復(fù)雜B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腸系膜上動脈灌注改變分析*

李鐵錚 韓曉峰 劉光銳 郭 曦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029)

腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)術(shù)后主動脈夾層(aortic dissection，AD)的重塑效果常提示長期預(yù)后情況[1]，對于腹腔分支血管受累的復(fù)雜B型主動脈夾層，腹腔分支血管術(shù)后灌注改善情況備受關(guān)注。然而夾層累及腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)患者早期臨床癥狀表現(xiàn)隱匿[2]，一旦延誤治療，預(yù)后極差。我們回顧性分析2015年10月～2018年10月復(fù)雜B型主動脈夾層257例資料，除外非本院主動脈CTA患者，對比143例夾層累及SMA患者手術(shù)前后CTA影像資料，結(jié)合臨床癥狀對SMA灌注改變情況進行分析，旨在評價腔內(nèi)修復(fù)對SMA灌注改善的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組143例，男127例，女16例。年齡31～76(52.8±10.2)歲。發(fā)病3天～3個月，其中急性期(≤15天)91例，慢性期(>15天)52例。

主要臨床表現(xiàn)：胸背痛138例(96.5%)，其中伴腹部不適15例(10.5%)(均為急性患者，8例有腹痛、血便，6例有腸鳴音減弱、肛門排氣停止，1例餐后腹痛)，伴間歇性跛行13例(9.1%)；無癥狀5例。

既往史：合并高血壓122例(85.3%)，高血脂18例(12.6%)，糖尿病14例(9.8%)，冠心病12例(8.4%)，10年以上吸煙史94例(65.7%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院主動脈CTA明確SMA缺血類型，行腔內(nèi)修復(fù)的B型主動脈夾層。

1.2 方法

1.2.1 分支血管缺血灌注分型 通常將夾層累及分支血管缺血灌注分為2型[3]：動力型(分支血管起自于真腔但受假腔壓迫血流灌注受損)和靜力型(分支血管受夾層累及真假腔供血，真腔受假腔壓迫血流灌注受損)?；谥鲃用}CTA影像，Nagamine等[4]將夾層累及分支血管進一步細化分為三型(表1，圖1)，Ⅰ型屬動力型缺血，Ⅱ型屬于靜力型缺血，Ⅲ型屬于混合型缺血，其中Ⅰ-a型、Ⅱ-a型、Ⅱ-b-1型和Ⅲ-a型屬于灌注未明顯受損類型，而Ⅰ-b型、Ⅰ-c型、Ⅱ-b-2型和Ⅲ-b型屬于灌注明顯受損類型。本研究對所有病例SMA的分析均由2位專業(yè)影像醫(yī)師分別閱片并最終匯總，若意見不統(tǒng)一，由上級醫(yī)師閱片后最終確定。

表1 Nagamine分型標(biāo)準(zhǔn)及143例SMA缺血灌注不良腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前術(shù)后分型 (n)

注：Ⅰ-a、Ⅱ-a、Ⅱ-b-1和Ⅲ-a屬灌注未受損亞型；Ⅰ-b、Ⅰ-c、Ⅱ-b-2和Ⅲ-b屬灌注受損亞型

1.2.2 SMA的處理 根據(jù)夾層累及SMA灌注不良屬動力型(Ⅰ型)、靜力型(Ⅱ型)還是混合型缺血(Ⅲ型)，SMA處理方法如下：①動力型，僅處理胸主動脈行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，SMA不做處理。②靜力型，若主動脈夾層近端破口處理后，SMA血流灌注滿足需求，則SMA不做處理(Ⅱ-a型和Ⅱ-b-1型)；若不能滿足需求，則行SMA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Ⅱ-b-2型)。③混合型(Ⅲ型)，若開口于夾層假腔且主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，SMA通過主動脈夾層真腔開口滿足灌注需求，則SMA不做處理(Ⅲ-a型)；若開口于夾層假腔但假腔大部分血栓化，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA不能滿足灌注需求，則開通SMA(Ⅲ-b型)。

1.2.3 手術(shù)方法 局麻加強化麻醉，股動脈入路血管切開或預(yù)埋血管縫合器，具體操作步驟依據(jù)常規(guī)手術(shù)方法[5～7]，選擇合適的覆膜支架(支架近端直徑為近端錨定區(qū)即左側(cè)鎖骨下動脈后緣主動脈直徑的100%～120%)，包括TAG(Gore，美國)、Zenith(COOK，美國)、Captivia(Medtronic，美國)、Relay(Bolton Medical，美國)、Hercules(Microport，上海)、Grikin(有研億金，北京)、Ankura(先健，深圳)等。結(jié)合術(shù)前主動脈CTA和術(shù)中DSA觀察夾層撕裂程度(假腔范圍、再破口數(shù)量、分支血管受累情況等)，73例選擇“兩段式”覆膜支架(近端直筒型支架+遠端錐度支架)[6]，70例采用一條直筒型覆膜支架。覆膜支架植入后即刻主動脈DSA評估夾層累及分支血管灌注情況，重點關(guān)注術(shù)前主動脈CTA顯示為灌注受損類型的SMA血管情況，覆膜支架植入后若即刻主動脈造影仍未見SMA血管顯影，考慮同期行SMA腔內(nèi)支架植入術(shù)。

1.2.4 隨訪 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常規(guī)1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查主動脈CTA，本研究記錄最新一次CTA結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前主動脈CTA分型

基于術(shù)前主動脈CTA評價SMA受累情況，本組143例中，動力型缺血114例(79.7%)，包括血流灌注未受損型(Ⅰ-a型)107例，血流灌注受損型(Ⅰ-c型)7例；靜力型缺血18例(12.6%)，包括血流灌注未受損型(Ⅱ-a和Ⅱ-b-1型)10例，血流灌注受損型(Ⅱ-b-2型)8例；混合型缺血11例(7.7%)，均屬血流灌注未受損型(Ⅲ-a型)。

2.2 術(shù)中植入覆膜支架情況

143例SMA受累夾層均成功行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，平均手術(shù)時間60 min(30～90 min)。覆膜支架經(jīng)右股動脈入路137例，經(jīng)左股動脈入路6例。采用單支直筒覆膜支架70例(49.0%)，長150～200(193.5±24.3)mm，近端直徑28～36(31.2±1.8)mm；兩段式覆膜支架73例(51.0%)，其中近端直筒覆膜支架直徑26～36(31.5±1.9)mm，覆膜支架長150～200(182.4±22.4)mm，遠端錐度覆膜支架長120～180(126.3±16.7)mm。

支架植入術(shù)后即刻主動脈造影顯示支架近端Ⅰa型內(nèi)漏6例，行球囊擴張后再次造影，其中4例內(nèi)漏消失，2例內(nèi)漏明顯減少，無Ⅱ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生。除1例遠端支架覆膜段覆蓋腹腔干血管外，余142例支架覆膜段均位于腹腔干開口上方。143例即刻主動脈造影均見SMA顯影，故未行SMA腔內(nèi)重建術(shù)。術(shù)后意識狀態(tài)良好，無截癱發(fā)生。術(shù)后平均住院時間3.5 d(2～5 d)，無死亡。

2.3 15例伴腹部不適癥狀者術(shù)中所見及術(shù)后恢復(fù)

伴腹部不適癥狀的15例中，開口于主動脈夾層真腔但受假腔壓迫致腸灌注受損7例(Ⅰ-c型)，5例表現(xiàn)為腹痛，2例表現(xiàn)為腸鳴音減弱；開口于主動脈真假腔且假腔壓迫真腔致腸灌注受損8例(Ⅱ-b-2型)，4例表現(xiàn)為腹痛、血便，4例表現(xiàn)為腸鳴音減弱，肛門停止排氣。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后1周，13例腹部不適癥狀消失，2例間斷性飽腹后腹脹(均屬Ⅱ-b-2型)。

2.4 術(shù)后隨診復(fù)查主動脈CTA結(jié)果

隨訪3～24個月(平均14個月)，無失訪及死亡。末次主動脈CTA顯示，夾層原發(fā)破口隔絕完全，覆膜支架無移位及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后主動脈CTA分型見表1。

術(shù)前CTA顯示血流灌注受損的15支SMA中(其中動力型7例，靜力型8例)，10支術(shù)前主動脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路形成，包括3例腹腔干-SMA通路，7例腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)-SMA通路，術(shù)后13支SMA灌注改善(圖2)，2支維持原類型不變(均為Ⅱ-b-2亞型)，且術(shù)后CTA三維重建顯示腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)仍存在，患者間斷性飽腹后腹脹，予以密切隨診觀察。另1例術(shù)后間斷飽腹后腹脹者，腹腔干開口被主動脈覆膜支架覆蓋，術(shù)后6個月復(fù)查CTA見SMA-腹腔干側(cè)支循環(huán)通路形成。

術(shù)前CTA顯示SMA灌注好的128例中，除4例由Ⅰ-a型轉(zhuǎn)為正常型即假腔完全血栓化吸收外，余124例維持術(shù)前灌注類型不變。

圖1 夾層累及分支血管缺血灌注不良細化分型示意圖[4](T-真腔；F-假腔) 圖2 女，45歲，術(shù)前主動脈CTA顯示B型主動脈夾層累及SMA灌注受損(Ⅰ-c型)，橫軸位(A)、三維重建(B)顯示術(shù)前SMA缺血類型及IMA-SMA側(cè)支循環(huán)通路形成(長箭頭：SMA；短箭頭：側(cè)支循環(huán)通路)。術(shù)中腹主動脈造影(C)顯示腹腔干動脈顯影(箭頭)，但SMA、雙腎動脈及腹段主動脈未見顯影。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后即刻造影(D)顯示SMA(箭頭)、腎動脈及腹段主動脈顯影。術(shù)后1個月復(fù)查主動脈CTA，橫軸位(E)顯示SMA缺血灌注恢復(fù)，灌注轉(zhuǎn)為Ⅰ-a型，三維重建(F)未見IMA-SMA側(cè)支循環(huán)通路開放(箭頭示SMA)(TL-真腔，F(xiàn)L-假腔)

3 討論

分支血管缺血灌注不良是B型夾層嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中夾層累及SMA缺血灌注不良缺乏臨床特異性。因此，術(shù)前對夾層累及SMA缺血灌注不良評估尤為重要。Williams等[3]將夾層引起的分支血管缺血灌注不良分為動力型和靜力型兩類，為了更好地闡釋分支血管灌注不良指導(dǎo)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)改善患者預(yù)后，Nagamine等[4]進一步細化分支血管灌注不良分型，本研究基于此細化分型比較復(fù)雜B型夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA的灌注改變情況。

3.1 主動脈夾層累及SMA灌注不良情況

3.1.1 動力型和靜力型 本研究143例，SMA屬于動力型缺血(Ⅰ型)占79.7%(114/143)，其中Ⅰ-a亞型在動力型受累中最常見(74.8%，107/143)，即約3/4患者夾層累及SMA仍起源于真腔且灌注尚可。靜力型缺血(Ⅱ型)占12.6%(18/143)，其中Ⅱ-a和Ⅱ-b-1型占7.0%(10/143)，Ⅱ-b-2型占5.6%(8/143)。分支血管由假腔供血的Ⅲ型SMA占7.7%(11/143)，且均為Ⅲ-a型，本組未見Ⅲ-b型SMA，這也解釋了本組入院時無明顯腸缺血癥狀發(fā)生。

3.1.2 缺血灌注受損型 本組SMA血流灌注受損15例(10.5%，15/143)，其中Ⅰ-c型(屬動力型缺血)7例，Ⅱ-b-2型(屬靜力型缺血)8例。其中10例(7.0%，10/143)術(shù)前主動脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路開放。7例Ⅰ-c型中，3例側(cè)支循環(huán)血管開放，其中2例為腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)，1例為IMA-SMA側(cè)支循環(huán)(即Riolan弓)。此3例SMA術(shù)前主動脈橫軸位顯示開口處不同程度狹窄，側(cè)支血管的開放部分程度上緩解了SMA缺血。2例腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)中，腹腔干血管均起自真腔且灌注尚可，另1例IMA-SMA側(cè)支循環(huán)開放，IMA起自真腔且灌注尚可，而該患者腹腔干血管屬灌注受損型。8例Ⅱ-b-2型中，7例術(shù)前主動脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)血管開放，其中腹腔干-SMA 2例，IMA-SMA 5例，腹腔干和IMA灌注均屬未受損型。

3.2 主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA灌注受損型的歸轉(zhuǎn)

依據(jù)Nagamine分型，灌注未受損的128例中，除4例Ⅰ-a型假腔完全機化吸收歸轉(zhuǎn)為正常型外，余124例灌注分型維持原類型不變。對于血流灌注未受明顯影響的Ⅰ-a、Ⅰ-b、Ⅱ-a、Ⅱ-b-1和Ⅲ-a型不在此贅述，本文重點關(guān)注血流灌注受損的Ⅰ-c和Ⅱ-b-2型歸轉(zhuǎn)情況。

3.2.1 灌注受損型SMA的歸轉(zhuǎn) 灌注受損的15例中，7例為Ⅰ-c型(動力型缺血)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA均歸轉(zhuǎn)為Ⅰ-a亞型，這也再次驗證了動力型缺血的分支血管隨著真腔擴張血流灌注的恢復(fù)，分支血管歸轉(zhuǎn)效果佳，分支血管的血流灌注情況改善明顯。8例Ⅱ-b-2型者(靜力型缺血)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA 6例歸轉(zhuǎn)為Ⅱ-b-1型2例和Ⅰ-a型4例，其中5例術(shù)前形成側(cè)支循環(huán)通路(SMA-IMA)，術(shù)后主動脈三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路未再開放，這說明SMA血流灌注狀態(tài)的改善使得腸管灌注不再需要側(cè)支循環(huán)血管的逆向供血，側(cè)支循環(huán)隱性關(guān)閉；2例主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA灌注類型仍維持Ⅱ-b-2型不變，此2例術(shù)前開放的側(cè)支循環(huán)血管均為腹腔干-SMA通路，術(shù)后復(fù)查主動脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路仍開放，考慮到此2例飽腹后間斷腹脹，未進一步處理SMA，囑少食多餐予以密切隨診觀察。

3.2.2 側(cè)支循環(huán)通路開放改善SMA缺血 ①IMA-SMA側(cè)支循環(huán)通路：SMA和IMA間存在潛在交通支，伴結(jié)腸走行的Drummond邊緣動脈和不伴結(jié)腸走行的Riolan動脈弓，后者由17世紀(jì)法國著名解剖學(xué)家Jean Riolan最早提出而命名[8]。Riolan動脈弓正常情況下管徑細小，主動脈CTA圖像上很難顯示，但動脈粥樣硬化或動脈炎等疾病引起SMA或IMA發(fā)生狹窄甚至閉塞時，SMA或IMA灌注的相對不足促使該動脈弓開放提供側(cè)支循環(huán)代償，因此Riolan弓出現(xiàn)常提示SMA或IMA灌注不足。Lange等[9]的研究顯示Riolan弓出現(xiàn)與SMA灌注不足相關(guān)性更高，這可能因為SMA血流灌注負荷遠高于IMA，當(dāng)SMA出現(xiàn)缺血灌注不良時，IMA逆向灌注SMA形成的側(cè)支循環(huán)通路(Riolan弓)成為重要的循環(huán)通路緩解腸缺血的發(fā)生。②腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)通路：腹腔干和SMA二者側(cè)支循環(huán)通路的開放主要是胰十二指腸動脈弓型和胰背動脈型[10]。本組SMA灌注受損型15例中，術(shù)前主動脈CTA顯示腹腔干-SMA間側(cè)支循環(huán)通路開放4例，其中2例為動力型缺血，2例為靜力型缺血。形成側(cè)支循環(huán)的腹腔干血管術(shù)前CTA顯示灌注均尚可。術(shù)后2例靜力型缺血的SMA，其類型仍維持術(shù)前Ⅱ-b-2型不變且側(cè)支循環(huán)通路仍開放；但屬動力型的2例術(shù)后灌注改善，從Ⅰ-c型轉(zhuǎn)為Ⅰ-a型(灌注未受損型)，且腹腔干和SMA側(cè)支循環(huán)通路未再開放。

此15例夾層累及SMA灌注受損者僅行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，未同期處理SMA。術(shù)后隨診復(fù)查顯示13例SMA歸轉(zhuǎn)效果好，余2例密切隨訪中。本研究顯示動力型缺血的SMA術(shù)后灌注恢復(fù)效果好，而靜力型缺血的SMA，若隨診腸缺血癥狀持續(xù)存在，擇期行SMA腔內(nèi)重建可以有效改善生活質(zhì)量，本組2例屬此類，飽腹后間斷腹痛，密切隨訪中。

側(cè)支循環(huán)通路的開放部分程度上緩解了夾層累及SMA造成腸缺血癥狀的出現(xiàn)，但緩解程度有待進一步評估，可能需要血流動力學(xué)及流體力學(xué)等相關(guān)專業(yè)通力合作[11,12]，是我們下一步研究的重點。本組術(shù)前CTA顯示SMA灌注受損的15例中，并不是所有患者的側(cè)支循環(huán)通路均開放，部分原因可能在于循環(huán)通路解剖學(xué)上為真性閉塞。目前臨床反映腸缺血方面敏感性和特異性較高的實驗室檢查指標(biāo)有待進一步研究，本研究未對入組病例的實驗室檢查指標(biāo)如乳酸、D-dimmer等贅述。此外，國外有學(xué)者提出實驗室指標(biāo)中，中性淋巴細胞比率和紅細胞分布寬度可能更具有特異性[13,14]，但其臨床價值有待進一步驗證。

綜上，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)不僅能有效隔絕夾層原發(fā)破口防治夾層破裂，同時能有效改善分支血管血流灌注，有益于長期預(yù)后。側(cè)支循環(huán)通路的開放部分緩解了SMA缺血灌注癥狀的發(fā)生，術(shù)前有效評估SMA缺血灌注類型及側(cè)支循環(huán)情況，更有利于精細化手術(shù)及改善長期預(yù)后。