名醫(yī)生實(shí)施手術(shù),60 例采用單孔VATS(單孔VATS 組),70 例采用單操作孔VATS(單操作孔VATS 組)。單孔VATS 組中男28 例,女32 例;年齡31~60 歲,平均(45.8±14.2)歲;左側(cè)病變27 例,右側(cè)病變33 例;縱膈腫瘤、氣胸、肺部良性結(jié)節(jié)以及胸膜結(jié)節(jié)患者分別為10 例、26 例、16 例以及8 例;單操作孔VATS 組中男39 例,女31 例;年齡32~58 歲,平均(47.3±13.5)歲;左側(cè)病變33 例,右側(cè)病變37 例;縱膈腫瘤、氣胸、肺部良性結(jié)節(jié)以及胸膜結(jié)節(jié)患者分別為11 例、33 例、18 例以及8 例,兩組患者性別、平均年齡、變病部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),治療時(shí)患者均簽署臨床研究知情同意書。

      1.2 方法

      單孔VATS 組:全組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉,體位采用健側(cè)臥位,肩下墊枕呈略仰臥,常規(guī)消毒后在腋前線第4 肋至第6 肋之間做2.5 cm 左右的單一切口為操作孔,置入穿刺套管或切口保護(hù)套,主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)胸腔內(nèi)操作,專門的助手負(fù)責(zé)胸腔鏡探查及固定,用10 mm 30°胸腔鏡頭探查胸腔內(nèi)情況,明確病變部位及胸膜腔粘連情況。根據(jù)上述探查結(jié)果及術(shù)前診斷,肺部結(jié)節(jié)患者給予楔形切除,送術(shù)中快速冰凍病理檢查,若病理報(bào)告惡性者排除;壁層胸膜結(jié)節(jié)采用電凝鉤直接切除;多發(fā)性肺大泡合并彌漫性肺氣腫患者選取病變嚴(yán)重部位為靶區(qū),用切割縫合器進(jìn)行楔形切除,必要時(shí)加用管型可吸收補(bǔ)片材料,以減少術(shù)后漏氣。

      單操作孔VATS 組:全組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉,體位采用健側(cè)臥位,肩下墊枕呈略仰臥,常規(guī)消毒后取腋中線第7、8 肋間1.5 cm 左右的切口為觀察孔,置入電視胸腔鏡,選取腋前線第4 或5 肋間切約2.5 cm 長的切口為操作孔,觀察孔和操作孔均置入切口保護(hù)套,所有器械進(jìn)出及手術(shù)操作均由主刀醫(yī)生實(shí)施,專門的助手行扶鏡及牽拉暴露。用10 mm 30°胸腔鏡頭探查胸腔內(nèi)情況,明確病變部位及胸膜腔粘連情況,根據(jù)上述探查結(jié)果及術(shù)前診斷,肺部結(jié)節(jié)患者給予楔形切除,送術(shù)中快速冰凍病理檢查,若病理報(bào)告惡性者排除;壁層胸膜結(jié)節(jié)采用電凝鉤直接切除;多發(fā)性肺大泡合并彌漫性肺氣腫患者選取病變嚴(yán)重部位為靶區(qū),用切割縫合器進(jìn)行楔形切除,必要時(shí)加用管型可吸收補(bǔ)片材料,以減少術(shù)后漏氣。

      1.3 觀察指標(biāo)

      圍手術(shù)期主要收集兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 胸腔引流量、切割縫合器釘倉用量、術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等。出院后分別于3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診隨訪,常規(guī)行胸部CT 檢查,失訪患者剔除統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale, VAS),總分10 分,分值越高提示疼痛越劇烈。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      利用SPSS 19.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

      兩組患者手術(shù)全部順利,術(shù)中均按照既定方案獲得成功,無一例轉(zhuǎn)做開胸,無一例另行增加操作孔;兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 胸腔引流量、切割縫合器釘倉用量、術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分、術(shù)后總住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥各指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

      表1 兩組患者主要觀察指標(biāo) ()

      表1 兩組患者主要觀察指標(biāo) ()

      組別單孔VATS組單操作孔VATS組t/χ2值P值例數(shù)60 70手術(shù)持續(xù)時(shí)間/min 49.1±10.2 47.3±10.9 0.893 0.397術(shù)中出血量/ml 29.5±13.7 24.4±14.6 1.038 0.271切割縫合器釘倉用量/個(gè)2.9±1.1 2.5±1.5 1.449 0.173術(shù)后24 h胸腔引流量/ml 85.2±29.7 73.1±33.2 0.795 0.494術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間/d 2.9±2.3 3.7±2.0-1.282 0.375術(shù)后第3天疼痛評(píng)分/分2.8±0.7 2.8±1.1-0.138 0.764術(shù)后住院時(shí)間/d 6.8±2.5 7.3±2.1-0.889 0.391術(shù)后并發(fā)癥例(%)9(15.00)13(18.57)-1.984 0.094

      2.2 隨訪結(jié)果

      出院后所有患者均分別于3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行門診隨訪,無失訪患者,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,常規(guī)行胸部CT 檢查,未見復(fù)發(fā),恢復(fù)較為滿意。

      3 討論

      單孔VATS 的切口在遵循傳統(tǒng)胸腔鏡設(shè)計(jì)的原則上,將腋后線的副操作孔以及胸腔鏡的觀察孔取消,且將主操作孔下移至位于腋前線和腋中線之間[2]。據(jù)文獻(xiàn)總結(jié),操作時(shí)選取切口位置需注意以下內(nèi)容[3-4]:①應(yīng)根據(jù)患者的胸廓特征因人而異(如桶狀胸等);②可根據(jù)所使用的切割縫合器種類做適當(dāng)調(diào)整;③要盡可能遠(yuǎn)離病灶(第5和第6 肋間常用,多選擇腋中線和腋前線之間),若距離太近,2~3 種操作器械同時(shí)進(jìn)入時(shí)會(huì)相互干擾導(dǎo)致操作不易或無法完成,同時(shí)切割縫合器鉗口無法張開,因此要保證一定距離以方便操作;④操作孔要緊貼肋骨上緣,且要垂直,便于器械的進(jìn)出和操作時(shí)角度的選取。此外,操作器械的選擇也非常重要,探查鏡頭的選擇一般為5/10 mm、30°角,切割縫合器則選擇有關(guān)節(jié)頭(可旋轉(zhuǎn)頭)設(shè)計(jì)者為佳。單操作孔VATS 操作便捷,要有比較熟練的團(tuán)隊(duì)配合,特別是扶鏡手,要能夠熟練的操作胸腔鏡,為手術(shù)提供清晰、良好的視野,以減少器械相互干擾,縮短手術(shù)操作的時(shí)間并提高手術(shù)的安全性。

      本研究通過比較單孔VATS 和單操作孔VATS在胸部良性疾病中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)全部成功,均按照既定方案完成,無一例轉(zhuǎn)做開胸,無一例另行增加操作孔。經(jīng)過組間比較分析,兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 胸腔引流量、切割縫合器釘倉用量、術(shù)后胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后第3 天的疼痛評(píng)分、術(shù)后總住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥各指標(biāo)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔VATS 要求手術(shù)操作者必須熟練掌握解剖知識(shí)和胸腔鏡操作技巧,以便合理分配器械空間位置,協(xié)調(diào)雙手。需要指出的是單孔VATS 也存在一些缺點(diǎn)[5-6]:①所有操作器械均從一個(gè)操作孔進(jìn)出,會(huì)出現(xiàn)器械之間的相互干擾,存在一個(gè)器械進(jìn)去之后,另外的器械無法進(jìn)入或無法操作的情況。②電刀或電凝產(chǎn)生的煙霧有時(shí)需要暫停手術(shù)操作排以除煙霧(因?yàn)椴僮鲿r(shí)無法再放入吸引器。③靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶部位不易顯露和觀察,操作時(shí)需要器械反復(fù)交換進(jìn)出,在一定程度上增加了手術(shù)的時(shí)間。④對(duì)粘連嚴(yán)重的患者和術(shù)中出血的患者需慎重處理。兩組患者出院后于3、6、12 個(gè)月時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行門診隨訪,無失訪患者,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,常規(guī)行胸部CT 檢查,未見復(fù)發(fā),恢復(fù)較為滿意,提示單孔VATS 治療胸部良性疾病具效果及安全性與單操作孔較為接近,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

      綜上所述,從手術(shù)操作的復(fù)雜性、安全性、創(chuàng)傷性、所需的材料以及患者恢復(fù)所用的時(shí)間等方面綜合來看,單孔和單操作孔VATS 治療胸部良性疾病具有微創(chuàng)、安全性高、耗材花費(fèi)小以及患者恢復(fù)所需時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),患者可接受度高。

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