鄭金玲

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的深化，對(duì)醫(yī)院的管理水平提出了更高的要求，通過(guò)醫(yī)院績(jī)效管理與成本控制等方法優(yōu)化醫(yī)院資源的合理利用，從而提高醫(yī)院財(cái)務(wù)整體工作效率，提高醫(yī)院在同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。本文分析提高醫(yī)院績(jī)效管理水平的必要性，探索基于績(jī)效管理的醫(yī)院成本核算方法。

隨著國(guó)家醫(yī)療體制的不斷健全和完善，醫(yī)院發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中，需要建立健全醫(yī)院績(jī)效管理制度，建立健全長(zhǎng)效的醫(yī)院成本核算運(yùn)行機(jī)制，從而提高醫(yī)院成本管理的水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物等資源的優(yōu)化配置，為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展提供可靠的財(cái)務(wù)支撐。

一、提高醫(yī)院績(jī)效管理水平的必要性

從整體上來(lái)看，我國(guó)醫(yī)院的績(jī)效管理水平不高，醫(yī)院并未充分認(rèn)識(shí)到績(jī)效管理的重要性，構(gòu)建績(jī)效管理體系，制定績(jī)效管理戰(zhàn)略。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展的背景下，醫(yī)院數(shù)量增多，競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效管理問(wèn)題如下：第一，我國(guó)醫(yī)院大多將著眼點(diǎn)放在事后績(jī)效考核上。部分醫(yī)院將績(jī)效管理、績(jī)效考核混為一談，導(dǎo)致績(jī)效管理循環(huán)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，績(jī)效管理效率不高。第二，我國(guó)醫(yī)院大多采用單一化的績(jī)效管理指標(biāo)，片面關(guān)注責(zé)任利潤(rùn)，將績(jī)效考核作為激勵(lì)依據(jù)。第三，我國(guó)醫(yī)院并未制定長(zhǎng)遠(yuǎn)的績(jī)效管理目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，績(jī)效管理與戰(zhàn)略發(fā)展計(jì)劃不相適應(yīng)。

事后績(jī)效考核與戰(zhàn)略績(jī)效管理的差異性如下：第一，從管理目標(biāo)上來(lái)看，事后績(jī)效考核的目標(biāo)是評(píng)估各個(gè)科室的責(zé)任利潤(rùn)，其將著眼點(diǎn)放在了眼前利益上。戰(zhàn)略績(jī)效管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，其將著眼點(diǎn)放在了長(zhǎng)遠(yuǎn)利益上。第二，從管理效果上來(lái)看，事后績(jī)效考核的管理效果更具直接性，戰(zhàn)略績(jī)效管理的管理效果具有長(zhǎng)期性。第三，從管理內(nèi)容上來(lái)看，事后績(jī)效考核的關(guān)注內(nèi)容是業(yè)績(jī)指標(biāo)，戰(zhàn)略績(jī)效管理的關(guān)注內(nèi)容是業(yè)務(wù)內(nèi)部流程，患者滿意度等。第四，從管理重點(diǎn)上來(lái)看，事后績(jī)效的重點(diǎn)是考核結(jié)果，戰(zhàn)略績(jī)效管理的重點(diǎn)是過(guò)程管理與反饋。

對(duì)醫(yī)院發(fā)展而言，績(jī)效管理至為關(guān)鍵?？?jī)效管理關(guān)系著醫(yī)院效益，為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化，醫(yī)院需要完善績(jī)效管理計(jì)劃，制定績(jī)效管理目標(biāo)，對(duì)科室績(jī)效進(jìn)行考核，得到績(jī)效考核結(jié)果。上述四個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可，醫(yī)院需要嚴(yán)格把控績(jī)效管理的各個(gè)階段，重視對(duì)各個(gè)科室的工作規(guī)劃，合理有效地配置醫(yī)療資源，推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)與成本核算協(xié)調(diào)統(tǒng)一發(fā)展。

二、成本核算對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的意義

成本核算對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的意義：第一，開展成本核算，可以降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。對(duì)醫(yī)院庫(kù)存物資進(jìn)行成本核算，配置最優(yōu)庫(kù)存量，提高庫(kù)存物周轉(zhuǎn)率，減少醫(yī)院運(yùn)行成本。第二，開展成本核算，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院資源配置的最大化。醫(yī)院各部門合理引入醫(yī)療設(shè)備、人才資源，增強(qiáng)員工參與成本管理意識(shí)，從而提高資源配置的科學(xué)性，避免設(shè)備、人才閑置，提高醫(yī)療資源的利用效率。第三，開展成本核算，能夠提高醫(yī)院服務(wù)水平。時(shí)代發(fā)展提出更高的醫(yī)療需求，成本核算立足醫(yī)療服務(wù)，將著眼點(diǎn)放在醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展上，能夠提升整體服務(wù)質(zhì)量。

三、基于績(jī)效管理的醫(yī)院成本核算方法

（一）全成本核算

所謂的全成本核算，就是成本的影響要素進(jìn)行考量，將影響要素納入到成本核算范疇。全成本核算是績(jī)效管理背景下醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)，以全成本核算思想制定績(jī)效管理計(jì)劃，需要綜合考察醫(yī)院成本，包括人員費(fèi)用、日常公用費(fèi)用、衛(wèi)生材料支出、固定資產(chǎn)折舊分?jǐn)偟确矫娴闹苯映杀竞蛷尼t(yī)療輔助部門、行政后勤管理部門等分?jǐn)偟拈g接成本，反映醫(yī)院的全部成本消耗情況。全成本核算思想強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)成本和技術(shù)成本，需要獲得準(zhǔn)確的成本核算數(shù)據(jù)，對(duì)成本類型進(jìn)行科學(xué)劃分。全成本核算是績(jī)效管理的關(guān)鍵，也是績(jī)效管理的基礎(chǔ)。在獲得成本數(shù)據(jù)之后，需要運(yùn)用作業(yè)成本法，對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行層次劃分。

（二）三層成本核算

在全成本核算的基礎(chǔ)上將醫(yī)院成本劃分為三層：一級(jí)成本、二級(jí)成本和三級(jí)成本。醫(yī)院的一級(jí)成本為院級(jí)總成本，包括各個(gè)科室的成本之和、全部醫(yī)療項(xiàng)目的成本等。醫(yī)院的二級(jí)成本為科室級(jí)成本，包括各個(gè)科室的獨(dú)立成本等。醫(yī)院按照功能可以分為臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療醫(yī)技類科室、醫(yī)療輔助類科室、行政后勤管理科室。每個(gè)科室承擔(dān)的工作職能不同，耗費(fèi)的成本也呈現(xiàn)出較大差異，因此需要把控科室成本核算質(zhì)量，在科室內(nèi)部構(gòu)建成本中心，確定成本受益對(duì)象、成本受益范圍。醫(yī)院的三級(jí)成本為醫(yī)療項(xiàng)目成本，醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是三層成本核算的基礎(chǔ)項(xiàng)，需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，劃分各個(gè)成本核算單元，醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)核算的準(zhǔn)確程度直接關(guān)系到醫(yī)院全成本核算的整體效率。

（三）作業(yè)成本法

作業(yè)成本法的應(yīng)用需要立足成本的消耗過(guò)程，醫(yī)院要對(duì)成本去向進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，獲取精準(zhǔn)的成本數(shù)據(jù)。在采用三層成本核算法時(shí)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本進(jìn)行分類，其中二級(jí)成本和三級(jí)成本都包含間接費(fèi)用，此時(shí)可以運(yùn)用作業(yè)成本法將間接成本進(jìn)行分?jǐn)偂０凑兆鳂I(yè)成本法開展成本分?jǐn)?，需要?duì)醫(yī)院成本進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，看哪些間接費(fèi)用能夠計(jì)入到醫(yī)療項(xiàng)目之中。剩下的間接費(fèi)用不能計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)該改按照動(dòng)因消耗量計(jì)入。作業(yè)成本法主導(dǎo)的成本分?jǐn)傔^(guò)程如下所示：第一，需要建構(gòu)科室模型，對(duì)科室作業(yè)流程進(jìn)行劃分。第二，需要開展科室成本核算，確定成本的應(yīng)用路徑，包括薪酬發(fā)放、材料購(gòu)買等等，分析作業(yè)消耗的動(dòng)因量。第三，需要對(duì)成本資源進(jìn)行分配，匯總分類成本信息。第四，需要對(duì)成本進(jìn)行分?jǐn)偅?jì)入到各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目之中，核算醫(yī)院的三級(jí)成本。

（四）單軌制核算

在開展成本管理時(shí)，醫(yī)院需要結(jié)合收益或結(jié)余的成本核算，滿足各個(gè)科室的責(zé)任成本核算需要，并整合績(jī)效管理目標(biāo)、醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，作出科學(xué)的成本決策。在醫(yī)院成本管理中可以采用如下兩種方法：第一是雙軌制核算方法，即分別考察財(cái)務(wù)成本信息、管理成本信息。第二是單軌制核算方法，即將財(cái)務(wù)成本信息與管理成本信息合二為一。其中：雙軌制核算方法對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)提出高要求，必須建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，以科室作為成本核算單位，計(jì)算科室的財(cái)務(wù)成本、管理成本;雙軌制的全成本核算路徑、責(zé)任成本核算路徑并不統(tǒng)一，會(huì)計(jì)信息容易出現(xiàn)訛誤。因此，為了滿足核算需要，醫(yī)院采用單軌制核算方法，整合了財(cái)務(wù)成本、管理成本，統(tǒng)一了成本核算路徑，降低了成本核算的難度。在應(yīng)用單軌制核算方法進(jìn)行成本管理時(shí)，需要采集醫(yī)院的收入支出信息，并將這些數(shù)據(jù)信息錄入到系統(tǒng)之中，使成本管理與績(jī)效管理相互連接，提高成本核算效率。

總之，醫(yī)院績(jī)效管理需要精細(xì)化的成本核算進(jìn)行信息支撐，科學(xué)的成本核算方法是有效開展醫(yī)院績(jī)效管理的必要保證。醫(yī)院在推進(jìn)改革進(jìn)程中，利用現(xiàn)代化成本核算軟件將述方法綜合運(yùn)用，提升成本核算的科學(xué)性，以績(jī)效管理為杠桿推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理水平提升，從而提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（作者單位：福建省寧德市古田縣醫(yī)院）