改良無充氣腋窩入路腔鏡甲狀（旁）腺手術(shù)40例分析

胡康，孫素紅，鄭傳銘，甘鳳嬌，王雪

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲乳外科，貴州 遵義563003；2.浙江省人民醫(yī)院 頭頸甲狀腺外科，浙江 杭州 310014；3.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 遵義563003）

隨著人類疾病譜的改變和甲狀腺疾病發(fā)生率的急劇升高，甲狀腺手術(shù)也迅速成為目前增長最快的手術(shù)之一。而常規(guī)的甲狀腺開放手術(shù)致使頸部遺留永久的手術(shù)瘢痕,尤其是瘢痕增生的患者，外觀影響巨大，對其造成極大的心理困擾。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽和圖像放大可進(jìn)行精細(xì)操作等優(yōu)點(diǎn)，明顯減少術(shù)后局部外觀影響，并可減少疼痛和出血，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)，尤為重要的是可以獲得優(yōu)良的美容外觀。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)務(wù)人員的不斷開拓進(jìn)取，目前可開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)包括：胸乳入路、腋乳入路、完全乳暈入路、經(jīng)口腔前庭、經(jīng)耳后發(fā)際入路等腔鏡甲狀腺手術(shù)[1]。

國內(nèi)浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科自2017年2月開展無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)，切口隱蔽，術(shù)中完全使用特制拉鉤維持操作空間，不需充入CO2，避免了CO2的相關(guān)并發(fā)癥，取得了很好的手術(shù)效果和美容效果[2]。我科自2018年10月至今，開展改良后腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)40例，現(xiàn)總結(jié)臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10 月—2019年8月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀（旁）腺手術(shù)40例。本術(shù)式系在醫(yī)院管理部門申請新技術(shù)并獲得審批后開展。所有患者均經(jīng)過詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后自愿選擇經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。其中，男性患者5例，女性35例；平均年齡（35±10）歲；病灶大?。?4±10）mm；甲狀腺微小癌患者13例，良性甲狀腺病變26例，單發(fā)甲狀旁腺增生1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴良性腫瘤最大直徑≤5 cm，患者有頸部不留瘢痕要求，同時(shí)拒絕胸部切口；⑵甲狀腺微小乳頭狀癌，術(shù)前彩超造影或穿刺活檢無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑶單側(cè)單發(fā)甲狀旁腺增生或腺瘤，位置靠近甲狀腺；⑷無頸部放療史；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴良性病灶最大徑超過5 cm；⑵甲狀腺微小癌懷疑或證實(shí)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌灶疑腺外侵犯。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)插管麻醉，患者取頸部稍過伸位，患側(cè)上臂外展90°固定；取腋窩頂稍靠下皺襞切口（圖1），約4～5 cm，直視下分離皮下組織與胸大肌表面筋膜，達(dá)鎖骨上，使用專用牽引拉鉤（圖2）（專利設(shè)計(jì)，專利所有權(quán)人為鄭傳銘），置入腔鏡鏡頭及操作器械，另外在腋前線乳房外上象限皺襞處取5 mm切口置入5 mm Trocar作為輔助操作孔，在頸闊肌深面將頸部皮瓣分離顯露下段胸鎖乳突肌，根據(jù)腫物大小、手術(shù)需要不同而分離不同范圍胸鎖乳突肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙（圖3），謹(jǐn)慎分離，其間注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，調(diào)整置入專用拉鉤，辨認(rèn)肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌，在其外側(cè)深面分離，重新調(diào)整拉鉤，拉起帶狀肌，完整暴露患側(cè)甲狀腺，上至甲狀腺上極，下達(dá)胸骨上窩，內(nèi)側(cè)達(dá)甲狀腺峽部；空間建立后，利用“精細(xì)化操作技術(shù)（注意每一個(gè)操作動作的明確性、注意分辨清楚每一個(gè)即將分離的組織，確保切除組織的明確性，確保重要組織的徹底安全）”“脫帽技術(shù)（分離甲狀旁腺時(shí)使用保護(hù)甲狀旁腺及其血供的一種手術(shù)方法）”分離甲狀腺外科被膜及周圍組織并保護(hù)甲狀旁腺，在氣管食管溝間尋找并保護(hù)喉返神經(jīng)，良性病變完整切除甲狀腺病灶或大部甲狀腺，微小癌做腺葉及峽部切除，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（術(shù)中常規(guī)送快速冷凍），最后確認(rèn)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)安全、創(chuàng)腔無出血后沖洗置管、縫合腋窩傷口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

圖1 腋窩虛線為手術(shù)切口約4 cm，胸壁虛線為皮下分離范圍

圖2 上為左側(cè)腋窩入路拉鉤，下為右側(cè)腋窩入路拉鉤，右側(cè)為懸吊器

圖3 上部肌肉為胸鎖乳突肌、胸骨頭，下部為胸鎖乳突肌、鎖骨頭

1.3 評價(jià)方法

收集40例患者的病灶大小、具體手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間（從切皮開始到縫皮結(jié)束包含術(shù)中等待冰凍時(shí)間）、術(shù)中出血量、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果滿意度。術(shù)后美容效果滿意度評分采用視覺模擬評分法（visua1 ana1ogue sca1e，VAS），在紙上畫出10 cm長直線，分值為0～10分，患者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點(diǎn)，分值越高代表患者越滿意。

2 結(jié) 果

2.1 患者病灶及手術(shù)情況

病灶大小（24±10）mm，40例患者中39例順利完成手術(shù)，1例術(shù)前診斷甲狀腺囊腫患者，術(shù)中考慮胸膜損傷，行中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后病理證實(shí)為胸腺囊腫。

2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中情況

手術(shù)時(shí)間（160±50）m i n；術(shù)中出血量（15±3）mL；1例術(shù)中出現(xiàn)鎖骨處皮膚燙傷，換藥積極處理后治愈，但鎖骨皮膚處遺留手術(shù)瘢痕。

2.3 患者術(shù)后病理結(jié)果

甲狀腺微小乳頭狀癌13例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)26例、甲狀旁腺1例。其中甲狀腺微小乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移10例，有轉(zhuǎn)移3例，行頸側(cè)IV區(qū)活檢提示無轉(zhuǎn)移，甲狀腺良性病變（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫+腺瘤）26例，增生甲狀旁腺1例。

圖4 術(shù)后美容效果

2.4 術(shù)后恢復(fù)及效果

術(shù)后1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，2個(gè)月后恢復(fù)，術(shù)后拔管時(shí)間（5±1）d；美容滿意度（8.33±1.42）分。術(shù)后患者無血腫積液、無飲水嗆咳。最長隨訪10月，癌癥患者無轉(zhuǎn)移跡象，良性病變無復(fù)發(fā)。對手術(shù)效果及美容效果均滿意（圖4）。

3 討 論

甲狀腺癌近10年呈高發(fā)態(tài)勢，在國人全身癌癥的排名中位次不斷上升，發(fā)病增長率位居女性第一位。其中以甲狀腺微小乳頭狀癌增幅最快，超過80%的患者為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡趨于年輕化。傳統(tǒng)開放術(shù)式無法滿足年輕女性患者的頸部美容要求[3]。1996年Gagner醫(yī)生應(yīng)用腔鏡技術(shù)完成世界首例甲狀旁腺次全切除術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)甲狀腺外科的先河，1997年Huscher等開創(chuàng)的腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，利用腔鏡手術(shù)圖像放大和遠(yuǎn)距離操作的特點(diǎn)，使手術(shù)操作更加精細(xì)，且將手術(shù)切口微小化并隱秘化，達(dá)到頸部無瘢痕的美容效果。腔鏡手術(shù)中，因其具有的放大視野效果，局部解剖層次更加清晰，甲狀腺周圍的血管、神經(jīng)、組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系能夠清晰顯示，可有效避免損傷，增加了手術(shù)的安全性。

目前國內(nèi)已開展的腔鏡甲狀腺手術(shù)包括：胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、腋乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)等[1]。以上入路手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。改良后的無充氣單純腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)切口更加隱蔽，愈合后與腋窩自然皺襞相似，美容效果極佳。手術(shù)系從側(cè)方入路進(jìn)行解剖，更加符合外科醫(yī)師操作習(xí)慣，利于甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的探查保護(hù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組開展的手術(shù)病例中，無永久喉返神經(jīng)損傷病例；無甲狀旁腺損傷病例；所有患者中除外發(fā)生皮膚燙傷及中轉(zhuǎn)患者，均對手術(shù)切口美容效果非常滿意。

筆者發(fā)現(xiàn)，因獨(dú)特的腔鏡放大顯微作用，使得手術(shù)操作可以更加精細(xì)，術(shù)中出血更少，本組病例術(shù)中出血最多者僅僅10余mL，體現(xiàn)了精細(xì)操作理念。同樣在甲狀旁腺及喉返神經(jīng)或者喉上神經(jīng)的辨認(rèn)上，側(cè)方入路因其與開放手術(shù)相似的手術(shù)視角，尤其利于外科醫(yī)師對其的有效保護(hù)，同時(shí)結(jié)合腔鏡獨(dú)特的放大顯示優(yōu)勢，基本杜絕了誤傷。

目前臨床上開展最多的是完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，筆者單位也常規(guī)開展此術(shù)式。從筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，比較乳暈入路、腋窩入路，選擇腋窩入路患者較多，在年輕患者中尤其明顯。由于乳暈入路術(shù)中需要CO2維持操作空間并保持一定壓力，有研究[4-5]顯示可造成皮下氣腫，顱內(nèi)壓增高以及高碳酸血癥等并發(fā)癥。而本術(shù)式無需充入CO2，從根本上杜絕了相關(guān)并發(fā)癥。此手術(shù)入路從腋窩建立腔隙后，使用特制拉鉤牽引，在分離至頸部鎖骨上后，于胸鎖乳突肌的兩個(gè)肌肉頭間進(jìn)入，之后在頸前帶狀肌深面分離，完全在自然間隙中進(jìn)行，基本不會損傷肌肉，局部創(chuàng)傷更小。

有學(xué)者[6]對比分析了改良腋乳入路甲狀腺癌根治術(shù)，提示在不改變手術(shù)徹底性的前提下，手術(shù)路徑更短，創(chuàng)傷更小，能達(dá)到更好的美容效果，但是仍未避免胸部手術(shù)瘢痕，在入組的男性患者中，因胸鎖乳突肌鎖骨頭的阻擋，妨礙局部視野，減少了手術(shù)區(qū)的顯露，影響了局部清掃的徹底性，無形中增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響手術(shù)徹底性。本術(shù)式也存在相似問題。

在術(shù)式開展的最初10例患者，因處于摸索階段，發(fā)生皮膚燙傷及喉返神經(jīng)暫時(shí)麻痹均在其中。故需提高耐心，謹(jǐn)慎操作，努力避免副損傷發(fā)生。中轉(zhuǎn)患者術(shù)前超聲提示甲狀腺下極囊腫，最大徑59 mm，未進(jìn)一步詳細(xì)檢查，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)誤判，將囊腫壁誤認(rèn)為胸膜，造成中轉(zhuǎn)手術(shù)的不良后果。甲狀旁腺病例，因術(shù)中腔鏡判斷不易，手術(shù)時(shí)間延長，反復(fù)送冷凍病理后才得以確診。提示對巨大囊腫病例或特殊病例需提高警惕，術(shù)前準(zhǔn)備充分，謹(jǐn)慎判斷，避免術(shù)中意外發(fā)生。在手術(shù)中，當(dāng)游離甲狀腺周邊組織時(shí)，需遵循緊貼腺體精細(xì)解剖的根本原則。術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹的患者，回顧手術(shù)過程，即是在切除喉返神經(jīng)周圍組織時(shí)，超聲刀工作面距離喉返神經(jīng)太近，未緊貼腺體進(jìn)行操作而導(dǎo)致誤傷。

總結(jié)以上病例資料，回顧手術(shù)效果，改良后的腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽、手術(shù)操作便捷安全、美容效果優(yōu)良、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。在嚴(yán)格把握好適應(yīng)證的前提下，值得大力開展。因術(shù)式剛開展不久，病例數(shù)相對少；需進(jìn)一步提高相應(yīng)技巧，下一步計(jì)劃在技術(shù)熟練后與傳統(tǒng)開放術(shù)式及完全乳暈入路術(shù)式進(jìn)行對比，分析其特點(diǎn)。