何興剛

（中國平安人壽保險股份有限公司四川分公司銀行業(yè)務(wù)保險部，四川 成都 610000）

一、引言

我國保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)歷來重視反保險欺詐工作，根據(jù)2018年《中國保險業(yè)反保險欺詐風(fēng)險管理報告》及《反保險欺詐指引》可見，我國保險欺詐主要存在類型多樣、團(tuán)伙性及專業(yè)化強(qiáng)、詐騙行為隱蔽性、社會危害多重性的特點(diǎn)，故本文主要從政府、保險行業(yè)、社會等方向探討如何建立保險欺詐防范機(jī)制，推動中國保險業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

二、我國保險欺詐基本概況

按照我國保險法規(guī)定，保險欺詐是指投保方利用保險謀取不當(dāng)利益，即投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標(biāo)的、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大損失程度、故意制造保險事故等手段，致使保險人產(chǎn)生錯誤的認(rèn)識和判斷而向其賠償或者給付保險金的行為。

（一）類型及特征

1、投保前確診-帶病投保：被保人在已經(jīng)發(fā)生保險事故的前提下，通過匿名掛號、瞞報病情等方式故意投保以獲取保險金，此類保險欺詐多存在出險時間短、案情邏輯描述混亂等特點(diǎn)。

2、疾病套意外：常見于跌倒摔倒、扭傷、擦傷、猝死等情況。對于某些疾病在保險實務(wù)中的界定是否為意外比較困難，故給疾病套意外帶來了可能，此類保險欺詐存在高保障、低保費(fèi)等特點(diǎn)。

3、冒名頂替：假借他人保險單申請理賠，常見于客戶與代理人或者親朋好友之間，此類保險欺詐存在案件描述與實際不符、出險人不愿配合公司調(diào)查、多人聯(lián)合作案等特點(diǎn)。

4、夸大損失程度：被保人以非法獲得收入為目的，采取夸大損失程度的欺詐手段騙取保險金的行為，此類保險欺詐存在事故真實但事實夸大、聯(lián)合醫(yī)院欺詐等特點(diǎn)。

5、虛構(gòu)保險標(biāo)的：被保人為獲得非法收入，在沒有發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了符合保險條款的保險事故，并出具偽造的證明材料申請理賠，企圖通過保險公司自動理賠的途徑騙取保險金，此類保險欺詐存在客戶理賠案件較多、單件理賠金額不高等特點(diǎn)。

6、故意制造保險事故：受益人為騙取保險公司高額的理賠保險金，故意鋌而走險造成被保險人的死亡、傷殘等意外事故騙取保險金的欺詐行為，此類保險欺詐一般存在被保人與受益人關(guān)系不睦、受益人有較高債務(wù)、賠付金額高等特點(diǎn)。

（二）我國現(xiàn)行反保險欺詐舉措不足之處

1、政府-相關(guān)法律制度不完備

我國《保險法》雖然確定了保險詐騙的法律責(zé)任，但在審判實踐中，一些基層法院對保險詐騙缺乏統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，部分犯罪分子并未受到相應(yīng)法律制裁，另一方面，雖然我國《刑法》已將保險詐騙罪入刑，但保險欺詐形態(tài)多樣，定罪量刑也比較困難，大多欺詐案子僅以退賠結(jié)案，法律威懾略顯不足，這也在一定程度上助長了欺詐行為的蔓延。

2、社會公眾-反欺詐意識薄弱，認(rèn)識不足

當(dāng)前由于國人社會道德意識弱化，個別社會公眾沒有完全認(rèn)識到保險欺詐的刑事違法性，在鋌而走險的僥幸與追逐保險利益的驅(qū)動下，違背了誠實信用原則，進(jìn)而促使保險欺詐案件的不斷發(fā)生。

3、保險業(yè)-對反保險欺詐工作的重視度不高，人員技能不足

據(jù)《保險白皮書》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國保險行業(yè)欺詐金額約占總給付金額的20%，但絕大多數(shù)保險公司在人力資源配備中，對反保險欺詐專職人員的配置比例遠(yuǎn)小于20%，一方面?zhèn)€別反欺詐崗位人員技能不足，另一方面更有部分保險公司“以理賠促銷售”，缺乏對內(nèi)部人員的欺詐警示教育，導(dǎo)致少數(shù)從業(yè)人員缺乏職業(yè)操守，在利益面前不能堅守底線。

4、保險業(yè)-保險同業(yè)間缺乏溝通，合力不足

當(dāng)前，有組織、有預(yù)謀且同時在多家保險公司投保的保險欺詐風(fēng)險凸顯，但目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺，保險信息數(shù)據(jù)庫還不完善，各保險公司在承保環(huán)節(jié)無法發(fā)現(xiàn)投保人分散投保情況，容易滋生逆選擇道德風(fēng)險。

5、保險業(yè)-內(nèi)部管控存在不足，風(fēng)險防控有待提高

據(jù)《新京報》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)存的保險風(fēng)控體制已不能完全滿足當(dāng)下保險欺詐的防控，我國部分保險公司對非正常理賠案件缺乏明確、嚴(yán)格的管理規(guī)范和有效的防控措施，給予犯罪分子可乘之機(jī)，對理賠案件的查勘、核賠等環(huán)節(jié)缺乏有效的聯(lián)動反饋機(jī)制，難以實現(xiàn)有效閉環(huán)管理和制約。

三、完善欺詐風(fēng)險防控體系

隨著時代的發(fā)展，保險業(yè)的欺詐風(fēng)險危機(jī)正不斷加強(qiáng)，因此我們根據(jù)中國具體國情并結(jié)合保險業(yè)實際情況提出如下欺詐風(fēng)險防控措施：

（一）政府

1、建立完善的法律制度

在歐美等國，不僅將保險欺詐視為一項嚴(yán)重侵害受害人利益行為,而且還頒布了《反保險欺詐法》《保險欺詐局法》用以認(rèn)定保險欺詐的違法犯罪行為，我國可根據(jù)具體國情制定、完善相關(guān)法律法規(guī)，健全反欺詐法律制度體系，優(yōu)化定罪量刑，確保有法可依、有法必依，構(gòu)建保險反欺詐長效機(jī)制。

2、優(yōu)化、整合保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)，推動精細(xì)化、常態(tài)化管理

現(xiàn)下，中國保險業(yè)正處于高速發(fā)展的階段，我國保險公司的業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險狀況均空前壯大，保險欺詐也如影隨形，因此反保險欺詐任重而道遠(yuǎn)，推動保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化、常態(tài)化管理，有利于適時把控風(fēng)險防范流程，促使各保險機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)控管理，從源頭減少保險欺詐風(fēng)險的產(chǎn)生。

3、推動保險行業(yè)加強(qiáng)合作

政府可憑借政治導(dǎo)向性作用，加強(qiáng)各保險公司資源共享、技術(shù)互通，突破單項信息的局限性，有效防范團(tuán)伙串聯(lián)作案。

4、加強(qiáng)警、醫(yī)、保三方協(xié)作

在一定程度上開放警局、醫(yī)院、保險公司的協(xié)作渠道，深化三方合作機(jī)制，及時共享可疑案件重要證據(jù)，加快欺詐案件的偵破進(jìn)度，為防范打擊保險欺詐犯罪提供強(qiáng)有力的保障。

（二）社會

進(jìn)一步加強(qiáng)社會公眾普法意識宣傳

一方面保險相關(guān)監(jiān)管部門、保險行業(yè)應(yīng)采取多種形式宣傳保險欺詐的違法性及危害性，提升社會公眾保險反欺詐意識和防范能力，引導(dǎo)大家自覺抵制保險欺詐、明晰保險欺詐高額違法成本，構(gòu)建社會良性保險賠付氛圍；另一方面也可多渠道設(shè)立舉報電話、制定舉報獎勵辦法等，營造嚴(yán)厲懲治保險欺詐犯罪行為的社會輿論，鼓勵社會公眾共同參與反欺詐工作。

（三）保險業(yè)

1、完善保險公司內(nèi)部管控

保險公司作為直接參與保險欺詐勘探的主體，應(yīng)主動建立完善的反欺詐內(nèi)控制度，提升工作人員的反欺詐技能，同時應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險過程中的管控，優(yōu)化內(nèi)控體制中存在的不足，健全核保、理賠、調(diào)查等渠道的反饋機(jī)制，實現(xiàn)開閉環(huán)的嚴(yán)格管控和制約，切實維護(hù)保險消費(fèi)者的合法權(quán)益。

2、加強(qiáng)關(guān)鍵崗位合規(guī)技能培訓(xùn)及工作品質(zhì)管理

保險公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部關(guān)鍵崗位合規(guī)技能培訓(xùn)，深化警示教育，推動關(guān)鍵崗位懂法、守法，通過案例展示、合規(guī)培訓(xùn)等方式切實增強(qiáng)相關(guān)人員的職業(yè)操守和合規(guī)理念，同時應(yīng)結(jié)合關(guān)鍵崗位日常工作品質(zhì)管理，推動常規(guī)工作明細(xì)化、合法化、專業(yè)化。

眾所周知，保險欺詐已不斷隱蔽化、多樣化、專業(yè)化和團(tuán)隊化，保險公司必須在監(jiān)管部門的領(lǐng)導(dǎo)下齊心協(xié)力，借鑒國外先進(jìn)防控經(jīng)驗，并結(jié)合國內(nèi)實際制定出高效的欺詐防范機(jī)制，縱使保險反欺詐之路任重而道遠(yuǎn)，我們也相信通過國內(nèi)保險業(yè)的不斷摸索和創(chuàng)新，保險欺詐終會逐漸減少，中國保險業(yè)定能實現(xiàn)跨越式的發(fā)展！