團體治療對改善腦卒中恢復(fù)期患者平衡功能障礙的研究

朱元霄，肖府庭，孫瑞，馬艷

腦卒中患者常遺留肢體功能障礙，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟與心理負擔(dān)。平衡障礙是腦卒中患者常見功能障礙之一，其對患者的活動穩(wěn)定性與生活自理能力造成了極大的負面影響[1]。針對這類卒中患者，本研究采用團體治療對其平衡功能進行訓(xùn)練，希望發(fā)現(xiàn)更有利于患者功能恢復(fù)的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2018年11月在我科住院部治療的腦卒中恢復(fù)期患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～65歲，并且坐位與站位均可達到二級及以上平衡狀態(tài)[2]；診斷符合全國第六次腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認知與言語障礙，配合治療；排除其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者。將68例患者隨機分為觀察組和對照組各34例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者經(jīng)入院評估后均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括功能性電刺激療法、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、運動再學(xué)習(xí)等,2組患者均在治療室內(nèi)進行訓(xùn)練，30min/d，5次/周，共治療4周。對照組由治療師進行一對一平衡功能訓(xùn)練，包括Bobath球上平衡反應(yīng)訓(xùn)練、雙橋與單橋訓(xùn)練、肘膝跪位與半跪位訓(xùn)練、坐位與站立位軀干伸展、側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、坐位以及站立位夠物訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等[4-5]，治療人員結(jié)合每位患者的平衡功能狀況擇優(yōu)選擇并調(diào)整上述訓(xùn)練內(nèi)容。觀察組依據(jù)患者的初始平衡功能分為若干團體，具體為坐位平衡二級團體、坐位平衡三級團體、站位平衡二級及三級團體，每個團體5～6人，共6個團體。團體治療的內(nèi)容包括：①2名OT治療師充當(dāng)團體領(lǐng)導(dǎo)者，每周一訓(xùn)練開始前，治療師引導(dǎo)團體成員進行自我介紹，營造一個良好的訓(xùn)練氛圍；②治療師說明此次團體訓(xùn)練的內(nèi)容及目的；③訓(xùn)練開始，治療師根據(jù)成員的平衡功能狀況選擇合適的訓(xùn)練項目，具體為坐位平衡二級團體進行Bobath球上平衡反應(yīng)訓(xùn)練，橋式訓(xùn)練等；坐位平衡三級團體進行站立位軀干訓(xùn)練與坐位夠物訓(xùn)練、半跪位訓(xùn)練等；站立位訓(xùn)練團體進行站立位夠物訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練等。治療師負責(zé)團體訓(xùn)練的督導(dǎo)與安全；④每周進行1次交流會，鼓勵團體成員積極表達自己的訓(xùn)練心得，講述在訓(xùn)練中遇到的困難、解決的辦法及收獲的經(jīng)驗，治療師針對每位患者的具體情況給與肯定和指導(dǎo)；⑤鼓勵患者將訓(xùn)練中學(xué)習(xí)到的平衡技巧應(yīng)用到日常生活中；⑥治療師每周對團體治療歸納總結(jié)，表揚表現(xiàn)突出的患者和進步的團體，同時總結(jié)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題并由康復(fù)醫(yī)生和治療人員進行詳細講解，必要時修正訓(xùn)練計劃，希望團體成員在下周訓(xùn)練中共同進步。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前與治療4周后對2組患者進行評定。①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[6]：包括14個測試項目，在20min內(nèi)完成，總分56分，得分越高患者平衡功能越好；②日常生活活動能力評定[8]：采用改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index,MBI)評估受試者的日常生活活動能力，滿分100分，得分越高表明日常生活活動能力越好[9]。③起立-行走計時測試(Timed up and go,TUG)[7]：要求受試者從帶扶手椅子上獨自站起，直行3m，再返回坐下。測試的時間即為評估數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)大小與受試者平衡功能呈負相關(guān)，其中對照組有24例，觀察組有25例患者完成此項測試。由一名未參與分組的治療人員進行康復(fù)評定，以保證評估結(jié)果的客觀性。

2 結(jié)果

治療前，2組患者的BBG、MBI評分及TUG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，2組的BBG、MBI評分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，TUG明顯減少(P<0.05)；且觀察組BBG、MBI評分均較對照組顯著提高(均P<0.05)，TUG較對照組明顯減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后 BBG、MBI評分及TUG比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

人體的平衡是指在一定條件下，包括支撐面與穩(wěn)定極限內(nèi)能夠保持特定姿勢的能力[10]。人體平衡的維持需要感覺輸入、中樞整合、運動控制3個要素，它們都由神經(jīng)系統(tǒng)直接參與控制，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷將直接對人體的平衡功能造成極大的破壞。腦卒中患者的平衡功能障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致一側(cè)肢體的失神經(jīng)支配，從而引起肌力、肌張力以及感覺的異常，由此導(dǎo)致患者坐、站立與行走穩(wěn)定性的下降。其平衡功能障礙的特點包括半球性、小腦性與腦干性平衡障礙[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期的康復(fù)訓(xùn)練可以極大地促進腦卒中患者的平衡功能重建[12]。同時有報道指出每天約30min，每周3～5d的平衡功能訓(xùn)練對腦卒中患者的平衡與步行能力的提高有著極大幫助[13]。

團體治療又稱小組治療，常被用于單純及軀體疾患相關(guān)精神心理障礙的康復(fù)[14-17]。近年來逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)[18-19]。在本研究中，團體治療的設(shè)計遵循的是“Cole七步驟”原則，即：介紹(introduction)、活動(activity)、分享(sharing)、處理(processing)、概化(generalizing)、應(yīng)用(application)、總結(jié)(summary)。治療師并不僅僅注重訓(xùn)練本身，更多的在于關(guān)注成員之間的情感與經(jīng)驗分享以及實際地應(yīng)用，通過分享可以建立相互信任的關(guān)系，幫助成員積累經(jīng)驗，營造一個相互學(xué)習(xí)的良好氛圍，加強應(yīng)用是患者日常生活活動能力提高的關(guān)鍵。

研究結(jié)果表明，在訓(xùn)練項目、訓(xùn)練時間相同的情況下，經(jīng)過4周治療后，觀察組的BBS評分、MBI評分較對照組提高幅度更大，TUG測試時間減小更明顯，證明了相比于傳統(tǒng)一對一的治療模式，團體治療對于改善卒中患者平衡功能障礙有更加顯著的療效。其可能的機制如下：①針對性的平衡訓(xùn)練改善了患者的軀干力量以及下肢肌張力，增強了核心肌群與下肢的肌力，極大地促進了患者的平衡反應(yīng)；②團體成員之間的交流與治療人員的宣教使患者能夠更加全面地認識自身疾病，接受自我，調(diào)整自我，提高生活滿意度，從而樹立積極面對疾病、戰(zhàn)勝疾病的信心[20-21]；③一對多的治療模式使團隊內(nèi)成員可相互觀察，相互學(xué)習(xí)，通過一種良性競爭的氛圍充分調(diào)動患者的積極性，幫助患者重建積極的生活態(tài)度與方式，并且對其心理也產(chǎn)生積極影響，提高康復(fù)訓(xùn)練效果[22]；④成員之間能夠通過團體治療感同身受，理解彼此的處境，從而緩解焦慮的心理狀態(tài)，增強完成康復(fù)目標(biāo)的動力[23]。

本研究的特點在于將Cole七步驟應(yīng)用到團體治療當(dāng)中時，治療師需要隨時關(guān)注成員對治療的反應(yīng)，包括言語和非言語部分，并及時對訓(xùn)練內(nèi)容作出調(diào)整，使團隊朝著之前設(shè)定的目標(biāo)前進，活動旨在實現(xiàn)這個目標(biāo)。具體到本研究中，活動的目標(biāo)旨在提高團體成員的平衡功能，由坐位平衡提高至站位平衡乃至步行過程中保持平衡。需要特別注意的是，不是每次的團體治療都需要按照Cole七步驟進行，治療師可根據(jù)活動的實際情況作出對團體最有利的決策。

綜上所述，對比于傳統(tǒng)的一對一治療模式，團體治療可進一步改善腦卒中恢復(fù)期患者的平衡功能。本研究的局限性在于在有限的時間內(nèi)樣本量相對不足，無法對研究結(jié)果形成強有力的支持，接下來我科將擴大樣本量，規(guī)范團體治療流程并優(yōu)化評估指標(biāo)，以期為卒中患者的平衡功能障礙帶來更優(yōu)化、更高效的治療方案。